Anda di halaman 1dari 48

BAB I PENDAHULUAN Hippocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair.

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali.1 Penyakit diare merupakan masalah serius di berbagai tempat di seluruh dunia, dan sering bertumpang tindih dengan malnutrisi. Diare mengakibatkan kehilangan sejumlah besar air dan elektrolit, terutama natrium dan kalium, dan komplikasi yang paling sering adalah asidosis metabolik berat.2 Dalam berbagai hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa.3 Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah atau menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif

dalam mengoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi.3 Berikut akan dilaporkan sebuah kasus Gastroenteritis akut (GEA) dehidrasi tidak berat yang telah terhidrasi pada seorang anak yang dirawat di Ruang Anak RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Gastroenteritis akut (GEA) merupakan diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gizi.2 Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) diare merupakan peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari.4 Faktor Resiko5 Banyak faktor yang menimbulkan penyakit diare antara lain faktor lingkungan, faktor balita, faktor ibu, dan faktor sosiodemografis. Dari beberapa faktor tersebut. Faktor risiko yang sering diteliti adalah faktor lingkungan yaitu sarana air bersih dan jamban. Jadi bisa diambil kesimpulan bahwa faktor risiko yang paling rentan menyebabkan penyakit diare adalah faktor lingkungan. Faktor risiko penyebab diare menurut faktor ibu ada beberapa aspek. Dari beberapa penelitian yang dilakukan menunjukkan hasil yang bermakna pada aspek pengetahuan, perilaku dan higiene ibu. Pada aspek perilaku ibu menunjukkan bahwa perilaku hidup bersih yang dilakukan ibu mempunyai hubungan yang bermakna dalam mencegah terjadinya penyakit diare pada bayi dan anak. Salah satu perilaku hidup bersih yang umum dilakukan ibu adalah mencuci tangan

sebelum memberikan makan pada anaknya. Pada aspek pengetahuan ibu, rendahnya pengetahuan ibu mengenai hidup sehat merupakan faktor risiko yang menyebabkan penyakit diare pada bayi dan anak. Dari beberapa aspek yang diteliti status gizi memiliki faktor risiko yang signifikan dalam menyebabkan penyakit diare pada bayi dan anak, rendahnya status gizi pada bayi dan anak merupakan faktor risiko yang rentan untuk menyebabkan penyakit diare. Bila dilihat dari faktor sosial ekonomi dimana aspek yang diteliti meliputi jumlah anak dalam keluarga, pendidikan bapak, jenis pekerjaan bapak, pendapatan keluarga, kepemilikan barang, jumlah anggota keluarga dan status sosial ekonomi keluarga. Suatu penelitian menunjukkan rendahnya status sosial ekonomi keluarga merupakan salah satu faktor risiko penyebab penyakit diare pada keluarga. Kejadian diare lebih sering muncul pada bayi dan anak yang status ekonomi keluarganya rendah. Departemen Kesehatan menyebutkan bahwa kualitas air minum yang buruk menyebabkan 300 kasus diare per 1000 penduduk. Air minum yang terkontaminasi oleh bakteri Escheria coli dapat menyebabkan penyakit dan data terakhir dari departemen kesehatan yang mengatakan bahwa sanitasi yang buruk merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya penyakit diare. Etiologi Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu: 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi infeksi bakteri, virus dan parasit. Infeksi bakteri dapat disebabkan oleh Vibrio, E.coli,

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia dan Aeromonas. Infeksi virus dapat disebabkan oleh Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

Sedangkan infestasi parasit dapat disebabkan oleh cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans).1,6 b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti otitis media akut (OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.1,7 2. Faktor malabsorbsi Dapat akibat malabsorbsi karbohidrat seperti disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. Dapat pula akibat malabsorbsi lemak dan protein. 1,7 3. Faktor makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.1 4. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang, dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.1 Patogenesis Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah: 1. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.8 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.8 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.8 4. Eksudatif Akibat inflamasi, neksoris dan kerusakan mukosa kolon. Feses dapat mengandung komponen diare gangguan sekresi oleh karena pelepasan prostaglandin dari sel radang. Feses mengandung PMN, darah (dalam bentuk mikroskopis maupun makroskopis). Diare tipe eksudatif biasanya disebabkan infeksi bakteri (Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E coli invasif, Vibrio parahemoliticus), parasit kolon, penyakit kronik, iskemi intestinal, agen kemoterapi kanker.8 5. Penurunan permukaan absorpsi Biasanya disebabkan tindakan bedah yang menyebabkan berkurangnya permukaan absorpsi untuk hasil pencernaan karbohidrat dan lemak serta

cairan dan elekrtolit. Bisa juga muncul spontan dari fistula enteroenterik, khususnya gastrokolik.8 Patogenesis diare akut dimulai dari masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. Jasad renik tersebut akan berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus dan mengeluarkan toksin (toksin diaregenik). Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.8 Selanjutnya, sebagai akibat diare akan terjadi dehidrasi akibat kehilangan air dan elektrolit, gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah), diikuti hipoglikemia hingga gangguan sirkulasi darah.9,10 Gejala Klinis Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.1,8 Diare pada anak-anak biasanya disebabkan oleh infeksi. Demam merupakan suatu respon sistemik tubuh sebagai reaksi peradangan lokal akibat infeksi. Reaksi peradangan yang bersifat akut ini melibatkan leukosit yang akan menghasilkan sitokin. Bila terjadi suatu peradangan akut, sitokin akan bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus, sehingga timbul suatu reaksi

peningkatan suhu tubuh atau demam. Muntah juga dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Setelah banyak cairan tubuh yang terbuang, maka gejala dehidrasi mulai tampak. 8 Pada diare akan terjadi kekurangan air (dehidrasi), gangguan

keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik), yang secara klinis berupa pernapasan kussmaul, hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi.6 Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang, dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik.8 Tabel 1. Penilaian Derajat Dehidrasi7 Penilaian Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan sedang Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering Dehidrasi berat Lesu, lunglai, atau tidak sadar Sangat cekung Tidak ada Sangat kering

