TANGGAPAN / MASUKAN

MASYARAKAT

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Pelapor
a. Nama : ……………………………………………

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………………………………

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………….………………………

d. Jenis Kelamin : ……………………………………………

e. Pekerjaan : ……………………………………………

f. Kewarganegaraan : ……………………………………………

g. Alamat : ……………………………………………

h. No.Telp/HP : ……………………………………………

i. E-mail : ……………………………………………

2. Identitas Calon Anggota KPPS yang diberikan masukan/tanggapan

a. Asal Kecamatan : ……………………………………………

b. Asal Desa/Kelurahan
: ……………………………………………
c. No. TPS
d. Nama : ……………………………………………

e. Jenis Kelamin : ……………………………………………

f. Alamat
: ……………………………………………

: ……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

3. Uraian tanggapan/masukan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………...………………………………………………
b. ……………………………………………...………………………………………………
 c. ………………………………………………………………………………………………

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.

Pelapor

(………………………………..)