ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA DI RSKD DADI MAKASSAR

Oleh :

AISYA AZ-ZAHRA PAPUTUNGAN

PO713201211009

CI LAHAN CI INSTITUSI

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P)
Tanggal lahir :
Umur :
Tanggal pengkajian :
RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK

Kondisi Saat ini:

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa

lalu? Ya Tidak
2. Jelaskan Adakah:
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual
 Penolakan

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

5. Riwayat penggunaan napza

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD: , N: , S: , P:
2. Ukur : TB: , BB:
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
V. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko Jatuh (Edmonson’s Risiko Dekubitus (Norton
Scale)* Tidak ada risiko Scale)* Tidak ada risiko
Ada Risiko Ada Risiko
Risiko Melakukan Kekerasan Risiko lari *
(Modified Overt Aggression Scale) * 0-1 : Risiko rendah
0-2 : Risiko 2 : Risiko sedang
rendah 3-5 :  3 : Risiko tinggi
Risiko sedang
> 5 : Risiko tinggi
Risiko bunuh diri Assesmen Status Fungsional*
0 : tidak ada
13-17: mandiri
risiko 1-2 : risiko
rendah 0-12: Ketergantungan
3-6 : risiko
sedang 7-10 : risiko
tinggi
(*) Lihat pedoman skoring

Pengkajian Nyeri Skala Wong baker face pain rating scale

Hasil Pemeriksaan:
Ada Nyeri
Tidak ada nyeri

Pencetus nyeri (provocation):

.
Pengurang nyeri (palliation): Minum obat mendengar music istirahat Berubah
posisi Sifat nyeri (Quality) : tajam tumpul terbakar berdenyut
Keparahan (Severity scale) : Ringan Sedang Berat
Waktu (timing) : Kapan timbul nyeri………..Durasi……………Frekuensi…………….
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : Pola asuh, pola komuniasi, dan

pengambil keputusan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat/ paling nyaman untuk cerita:

a. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan

hubungan sosial:

b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :
4. Spritual :
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan :
VII. SATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian cara
berpakaian tidak sesuai seperti
biasanya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
Normal Keras Gagap Inkoheren Cepat

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik :
Tingkat aktivitas : Lesu Tegang Gelisah
Jenis Kegiatan : Tik Grimasen Tremor

Gerakan tidak lazim : Kompulsif

Jelaskan :
 Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan
Sedih ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Ide Bunuh diri

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek
Sesuai Tumpul Labil Tidak sesuai Datar

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Kooperatif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
sensorik
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan
Perabaan Pengecepan Penghidu
Ilusi:

Ada Tidak ada

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :

10. Tingkat Kesadaran

Baik Bingung. Sedasi Stupor
Disorientasi

Tidak ada Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

11. Memori
Baik Gangguan daya ingat jangka

panjang Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Jelaskan :
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung

13. Kemampuan penilaian

Baik Gangguan ringan Gangguan
bermakna Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
14. Daya Tilik Diri
Baik Mengingkari penyakit yang

diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantua minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d
Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Punggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan pakaian Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

10. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan pakaian Ya Tidak

11. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi

lambat/belebih Tehnik relaksasi
Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, (Konflik dengan

tetangga/teman/saudara), Spesifiknya, Jelaskan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, ((mengucilkan diri, atau di kucilkan, tidak

bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak) spesifiknya

Jelaskan

Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi belajar, di bully di
sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya

Jelaskan

Masalah dengan pekerjaan, (di PHK, tidak segera mendapat pekerjaan, konflik
dengan teman kantor dsb), spesifiknya

Jelaskan

Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat tinggal layak,
pindah pindah selalu), spesifiknya

Jelaskan

Masalah ekonomi, (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan pengeluaran, cicilan

dam hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan), spesifik

Jelaskan

Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada transportasi, tidak
memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai dsb) spesifiknya

Jelaskan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya
Jelaskan :
XII.ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis :

Terapi Medis :
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

dst
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. dst

XIV. POHON MASALAH

XV.PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Mahasiswa,
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
dan Keperawatan dan
Waktu Nama
Jelas

S:…..

O:….

A:…..

P:……
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Paraf
Tanggal
No. Dx dan
dan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Nama
Waktu
Jelas