Keadaan Baik, sadar umum Mata Normal Air mata Ada Mulut dan Basah lidah Rasa haus Minum biasa tidak haus Turgor kulit Kembali cepat

Haus, ingin minum Malas minum banyak atau tidak mau minum Kembali lambat Kembali sangat lambat

Pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan feses: makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten) 2. Pemeriksaan darah: darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P) 8

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.7 Diagnosis Adapun dasar diagnosa untuk diare akut adalah : 1. Anamnesis: BAB cair atau encer lebih dari biasanya, ada atau tidak adanya darah, adanya muntah, nyeri perut , demam. 2. Pemeriksaan fisik: untuk menentukan tanda dan gejala dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit atau keseimbangan asam basa. 3. Laboratorium: makroskopis tinja (darah atau lendir, pH), mikroskopis tinja (leukosit, eritrosit), biakan dan pemeriksaan tinja, darah (elektrolit terutama Na, K, Cl dan natrium bikarbonat).11 Tabel 2. Karakteristik Tinja dan Asalnya 6 Karakteristik Usus Halus Tinja Konsistensi Cair Volume Banyak Frekuensi Meningkat Darah Kemungkinan positif tapi tidak pernah terlihat jelas pH <5.5 Ampas Positif Leukosit <5/LP besar Leukosit serum Normal Organisme Viral (Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus, Norwalk virus)

Usus Besar Mukoid dan atau berdarah Sedikit Sangat meningkat Umumnya makroskopis >5.5 Negatif Biasanya >10/LP besar Kemungkinan leukositosis, bandemia Bakteri invasive E Coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp, Yersinia sp, Aeromonas sp, Plesiomonas sp Toksik bakteri (Clostridium difficile)

Enterotoksigenik bakteri (E coli, Clostridium

perfringens, Cholera sp, Vibrio sp Parasit (Giardia sp, Cryptosporidium sp) Sumber: Mayo Clinic Staff

Parasit (Entamoeba sp)

Tabel 3. Organisme Penyebab Diare dan Karakteristiknya 6 Organisme Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Astrovirus Calicivirus Aeromonas sp Campylobacter sp C difficile C perfringens Enterohemorrhagic E coli Enterotoxigenic E coli Plesiomonas species Salmonella sp Shigella sp Vibrio sp Yersinia enterocolitica Giardia sp Cryptosporidium sp Entamoeba species Inkubasi 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-4 hari Tidak ada 2-4 hari Bervariasi Minimal 1-8 hari 1-3 hari Tidak ada 0-3 hari 0-2 hari 0-1 hari Tidak ada 2 minggu 5-21 hari 5-7 hari Durasi 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 4-8 hari 4-8 hari 0-2 minggu 5-7 hari Bervariasi 1 hari 3-6 hari 3-5 hari 0-2 minggu 2-7 hari 2-5 hari 5-7 hari 1-46 hari Muntah Ya Tertunda Ya +/Ya +/Tidak Tidak Ringan Tidak Ya +/Ya Tidak Ya Ya Demam Rendah Rendah Tidak +/+/+/Ya Sedikit Tidak +/Rendah +/Ya Tinggi Tidak Ya Tidak Rendah Ya Nyeri perut Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Ya Ya Ya +/Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

> 1 Tidak minggu Berbulan- Tidak bulan 1-2 Tidak minggu

10

Komplikasi Komplikasi muncul sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti: 1,7,8,10 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). 2. Renjatan hipovolemik 3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia, perubahan pada elektrokardiogram) 4. Hipoglikemia 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus. 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan 8. Diare berkepanjangan 9. Intoleransi klinis karbohidrat yang berkepanjangan 10. Diare persisten 11. Sindrom postenteritis 12. Diare intraktabel Penatalaksanaan A. Mencegah dan menanggulangi Dehidrasi. Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah :12 1. Memperbaiki dinamika sirkulasi ( bila ada syok ). 2. Mengganti defisit yang terjadi.

11

3. Rumatan ( maintenance ) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung ( ongoing losses ). Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat ( > 100 ml/kg/hari ) atau mutah hebat ( severe vomiting ) dimana penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat ( violent meteorism ) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi panenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.12 Tabel 4. Komposisi cairan Parenteral dan Oral :13
Osmolalitas Glukosa (mOsm/L) (g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)

NaCl 0,9 % NaCl 0,45 %+D5 NaCl 0,225%+D5 Riger Laktat Ka-En 3B Ka-En 3B Standard WHOORS Reduced osmalarity WHO-ORS EPSGAN recommendation

