PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN GOIB

Nomor : 474.2/ /Pem/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRO SUYATNO Bin YONO SUGIONO

NIK : 3174042703850016
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 27-03-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 008/003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang
Adalah suami sah dari :

Nama : WIWI HARYANTI Binti TASMIN

NIK : 3213107009900001
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 30-09-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 008/003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Adalah benar warga penduduk desa kami, akan tetapi sejak tanggal 21 Oktober 2018
berdasarkan keterangan dan surat pernyataan pribadi dari Sdri. WIWI HARYANTI binti
TASMIN, bahwa suami nya telah pergi meninggalkan istrinya tanpa ijin keluarganya, serta
hingga sekarang telah berjalan sekitar 13 bulan tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya
dan tidak diketahui alamatnya dengan jelas di wilayah Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gempol, 19 Nopember 2019

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/ IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDELI
NIK : 3213100103430002
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 01-03-1943
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Cerai Mati
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.010/004 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 010 RW.004 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 09 September 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/ IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CANESIH BT DARMA

NIK : 3213105202780001
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 12-02-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.014/005 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 014 RW.005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 03 September 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/ IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUNENGSIH BT SURTANA

NIK : 3213104402770003
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 04-02-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.013/005 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 013 RW.005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 03 September 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALINA BIELSA

NIK : 3213105409030003
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 14-09-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.002/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 002 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 27 Agustus 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI ASTUTI

NIK : 3213107008950001
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 30-08-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.004/002 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 004 RW.002 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 2 Agustus 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUANDA
NIK : 3213101804750003
Tempat,Tanggal lahir : Subang,18-04-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.002/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 002 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 17 Mei 2019

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN DIANAWATI

NIK : 3213106403840002
Tempat,Tanggal lahir : Subang,24-03-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.002/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 002 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 17 Mei 2019

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUMADI BIN ISMOWIYONO

NIK : 3213102408580003
Tempat,Tanggal lahir : Bantul, 24-08-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.015/005 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 015 RW.005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 05 Maret 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdesa

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUSPITA MAYANG SARI

NIK : 3213104410990004
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 04-10-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.002/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 002 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 05 Maret 2019

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdesa

NURHENDI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD RIDWAN

NIK : 3213101212990001
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 12-12-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.013/005 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 013 RW.005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 20 Pebruari 2019

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MEGI JAYA

NIK : 3213105006990001
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 10-06-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.011/004 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 011 RW.004 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 8 Pebruari 2019

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DASTEM IDA

NIK : 321310
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 20-01-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.002/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 002 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 30 Januari 2019

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

_________________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WIYON WISESA

NIK : 3213102810000004
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 28-10-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.001/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 001 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 25 Januari 2019

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHALIM
NIK : 3212240802950002
Tempat,Tanggal lahir : Indramayu, 08-02-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.009/003 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 009 RW.003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 21 Januari 2019

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULI YANTI

NIK : 3213106505980005
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 05-05-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.009/003 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 009 RW.003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 21 Januari 2019

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WASNENDI
NIK : 3213100505850003
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 05-05-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.003/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 003 RW.001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 21 Januari 2019

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/ XI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURSOPAH
NIK : 3213104705740005
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 07-05-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT.016/005 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang hingga saat ini
bertempat tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 016 RW.005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 16 nOPEMBER 2018

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/ VII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARINI
NIK : 3601355504820001
Tempat,Tanggal lahir : Pandeglang, 15-04-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT.003/001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang

Adalah benar orang tersebut diatas penduduk kami, yang hingga saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 003 RW.001 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 30 Juli 2018

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/ I /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARMIDI
NIK : 3603140407670002
Tempat,Tanggal lahir : Tangerang, 04-07-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Alamat : Villa Taman Bandara,O-6 No. 12 RT.009/010
Kel. Dadap Kec. Kosambi Kab. Tangerang

Nama tersebut adalah Penduduk Kelurahan Dadap Kecamatan Kosambi Kabupaten

Tangerang Provinsi Banten, berdasarkan Surat Keterangan No.873/413-Ket/VIII/2016, yang
sekarang sedang berada di desa kami untuk sementara waktu dan dalam urusan usaha. Nama
Tersebut bertempat tinggal / berdomisili di alamat : Dusun Gempol 2 RT. 014 RW. 005 Desa
Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Masa berlaku mulai tanggal 19 Januari 2018 s/d 19 Maret 2018 sebelum bertempat
tinggal tetap dan memproses pembuatan e-KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 19 Januari 2018

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIRIH
NIK :
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 01-07-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GEMPOL 2 RT.010/004 DESA GEMPOL
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 010 RW.004 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 4 Desember 2017

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURAINI
NIK : 3213106812970001
Tempat,Tanggal lahir : JAKARTA, 28-12-1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GEMPOL 1 RT.002/001 DESA GEMPOL
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 002 RW.001 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 20 Nopember 2017

a.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /Pem/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MEGA RAHAYU

NIK : 3213105304960001
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 13-04-1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GEMPOL 1 RT.008/003 DESA GEMPOL
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 008 RW.003 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 16 Oktober 2017

Kepala Desa Gempol
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/227/Pem/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAYADI
NIK : 3213100107920309
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 02-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : DSN.CIAWITALI RT.014/003 DS.PUSAKARATU
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 016 RW.005 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 4 Mei 2017

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/220/Pem/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHAYU
NIK : 3213105008900001
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 10-08-1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GEMPOL 1 RT 005/002 DESA GEMPOL
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 005 RW.002 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 2 Mei 2017

