SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASRIN
Tempat/tanggallahir : NANJUNGAN, 01-07-1958
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Alamat : DESA NANJUNGAN, KECAMATAN KEDURANG ILIR

Nama Tersebut diatas adalah benar sebagai AYAH KADUNG Serta WALI NIKAH dari :
Nama : NITAS SETRI
Tempat/tanggal lahir : NANJUNGAN, 03-08-1984
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Hubungan dengan wali : AYAH KANDUNG
Alamat : DESA DURIAN SEBATANG, KECAMATAN KEDURANG

Selanjutnya Saya Menyatakan dengan sebenarnya nama seorang perempuan tersebut diatas telah
saya Nikahkan/Kawinkan Kepada Seorang Laki-laki:
Nama : JAMLAN EFRIZAL
Tempat/tanggal lahir : TANJUNG BULAN, 20-05-1982
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Alamat : DESA TANJUNG BULAN, KEC.TJ KEMUNING - KAUR

Adapun Pernikahan tersebut telah dilaksanakan pada Hari MINGGU Tanggal 08-02-2009
bertempat di DESA NANJUNGAN KECAMATAN KEDURANG KABUPATEN BENGKULU
SELATAN dengan Emas Kawin Berupa UANG Rp. 10.000 (Sepuluh Ribu Rupiah) dibayar tunai.

Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat wal afiat,
tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila timbul masalah maka saya bertanggungjawab
sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun dan pihak manapun, serta saya bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku.

Mengtahui Nanjungan, 15 Juli 2022

Kepala Desa Nanjungan Wali

RIKO PARMAN BASRIN

 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASRIN
Tempat/tanggallahir : NANJUNGAN, 01-07-1958
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Alamat : DESA NANJUNGAN, KECAMATAN KEDURANG ILIR

Nama Tersebut diatas adalah benar sebagai AYAH KADUNG Serta WALI NIKAH dari :
Nama : NITAS SETRI
Tempat/tanggal lahir : NANJUNGAN, 03-08-1984
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Hubungan dengan wali : AYAH KANDUNG
Alamat : DESA DURIAN SEBATANG, KECAMATAN KEDURANG

Selanjutnya Saya Menyatakan dengan sebenarnya nama seorang perempuan tersebut diatas telah
saya Nikahkan/Kawinkan Kepada Seorang Laki-laki:
Nama : JAMLAN EFRIZAL
Tempat/tanggal lahir : TANJUNG BULAN, 20-05-1982
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Alamat : DESA TANJUNG BULAN, KEC.TJ KEMUNING - KAUR

Adapun Pernikahan tersebut telah dilaksanakan pada Hari MINGGU Tanggal 08-02-2009
bertempat di DESA NANJUNGAN KECAMATAN KEDURANG KABUPATEN BENGKULU
SELATAN dengan Mas Kawin Berupa UATNG Rp. 10.000 (Sepuluh Ribu Rupiah) dibayar tunai.

Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat wal afiat,
tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila timbul masalah maka saya bertanggungjawab
sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun dan pihak manapun, serta saya bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku.

Mengtahui Nanjungan, 15 Juli 2022

Kepala Desa Nanjungan Wali

RIKO PARMAN BASRIN

Saksi-Saksi :
1. ................................. (.....................)
2. ................................. (.....................)