308 428 253 273 290 264 311 245 213

50 50 27 38 111 70 60

154 77 38,5 130 50 30 90 75 60

154 77 38,5 109 50 28 80 65 70

4 20 8 20 20 20

Laktat 28 Laktat 20 Laktat 10 Citrat 10 Citrat 10 Citrat 3

12

Dehidrasi Ringan Sedang Tahap rehidrasi Mengganti defisit. Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oralit sesuai dengan defisit yang terjadi.12 Tabel 5. Pedoman tatalaksana diarea akut berdasarkan derajat dehidrasi14 No 1 Derajat Dehidrasi Dehidrasi % defisit Tanpa dehidrasi (< Tidak perlu 5 % BB) Ringan sedang (5- Cairan rehidrasi 10 % BB) oral 75 ml/kg dalam 3 jam Berat (> 10 % BB) Cairan Intaravena : <12 bulan : 30 ml/kgBB/1 jam, dilanjutkan 70 ml/kgBB/5 jam : >12 bulan: 30 ml/kgBB/30 menit, dilanjutkan 70 ml/kgBB/2,5 jam Pengganti cairan 10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah 10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah 10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah

Oralit merupakan cairan campuran garam elektrolit, seperti natrium klorida (NaCl), kalium klorida (KCl) dan trisodium sitrat hidrat, serta glukosa anhidrat yang sangat esensial dalam pencegahan dan rehidrasi penderita dengan dehidrasi ringansedang. Oralit diberikan untuk menggantikan cairan dan elektrolit dalam tubuh yang terbuang saat diare. Oralit diberikan bila anak diare sampai berhenti diare. Oralit formula lama biasanya menyebabkan mual dan muntah sehingga diformulasikan oralit formula yang baru. Perbedaannya terdapat

13

pada tingkat osmolaritas. Osmolaritas oralit formula baru lebih rendah yaitu 245 mmol/l dibandingkan osmolaritas oralit lama yaitu 331mmol/l.15 Tabel 6. Perbedaan Osmolaritas Oralit formula lama dengan Oralit Formula baru15 No 1 2 3 4 5 Tahap rumatan12 Dalam tahap rumatan ini meliputi untuk memenuhi kebutuhan cairan rumatan dan kebutuhan perubahan cairan rumatan yang disebabkan oleh kehilangan cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses ). Terdapat beberapa model untuk menghitung kebutuhan cairan rumatan : berdasarkan berat badan, luas permukaan, atau pengeluaran kalori yang seperti kita ketahui bahwa 1 ml air diperlukan setiap 24 jam bagi setiap kalori yang dikeluarkan dan bahwa kebutuhan metabolik menentukan penggunaannya dari cadangan tubuh. Kalori yang dikonsumsi setiap kesatuan berat badan, atau tingkat metabolik menurun dengan bertambah besarnya dan usia anak. Tabel 7. Kebutuhan Rumatan Kalori dan air per kesatuan berat badan.12 Rumatan Berat Badan 10 kg pertama 10 kg kedua Setiap Kg penambahan BB K cal / kg / 24jam 100 50 20 ml air/kg/24jam 100 50 20 Elektolit Na+ K+ HCO3 ClGlucose Oralit Formula Lama 90 mEq/l 20 mEq/l 30 mEq/l 80 mEq/l 111 mEq/l Oralit Formula Baru 75 mEq/l 20 mEq/l 10 mEq/l 65 mEq/l 75 mEq/l

14

Untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses ) karena diare : 10 ml/kg bb (untuk diare infantile) dan 25 ml/kg bb (untuk kholera) untuk setiap diare cair yang terjadi disamping pemberian makanan dan minuman sebagaimana biasanya sebelum diare.12 Tabel 8. Perubahan dari Kebutuhan Rumatan ( ongoing abnormal losses ).12

Faktor Panas Hiperventilasi Keringat Diare

Perubahan dari kebutuhan 12 % per celcius 10 60 ml/100 Kcal 10 25 ml/100 K cal 10 ml-25 ml/100 K cal
0

Dehidrasi Berat 12 Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolenkoma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Terapi rehidrasi parenteral memerlukan 3 tahap : 1. Terapi awal. Bertujuan untuk memperbaiki dinamik sirkulasi dan fungsi ginjal dengan cara reekspansi dengan cepat volume cairan ekstraseluler. Idealnya adalah bahwa seluruh cairan yang diberikan hendaknya tetap berada didalam ruang vaskuler. Untuk itu larutan elektrolit dengan kadar Na yang sama dengan darah lebih dianjurkan. Perlu penambahan glukosa dalam cairan, karena penderita yang sakit peka untuk terjadinya hipoglikemi dan

15

penambahan basa untuk koreksi asidosis. 2. Terapi lanjutan. Segera setelah sirkulasi dapat dipulihkan kembali, terapi cairan berikutnya untuk mengkoreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan Na serta mengganti kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses ) serta kehilangan obligatorik (kebutuhan rumatan). Walaupun pemberian K sudah dapat dimulai , namun hal ini tidak esensial, dan biasanya tidak diberikan sebelum 24 jam. Perkecualian dalam hal ini adalah bila didapatkan hipokalemia yang berat dan nyata. Pada saat tercapainya tahap ini, kadang perlu diketahui nilai elektrolit serum sehingga terapi cairan dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar Na yang ada (isonatremi, hiponatremi atau hipernatremi). Dehidrasi Isonatremi ( Na 130 149 mEq/l ) Pada gangguan elektrolit ini tidak saja terdapat kehilangan eksternal Na dari cairan ekstraseluler tetapi juga Na dari cairan ekstraseluler yang masuk kedalam cairan intraseluler sebagai kompensasi dari kehilangan K intraseluler. Dengan demikian pemberian Na dalam jumlah yang sama dengan kehilangannya Na dari cairan ekstraseluler akan berlebihan dan akan menghasilkan kenaikan dari Na tubuh total dari penderita. Na intraseluler yang berlebihan kelak akan kembali ke dalam cairan ekstraseluler apabila diberikan K, dengan akibat terjadinya ekspansi ke ruang ekstraseluler. Untuk menghindari hal ini, hanya 2/3 dari perkiraan hilangnya Na dan air dari cairan ekstraseluler yang perlu diganti