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/145/Pem/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MULYATI
NIK : 3175075202500006
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 12-02-1950
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : CERAI MATI
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Amal II No. 30 RT. 010/001 Kel. Pondok Bambu
Kecamatan Duren Sawit Kota Jakarta Timur

Adalah benar orang tersebut diatas Warga Jakarta Timur, yang saat ini bertempat tinggal /
berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 009 RW.003 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 13 Maret 2017

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nomor : 474.4/195/Pem/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSUP
NIK : 3216141001730001
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 10-01-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Gempol 1 RT 004 RW 002 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Adalah benar orang tersebut diatas saat ini bertempat tinggal / berdomisili dialamat :
Dusun Gempol 1 RT. 004 RW.002 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten
Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 13 Maret 2017

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/78/Pem/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUS DEDE

NIK : 3213106406770002
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 24-06-1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : CERAI MATI
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 007/003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 007 RW.003 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 01 Pebruari 2017

A.n Kepala Desa Gempol
Sekdes

NURHENDI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 /20/Pem/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YANUARDI LANGODAI

NIK : 3173081401731001
Tempat,Tanggal lahir : AUR BEGALUNG, 14-01-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : WARTAWAN
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GEMPOL 2 RT. 010/004 DESA GEMPOL
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG.

Adalah benar yang orang tersebut warga dan penduduk Desa Gempol yang
berdomisili/bertempat tinggal dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 010 RW.004 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 09 Desember 2016

KEPALA DESA GEMPOL

ROHMAN, SP

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.141/Ks/19/V/2011

Pemerintah Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang, dengan ini

menerangkan bahwa :

1. Nama : SOFIAH HOTIMAH

Tempat & Tgl. Lahir : Subang, 03 Juni 1958
Alamat Tinggal : Dusun Gempol I RT. 007/03 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang
Pekerjaan : PNS

2. Nama Ayah : SOMA ATMAJA ( Alm. )

Tempat & Tgl. lahir :-
Tempat tinggal sebelumnya : Desa Sukamandi Kec. Sagalaherang
Pekerjaan :-

3. Nama Kakek : AR HASAN ( Alm. )

Tempat & Tgl. lahir :-
Tempat tinggal sebelumnya : Desa Sukamandi Kec. Sagalaherang
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan adalah benar Warga kami yang berdomisili di alamat
tersebut diatas dan bermaksud untuk melaksanakan Ibadah Umroh ketanah suci Mekah.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan mohon tahu dan maklum adanya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Gempol, 12 Mei 2011

Yang bersangkutan KEPALA DESA GEMPOL

SOFIAH HOTIMAH SANUDI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/03/Pem/VII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUDI
Nomor NIK :
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 23-04-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat Sebelumnya : DUSUN GEMPOL 2 RT. 012 RW 004 DESA GEMPOL
KEC. PUSAKANAGARA KAB. SUBANG

Berdasarkan data yang ada di Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang,
bahwa yang bersangkutan sudah tidak terdaftar dalam Buku Induk Kependudukan Desa
Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 10 Juli 2015

A.n KEPALA DESA GEMPOL
Sekdes

MAYO SUMARYO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 19/Pem/ XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : OPAN SOPANJI

NIK : 3213211403810002
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 14-03-1981
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 003/001 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Adalah benar orang tersebut Penduduk Desa Kami, dan pada saat ini orang tersebut
berdomisili di Dusun Gempol 1 RT.003 RW.001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara,
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Kabupaten Subang. Adapun untuk Kartu Keluarganya masih dalam proses pembuatan di
Dinas Disduk Capil Kab. Subang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 25 Nopember 2016

Kepala Desa Gempol

ROHMAN,SP

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 1 /Pem/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DARSO ADI SAPUTRA

NIK : 3213102308780001
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 23 – 08 - 1978
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 007/003 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Adalah benar orang tersebut Penduduk Desa Kami, dan pada saat ini orang tersebut
berdomisili di Dusun Gempol 1 RT.007 RW.003 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara,
Kabupaten Subang. Adapun untuk Kartu Keluarganya masih dalam proses pembuatan di
Dinas Disduk Capil Kab. Subang.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 06 Januari 2017

Kepala Desa Gempol

MAYO SUMARYO,SE.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/130/Pem/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CASUNI
NIK : 3213105308790003
Tempat,Tanggal lahir : SUBANG, 13-08-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Gempol 2 RT. 016/005 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 2 RT. 016 RW.005 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 03 Maret 2017

Mengetahui,
CAMAT PUSAKANAGARA KEPALA DESA GEMPOL

Dra.Hj.ELA NURLELA, M.Si MAYO SUMARYO,SE.

NIP. 19620301 1986031 2 007

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/349/Pem/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TARNISEM
NIK : 3213104107570170
Tempat,Tanggal lahir : Subang, 01 Juli 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempol 1 RT. 004/002 Desa Gempol
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk kami, yang saat ini bertempat
tinggal / berdomisili dialamat : Dusun Gempol 1 RT. 004 RW.002 Desa Gempol Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
DESA GEMPOL
Jl. Otista No. 01 RT 004/ 001 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang-41255
Web : pemdesgempol.blogspot.co.id Email : pemdesgempol@gmail.com Telp. (0260) 7544281

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gempol, 06 Juli 2017

KEPALA DESA GEMPOL

MAYO SUMARYO,SE.