PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jln. Brigjend. Soetran No. 11 Telp./Faks. (0355) 791490
TRENGGALEK 66315

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SEMBAKO BAGI MASYARAKAT MISKIN EKSTREM, PEMOHON MELALUI POSKO GERTAK
DAN MASYARAKAT MISKIN LAINNYA

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

KABUPATEN TRENGGALEK

Nomer : / LOG-BA/2023

Pada Hari ini, …………………… Tanggal ………………………. Bulan ………………… Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Instansi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten
Trenggalek
Alamat : Jl. Brigjend Soetran No. 11 Trenggalek

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat : ….……………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

A. PIHAK PERTAMA menyerahkan barang bantuan bagi Keluarga Miskin berupa sembako (sejumlah
dan penerima sebagaimana terlampir) untuk Keperluan bantuan alokasi bulan November dan Bulan
Desember 2023.
B. PIHAK KEDUA menerima Bantuan Sembako dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
lengkap, selanjutnya PIHAK KEDUA menyalurkan Bantuan sebagaimana dimaksud kepada penerima
sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 29-11 -2023

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

......................... .........................
...................................
NIP………………………………….

Mengetahui,

an. Kepala Dinas Sosial,

Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak
Kabupaten Trenggalek
Sekretaris
Ub. Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial

MUSTOFA, SE.
Pembina
NIP. 19711114 200212 1 002