16

pada 24 jam pertama pemberian cairan. Pada tahap ini disamping mengganti defisit, keseluruhan cairan dan elektrolit yang diberikan perlu mencakup pula penggantian kehilangan cairan yang normal (ongoing normal losses) maupun yang abnormal (ongoing abnormal losses) yang terjadi melalui diare ataupun muntah. Sesudah tahap penggantian defisit (sesudah 3-24 jam) tahap berikutnya adalah tahap rumatan yang bertujuan untuk mengganti sisa kehilangan cairan dan elektrolit secara menyeluruh dan dimulainya pemberian K. Kebutuhan Na dan air pada tahap ini dapat diperkirakan dengan menambah 25% pada kebutuhan rumatan normal yang diperkirakan dan dengan menambah kebutuhan bagi kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses). Kehilangan K mungkin sama dengan kehilangan Na namun hampir keseluruhan K yang hilang adalah berasal dari cairan ekstraseluler dan harus diganti dengan memberikannya ke dalam ruang ekstraseluler. Apabila K diberikan dengan kecepatan sebanding dengan pemberian Na, maka dapat dipastikan bahwa akan terjadi hiperkalemi. Dengan demikian biasanya penggantian K dilakukan dalam waktu 3 - 4 hari. K juga jangan diberikan apabila terdapat kenaikan K serum atau sampai ginjal berfungsi dengan baik, dalam keadaan asidosis berat pemberian K harus berhati-hati. Kecuali pada keadaan yang hipokalemia berat, kadar K yang diberikan hendaknya tidak melebihi 40 m Eq/L dan kecepatan pemberiannya tidak melebihi 3 m Eq/kg/24 jam.

17

Dehidrasi Hiponatremi ( Na < 130mEq/l ) Keadaan ini timbul karena hilangnya Na yang relatif lebih besar dari pada air. Kehilangan (defisit) Na ekstraseluler dapat dihitung dengan formula berikut :
Defisit Na (mEq) = (Nilai Na normal nilai Na yang diperiksa) x total cairan tubuh (dalam L)

Karena tubuh

pasien

mengalami

dehidrasi,

keseluruhan

cairan

yang diperkirakan adalah 50 - 55% dari berat badan waktu masuk

dan bukan 60% seperti nilai biasanya. Walaupun Na pada prinsipnya merupakan kation ekstraseluler, cairan tubuh keseluruhan (total) adalah yang dipakai untuk menghitung defisit Na. Hal ini memungkinkan bagi penggantian Na yang hilang dari cairan ekstraseluler, untuk ekspansi cairan ekstraseluler yang terjadi pada saat penggantian dan untuk mengganti hilangnya Na dari tempat penimbunan pertukaran Na seperti pada tulang. Terapi dehidrasi hiponatremi adalah sama seperti pada dehidrasi isonatremi, kecuali pada kehilangan natrium yang berlebihan pemberian Na perlu diperhitungkan adanya kehilangan ekstra dari ion tersebut. Pemberian jumlah ekstra dari Na yang diperlukan untuk mengganti kehilangan ekstra dapat dibagi rata dalam beberapa hari sehingga koreksi bertahap dari hiponatremi dapat tercapai pada saat volume telah bertambah. Kadar Na seyogyanya tidak dinaikkan secara mendadak dengan pemberian larutan garam hipertonis kecuali bila terlihat gejala keracunan air seperti kejang. Gejala jarang timbul kecuali bila serum Na 18

berkurang dibawah 120 m Eq/L dan hal ini biasanya cepat dikontrol dengan pemberian larutan Nacl 3% pada kecepatan 1 ml/menit sampai maksimum 12 ml/kg berat badan. Larutan hipotonis perlu dihindarkan terutama pada tahap awal pemberian cairan karena adanya resiko terjadinya hiponatremi simptomatik. Dehidrasi hipertonis ( Na > 150 mEq/l ) Hiperosmolalitas yang berat dapat mengakibatkan kerusakan otak, dengan perdarahan yang tersebar luas dan trombosis atau efusi subdural. Kerusakan serebral ini dapat mengakibatkan kerusakan saraf yang menetap. Bahkan tanpa kerusakan tersebut yang nyata, sering pula timbul kejang pada pasien dengan hipernatremi. Diagnosis dari kerusakan serebral sekunder karena hipernatremi di topang dengan ditemukan kenaikan kadar protein dalam cairan serebrospinal. Kejang sering pula timbul pada saat pemberian cairan karena kembalinya Na serum menjadi normal. Hal ini dapat terjadi oleh kenaikan jumlah Na dalam sel otak pada saat terjadinya dehidrasi, yang dalam gilirannya akan menimbulkan perpindahan yang berlebihan dari air ke dalam sel otak pada saat rehidrasi sebelum kelebihan Na sempat dikeluarkan, kejadian ini dapat dihindari dengan melakukan koreksi hipernatremi secara pelan dalam waktu beberapa hari. Itulah sebabnya terapi cairan perlu disesuaikan agar Na serum kembali normal tidak melebihi 10 m Eq/24 jam. Defisit Na pada dehidrasi hipernatremi adalah relatif kecil dan

