NO TGL NAMA LENGKAP P/L USIA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PENGHASILAN TTV RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN BPJS

TD N RR Suhu SpO2
NO TGL NAMA LENGKAP P/L USIA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PENGHASILAN TTV RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN BPJS
TD N RR Suhu SpO2
NO TGL NAMA LENGKAP P/L USIA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PENGHASILAN TTV RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN BPJS
TD N RR Suhu SpO2
NO TGL NAMA LENGKAP P/L USIA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PENGHASILAN TTV RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN BPJS
TD N RR Suhu SpO2

NO KEPALA KELUARGA MANDI GOSOK GIGi ELIMINASI SUMBER AIR KEBERSIHAN RUMAH PANTANGAN
MINUM

FREK TEMPAT FREK JENIS WC FREK KURAS AIR JENTIK ANGGOTA JENIS AKANAN POKO JENIS LAUK
1 shirli 2 kali KM Sendiri 2 Kali Cemplung PDAM 2 Kali 2 Minggu Sekali Tidak Ada nasi campuran

2 Sudikdo 3 kali KM Sendiri 3 Kali Cemplung PDAM 3 Kali 2 Minggu Sekali Ada, 1 - 5 ekor nasi campuran

3 Siswanto 4 kali KM Sendiri 4 Kali Cemplung PDAM 4 Kali 2 Minggu Sekali Tidak Ada nasi campuran
4 Edi Nariyo 5 kali KM Sendiri 5 Kali Cemplung PDAM 5 Kali 2 Minggu Sekali Ada, 1 - 5 ekor nasi campuran

5 Harmuji 6 kali KM Sendiri 6 Kali Cemplung PDAM 6 Kali 2 Minggu Sekali Tidak Ada nasi campuran

6 Suharto/ Wiatun 7 kali KM Sendiri 7 Kali Cemplung PDAM 7 Kali 2 Minggu Sekali Tidak Ada nasi campuran

7 Dulasim 8 kali KM Sendiri 8 Kali Cemplung PDAM 8 Kali 2 Minggu Sekali Ada, 1 - 5 ekor nasi campuran

8 Ajijin 2 kali KM Sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali tidak tentu tidak ada nasi campuran

9 Sa"ih 2 kali KM Sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali seminggu sekali tidak ada nasi campuran

10 Muhammad Nur Hasan 2 kali KM Sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali sebulan sekali tidak ada nasi campuran

11 Moch Arifin 2 kali KM Sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali sebulan sekali tidak ada nasi campuran

12 Supriadi 2 kali KM Sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali tidak tentu tidak ada nasi campuran

13 Badrusala 2 kali KM sendiri 2 Kali Cemplung PDAM 2 kali tidak tentu tidak ada nasi campuran

14 Irwan Wahfudi 3 kali KM sendiri 3 Kali Cemplung PDAM 2 kali tidak tentu ada, 1-5 ekor nasi campuran

15 Sunarko 3 kali KM sendiri 3 kali jumbleng PDAM 2 kali tidak tentu tidak ada
nasi campuran
16 warisan 2 kali KM sendiri 2 kali jumbleng PDAM 2 kali tiap hari tidak ada
nasi campuran
17 waris 2 kali KM sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali tidak nentu ada 1-5 ekor
nasi campuran
18 umarto 2 kali KM sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali 2 kali seminggu tidak ada
nasi campuran
19 arlin 2 kali KM sendiri 2 kali jemblung PDAM 2 kali 2 kali seminggu tidak ada
nasi campuran
20 rubianto 2 kali KM sendiri 2 kali Cemplung PDAM 2 kali tidak nentu ada 1-5 ekor
nasi campuran
21 wawan slamet 2 kali KM sendiri 2 kali jemblung PDAM 2 kali tidak nentu tidak ada

22 saipul anwar 2 kali KM sendiri 2 kali Cemplung pDAM 2 kali tidak nentu ada 1-5 ekor

23 sarba'i 2 kali KM sendiri 2 kali Cemplung pDAM 2 kali tidak nentu tidak ada

24 rusnadi 2 kali KM sendiri 2 kali Cemplung pDAM 2 kali tidak nentu tidak ada

25 sumardi 2 kali KM sendiri 2 kali jemblung PDAM 2 kali tidak nentu tidak ada
nasi campuran
26 sunarko 3 kali KM sendiri 3 kali jemblung PDAM 2 kali seminggu sekali tidak ada
nasi campuran
27 nur solihin 2 kali KM sendiri 2 kali jemblung PDAM 2 kali tidak nentu tidak ada
nasi campuran
28 Bambang susilo 3 kali KM sendiri 3 kali jemblung PDAM 2 kali tidak nentu tidak ada
nasi campuran
29

NO KEPALA KELUARGA GIZI

SAYUR BUAH SUSU FREKUENSI MAKAN

NO KEPALA KELUARGA MANDI GOSOK GIGI ELIMINASI SUMBER AIR KEBERSIHAN RUMAH PANTANGAN
MINUM

FREK TEMPAT FREK JENIS WC FREK KURAS AIR JENTIK ANGGOTA JENIS MAKANAN JENIS LAUK
POKOK
NO KEPALA KELUARGA LINGKUNGAN FISIK JAMBAN/MCK SISTEM PEMBUANGAN AIR KOTOR
VENTILASI JENDELA SEJUK, PANAS, ATAP KONDISI JML TERRBUKA/TERTU DENGAN SUMBER SPAL TERBUKA TERTUTUP SELOKAN/SUNGA I ada saluran

1 shirli Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

2 Sudikdo Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

3 Siswanto Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

4 Edi Nariyo Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

5 Harmuji Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

6 Suharto/ Wiatun Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

7 Dulasim Ada Ada Sejuk Genting Baik 1 Tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

8 Ajijin ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

9 Sa"ih ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

10 Muhammad Nur Hasan ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

11 Moch Arifin ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

12 Supriadi ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

13 Badrusala ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

14 Irwan Wahfudi ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

15 warisan ada ada sejuk genting baik 1 tertutup < 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

16 arlin ada ada sejuk genting baik 1 tertutup < 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

17 waris ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

18 sumardi ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

19 Badrusala ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

20 rubianto ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

21 wawan slamet ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

22 saipul anwar ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

23 sunarko ada ada sejuk genting baik 1 tertutup < 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

24 sarba'i ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

25 rusnadi ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

26 nur solihin ada ada sejuk genting baik 1 tertutup < 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

27 Bambang susilo ada ada sejuk genting baik 1 tertutup > 10 meter pipa terbuka selokan ada saluran

28

29

NO KEPALA KELUARGA PENGELOLAAN SAMPAH SUMBER PENCEMARAN PEKARANGAN

JENIS JENIS ZAT JARAK KANDANG (ADA/TDK) KEADAAN KANDANGA JARAK KANDANG LALAT (ADA/TDK) NYAMUK (ADA/TDK) ADA/TDK PEMANFAATAN
NO KEPALA KELUARGA LINGKUNGAN FISIK JAMBAN/MCK SISTEM PEMBUANGAN AIR KOTOR

VENTILASI JENDELA SEJUK, PANAS ATAP KONDISI JML TERBUKA/TERTUT DENGAN SUMB SPAL TERBUKA TERTUTUP SELOKAN/SUNGA I TANPA SALURAN