19

volume cairan ekstraseluler relatif masih tetap tak berubah sehingga jumlah air dan Na yang diberikan pada tahap ini perlu dikurangi bila dibandingkan pada dehidrasi hipo-isonatremi. Jumlah yang sesuai adalah pemberian 60 - 75 ml/kg/24 jam dari larutan 5% dektrosa yang mengandung kombinasi bikarbonat dan khlorida. Jumlah dari cairan dan Na rumatan perlu dikurangi dengan sekitar 25% pada tahap ini karena penderita dengan hipernatremi mempunyai ADH (antidiuretic hormone) yang tinggi yang menimbulkan berkurangnya volume urin. Penggantian dan kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses) tidak memerlukan modifikasi. Apabila timbul kejang, dapat diberikan Nacl 3% 3 - 5 ml/kg intravena atau manitol hipertonik. Pada pengobatan dehidrasi hipertonis dengan memberikan sejumlah besar air, dengan atau tanpa garam, sering menimbulkan ekspansi volume cairan ekstraseluler sebelum terjadi ekskresi Cl yang nyata atau koreksi dari asidosis. Sebagai akibatnya dapat terjadi sembab dan gagal jantung yang memerlukan digitalisasi. Hipokalsemia kadang terlihat pula selama pengobatan dehidrasi hipernatremi, hal ini dapat dicegah dengan memberikan jumlah yang cukup kalium. Tetapi sekali timbul diperlukan pemberian kalsium (0,5 ml/kg kalsium glukonat 10%) intravena. Komplikasi lain adalah terjadinya kerusakan tubulus ginjal dengan gejala azotemia dan berkurangnya kemampuan konsentrasi ginjal, sehingga memerlukan modifikasi cara

20

pemberian terapi cairan. Walaupun dehidrasi hipernatremi dapat secara berhasil ditangani, pengelolaannya tetap sulit dan sering terjadi kejang, meskipun cara pemberian terapi yang terencana dengan baik. 3. Terapi akhir (pencegahan dan terapi defisiensi nutrisi) Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya, segala kekurangan tubuh akan lemak, protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila

memungkinkan cepat mendapatkan makanan/minuman sebagai mana biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan (continued feeding). B. Mengobati Kausa Diare12 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis.

21

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 2 hari ) Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari )

Shigella

Trimetoprim 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol 25-50mg/kg/hari Dibagi 2 dosis ( 5 hari ) Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 ( 5 hari )

Amebiasis

Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5-10 hari) Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg ( maks 90mg ) ( im ) s/d 5 hari tergantung reaksi ( untuk semua umur )

Giardiasis

Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik Antidiare. Salazar-Lindo E dkk dari Department of Pediatrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril (acetorphan) yang merupakan enkephalinase inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung. Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi saja. Pemberian obat loperamide sebagai antisekresi-antidiare walaupun cukup efektif tetapi sering kali disertai komplikasi kembung dengan segala akibatnya.

22

Probiotik. Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea). Mikroekologi mikrobiota yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA). Suplemen Zinc Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam jumlah

23

besar ketika anak mengalami diare. Untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare, anak dapat diberikan zinc yang akan membantu menyembuhkan diare serta agar anak tetap sehat. Zinc juga meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga dapat mencegah resiko terulangnya diare selama 2-3 bulan setelah anak sembuh dari diare. Lebih 300 enzim dalam tubuh tergantung pada zinc. Zinc juga dibutuhkan oleh berbagai organ tubuh, sperti kulit, mukosa saluran cerna. Zinc jika diberi pada anak yang sistem kekebalannya belum berkembang, dapat meningkatkan sistem kekebalan dan melindungi anak dari penyakit infeksi.15 Berdasarkan studi WHO selama lebih dari 18 tahun, manfaat zinc sebagai pengobatan diare adalah mengurangi prevelensi diare sebesar 34%, mengurangi durasi diare akut sebesar 20%, mengurangi durasi diare persisten sebesar 24% dan mengurangi kegagalan terapi atau kematian akibat diare persisten sebesar 42%.15 Zinc dibrikan satu kali selama 10 hari berturut-turut. Pemberian zinc harus tetap dilanjutkan meskipun diare sudah berhenti. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan ketahanan tubuh terhadap kemungkinan berulangnya diare. Zinc merupakan tablet dispersible yang larut dalam waktu 30 detik. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sebgai berikut :15 1. 2. Bila anak umur kurang dari 6 tahun 10 mg/hari (setengah tablet) Bila anak umur lebih dari 6 tahun 20 mg/hari

C. Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi12 Memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang sangat penting. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.

24

Bila tidak maka hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik. Pemberian kembali makanan atau minuman ( refeeding ) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare. Penelitian yang dilakukan oleh Lama More RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. D. Menanggulangi Penyakit Penyerta.12 Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyekit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran
kemih, infeksi sistemik lain ( sepsis, campak ) , kurang gizi, penyakit jantung

dan penyakit ginjal.

25

BAB III LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Identitas penderita : Nama penderita Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Umur Identitas Orang tua/wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. H : SMP : Petani : Jl. Serumpiang Kec. Beruntung Baru, Gambut IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. A : SMP : Ibu Rumah Tangga : Jl. Serumpiang Kec. Beruntung Baru, Gambut : An. H : Laki-Laki : Banjarmasin, 31 Januari 2011 : 7 Bulan

II.

ANAMNESIS Kiriman dari Diagnosis : Puskesmas Gambut : Diare

26

Aloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien Tanggal/jam 1. 2. Keluhan Utama : 13 September / 21.00 WITA : Berak Cair

Riwayat penyakit sekarang : Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit anak ada berak cair warna kekuningan, menyemprot, tidak berlendir, tidak berdarah, tidak berbau busuk, dan tidak berampas. Berak terus-menerus sampai 2 hari sebanyak lebih dari 10 kali volume tiap berak cair kurang lebih 1 gelas aqua. Anak juga ada muntah sebanyak kurang lebih 5 kali, muntahan berupa apa yang dimakan. Kemudian anak di bawa ke puskesmas dan dari puskesmas anak diberi obat anti muntah dan anti diare. Berak dan muntahnya mulai berkurang namun masih ada. Menurut ibu anak, sepanjang hari ini (13 September 2011) anak ada berak cair lagi sebanyak kurang lebih 3 kali dan muntah 4 kali, muntahan berupa apa yang dimakan dan anak. Saat itu anak terlihat lemas, kencingnya sedikit namun masih mau menetek dengan ibunya. Kemudian anak di bawa ke puskesmas lagi dan dari puskesmas di rujuk ke RSUD Ulin. Di IGD RS ulin, menurut ibunya, anak diberikan cairan oralit sebanyak satu

bungkus namun tidak habis terminum karena anak tidak mau meminumnya tetapi anak masih mau menetek dengan ibunya. Menurut ibu anak, pada saat di IGD anak juga diberikan infuse dan anak ada ada kencing sebanyak satu kali di IGD.

27

3.

Riwayat Penyakit dahulu Anak tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

4.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal : Selama hamil Ibu rajin ANC sebulan sekali ke puskesmas, ibu mendapat imunisasi TT dua kali, dan saat kehamilan ibu tidak ada sakit. Riwayat Natal : Spontan/tidak spontan Nilai APGAR : Spontan : Langsung kemerahan Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat Neonatal : Anak tidak ada demam, kejang serta sesak nafas. Kesimpulan : Riwayat antenatal, riwayat natal dan riwayat neonatal anak baik. : 3000 gr : Ibu tidak ingat : Ibu tidak ingat : Bidan : Rumah menangis, gerak aktif,

5.

Riwayat Perkembangan Tiarap Merangkak : 3,5 bulan : 5 bulan

28

Duduk Berdiri Berjalan Saat ini

: 7 bulan : belum bisa berdiri : belum bisa berjalan : Anak telah mampu berkata mama/papa dan

mamam. Anak bisa tersenyum, mengoceh, meminta sesuatu dengan menunjuk, mengambil barang dengan jari. Kesimpulan : Riwayat perkembangan sesuai dengan umur. 6. Riwayat Imunisasi : Nama BCG Polio Hepatitis B DPT Campak Dasar (umur dalam hari/bulan) Ulangan (umur dalam bulan) -

Kesimpulan : Riwayat imunisasi tidak pernah. 7. Makanan 0 5 bulan, anak mendapat ASI dengan frekuensi sesuka anak. 5 bulan sekarang, anak mendapat ASI,bubur SUN sebanyak tiga kali sehari sebanyak satu mangkok kecil dan susu formula SGM (kadangkadang). Kesimpulan : Riwayat makanan secara kualitas dan kuantitas cukup baik.

29

8.

Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan :


Ibu

Ayah

Ket : Laki-laki : Perempuan : Susunan keluarga : No 1 2 3 4 5 6 Nama Tn. H Ny. A An. A An. K An. M An. H Umur 35 tahun 29 tahun 12 tahun 9 tahun 6 tahun 7 bulan L/P L P P P P L Keterangan Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sakit

Kesimpulan : Riwayat keluarga tidak ada sakit yang serupa dengan penderita 9. Riwayat Sosial Lingkungan Anak tinggal bersama kedua orang tuanya di sebuah rumah bedakan terbuat dari kayu, ukuran 8 x 10 m2. Rumah terdiri dari dua pintu , 1 buah kamar, ventilasi dengan 4 jendela dan penerangan yang cukup dan tidak ada kamar mandi. Keluarga menggunakan air sungai untuk

30

keperluan minum, masak, mandi dan mencuci.

Buang sampah di

tempat sampah. Jarak rumah dengan tetangga + 1 meter. Kesimpulan : Riwayat sosial lingkungan kurang baik III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran GCS : Tampak sakit sedang : Komposmentis : 4 5 6

2.

Pengukuran Tanda vital : TD Nadi Suhu Respirasi Berat badan Panjang /tinggi badan : - mmHg : 140 x/menit; kualitas : kuat angkat : 37,1 C : 40 x/menit : 7,5 kg (standar BB/U) : 96 cm (standar PB-TB/U)

3.

Kulit

: Warna Sianosis Hemangiom Turgor Kelembaban Pucat

: Sawo matang : Tidak ada : Tidak ada : Lambat kembali : Cukup : Tidak ada

31

4. Kepala

: Bentuk UUB` UUK

: Mesosefali : Cekung : Datar, sudah menutup

Rambut

: Warna Tebal/tipis Distribusi Alopesia

: Hitam : Tebal : Merata : Tidak ada

Mata

: Palpebra

: Edem tidak ada

Alis dan bulu mata : Tidak rontok dan tidak mudah dicabut Konjungtiva Sklera Produksi air mata Pupil : Tidak anemis : Tidak ikterik : Cukup : Diameter Simetris : 3 mm / 3mm : Isokor kanan kiri +/+

Reflek cahaya : Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk Sekret Serumen Nyeri

: Simetris : Tidak ada : Minimal : Tidak ada

32

Hidung : Bentuk PCH Epistaksis Sekret

: Simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Mulut

: Bentuk Bibir Gusi

: Simetris : Tidak anemis, mukosa bibir basah : Tidak mudah berdarah Tidak ada pembengkakan

Gigi-geligi

: Belum tumbuh

Lidah

: Bentuk Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna

: Simetris : Tidak pucat : Tidak tremor : Tidak kotor : Merah muda

Faring

: Hiperemi Edem

: Tidak ada : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

Tonsil

: Warna

: Merah muda

33

Pembesaran Abses/tidak

: Tidak ada : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada 5. Leher : Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan Pembesaran kelenjar leher Kaku kuduk Massa Tortikolis : Tidak terlihat : Tidak meningkat : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

6. Toraks : a. Dinding dada/paru : Inspeksi : Bentuk Retraksi Dispnea Pernafasan : Simetris : Tidak ada : Tidak ada : Abdominal

Palpasi : Fremitus fokal :Simetris kiri kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : Vesikuler Suara Tambahan : Ronkhi (-/-), wheezing(-/-) b. Jantung : Inspeksi : Iktus Palpasi : Apeks : Tidak terlihat : Tidak teraba, Lokasi : -

34

Thrill + / -

: Tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS Dextra Batas kiri Batas atas Auskultasi Frekuensi : ICS V LMK Sinistra : ICS II LPS Dextra : : 140 x/menit, Irama : Reguler

Suara Dasar : S1 dan S2 Tunggal Bising 7. Abdomen : Inspeksi : Bentuk Palpasi : Hati Lien Ginjal Massa Perkusi : Supel : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada : Tidak ada

: Timpani/pekak : Timpani Asites : Tidak ada : Bising Usus (+)

Auskultasi 8. Ekstremitas : - Umum

Ekstremitas atas

: Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parese pada kedua ekstremitas.

35

Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parese pada kedua

ekstremitas. - Neurologis Tanda Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks Fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Tanda meningeal Lengan Kiri Kanan Aktif Aktif Eutonus Eutonus Eutrofi Eutrofi BPR (+) BPR (+) TPR (+) TPR (+) Hoffman Hoffman Tromner (-), Tromner (-), Normal Normal Tungkai Kanan Aktif Eutonus Eutrofi BPR (+) TPR (+) Babinsky (-), Chaddok (-), Normal Kiri aktif Eutonus Eutrofi BPR (+) TPR (+) Babinsky (-), Chaddok (-), Normal -

9.

Susunan Saraf

: Dalam batas normal

10. Genitalia

: Laki-laki dan tidak ada kelainan

11. Anus

: Ada dan tidak ada kelainan

36

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Tanggal pemeriksaan: 13 September 2011 PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH Hematologi Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Neutrofil % Limfosit % MID % 12.7 g/dL 20,6 ribu/ul 5,53 juta/L 38 vol% 702 ribu/ul 16.2

69,8 fl 22,9 pg 32,99 /dL 54,6 % 35,8 % 96 %

V.

RESUME Nama Jenis kelamin Umur Berat badan : An. H : Laki-laki : 7 bulan : 7,5 kg

Keluhan utama : Berak Cair Uraian : Sejak 7 hari anak ada berak cair warna kekuningan, menyemprot, tidak berlendir, tidak berdarah, tidak

berbau dan busuk. Berak terus-menerus sampai 2 hari sebanyak lebih dari 10 kali, volume tiap berak cair kurang lebih 1 gelas aqua. Sepanjang hari ini anak ada

37

berak cair lagi sebanyak kurang lebih 3 kali dan muntah 4 kali, dan anak terlihat lemas, dan kencingnya sedikit. Di IGD RS ulin, menurut ibunya, anak diberikan infus dan ada kencing sebanyak satu kali. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tensi Denyut Nadi Pernafasan Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Mulut Thorak/paru : Komposmentis : - mm/Hg : 140 kali/menit : 40 kali/menit : 37,1 oC : Turgor lambat kembali, kelembaban cukup : Mesosefali, UUB cekung dan UUK menutup : Anemis (-), ikterik (-), cekung(+/+) : Simetris, sekret (-/-), serumen minimal : Sianosis (-), mukosa bibir basah : Retraksi (-), suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Abdomen : S1 dan S2 tunggal, bising (-) : Supel, asites (-), hati dan limfa tidak teraba, bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edem pada kedua lengan dan tungkai, parese tidak ada GCS : 4-5-6

38

Susunan saraf Genitalia Anus

: Nervi craniales I-XII tidak ada kelainan : Laki-laki, tidak ada kelainan : Ada, tidak ada kelainan

VI. DIAGNOSIS 1. Diagnosis Banding : o GEA dehidrasi tidak berat telah terhidrasi et causa suspect infeksi o GEA dehidrasi tidak berat telah terhidrasi et causa suspect

intoleransi makanan o GEA dehidrasi tidak berat telah terhidrasi et causa suspect

malabsorpsi 2. Diagnosis Kerja infeksi 3. Status Gizi : CDC 2000 : 11 x 100% = 78,5 % (Moderat Malnutrition) 7,5 : GEA tidak berat telah terhidrasi et causa suspect

VII. PENATALAKSANAAN 1. 2. 3. 4. 5. IVFD RL 12 tetes/menit IVFD KAEN 3B 6 tetes/menit Zink kid 1 x 20 mg Lacto B 2 x 1 sach Trolit ad libitum

39

VIII. USULAN PEMERIKSAAN 1. 2. 3. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis tinja Biakan tinja

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

X.

PENCEGAHAN 1. 2. Menjaga kebersihan makanan, minuman dan lingkungan Bila anak berak cair, diberi minum yang banyak untuk mencegah dehidrasi

FOLLOW UP FOLLOW UP 14/9/2011 15/9/2011 SUBJEKTIF Muntah Panas BAB BAK Makan Minum OBJEKTIF Tanda Vital N (x/menit) RR (x/menit) Temp (celsius) Pemeriksaan fisik (+) (-) (+),cair (<), (+) (+) (+) (-) (+) (+) 2 kali, cair (<), ampas (>) (+) (+) (+) 16/9/2011 (-) (-) (+) 2 kali, cair (<), ampas (>) (+) (+) (+)

96 32 37,3

128 38 38,3

108 36 37,7

40

Kulit

Kepala

Mata

Telinga

Mulut Thorak/paru

Turgor cept kembali, kelembaban cukup Mesosefali, UUB tidak cekung dan UUK datar, menutup Anemis (-), ikterik (-), cekung(-) Simetris, secret (-), serumen minimal Mukosa bibir basah Gerak napas simetris, retraksi (-), sn.vesikuler, Wh (-/-), ronkhi (-/-) S1=S2, bising (-) Supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) Akral hangat, edem (-), parese (-) GEA tanpa dehidrasi 6 tetes/menit (+) (+) (+) (-) (-)

Turgor cepat kembali, kelembaban cukup Mesosefali, UUB tidak cekung dan UUK datar, menutup Anemis (-), ikterik (-), cekung(-) Simetris, secret (-), serumen minimal Mukosa bibir basah Gerak napas simetris, retraksi (-), sn.vesikuler, Wh (-/-), ronkhi (-/-) S1=S2, bising (-) Supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) Akral hangat, edem (-), parese (-) GEA tanpa dehidrasi 6 tetes/menit (+) stop (+) (+) (+)

Turgor cept kembali, kelembaban cukup Mesosefali, UUB tidak cekung dan UUK datar, menutup Anemis (-), ikterik (-), cekung(-) Simetris, secret (-), serumen minimal Mukosa bibir basah Gerak napas simetris, retraksi (-), sn.vesikuler, Wh (-/-), ronkhi (-/-) S1=S2, bising (-) Supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) Akral hangat, edem (-), parese (-) GEA tanpa dehidrasi 6 tetes/menit (+) stop (+) (+) (-)

Jantung Abdomen

Ekstremitas

ASSESMENT PLANNING IVFD KAEN 3B Zink kid 1 x 20 mg Lacto B 2 x 1 sach Trolit ad libitum Dialac 2 x 1 sach Paracetamol syr 3x1 Cth (jika demam)

41

BAB IV PEMBAHASAN

Pada kasus ini, secara klinis pasien menderita gastroenteritis akut tidak berat telah terhidrasi. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien, dimana dari anamnesis didapatkan riwayat bahwa anak ada berak cair sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, berak cair warna kekuningan, menyemprot, tidak berlendir, tidak berdarah, tidak berbau busuk dan tidak

berampas. Kemudian berak terus-menerus sampai 2 hari sebanyak lebih dari 10 kali volume tiap berak cair kurang lebih 1 gelas aqua. Anak juga ada muntah sebanyak kurang lebih 5 kali, muntahan berupa apa yang dimakan. Kemudian tanggal 13 September 2011 anak ada berak cair lagi sebanyak kurang lebih 3 kali dan muntah 4 kali, muntahan berupa apa yang dimakan. Saat itu anak terlihat lemas, kencingnya sedikit namun masih mau menetek dengan ibunya sedikit. Kemudian anak di bawa ke puskesmas dan dari puskesmas di rujuk ke RSUD Ulin. Diare pada penderita merupakan diare akut karena hanya berlangsung kurang dari 14 hari. Pada saat masuk ruangan anak telah terhidrasi karena menurut ibunya, pada saat di IGD anak diberikan infus dan anak ada kencing sebanyak satu kali di IGD. Pada pemeriksaan fisik pada anak ditemukan bahwa keadaan anak masih tampak lemah dan rewel, serta tanda-tanda pada kulit kelembaban cukup dan turgor lambat kembali sekitar < 2 menit. Pada kepala ditemukan UUB cekung dan

42

pada mata tampak cekung, yang mengarah ke derajad dehidrasi ringan sedang atau tidak berat. Pada kasus penatalaksanan untuk diare dengan dehidrasi tidak berat atau dehidrasi ringan sedang untuk pemberian terapi sudah cukup benar dimana pada anak diberikan rehidrasi oral berupa larutan oralit dan pemberian ASI namun pemberian oralit dosisnya tidak cukup karena anak tidak habis meminumnya. Pada kasus ini anak minumnya masih sedikit sehingga pada anak juga di pasang infuse RL sebagai pengganti cairan yang hilang dari diare dan muntah. Infuse KAEN 3B diberikan diruangan sebagai kalori untuk anak karena KAEN 3B mengandung glukosa sedangkan anak minumnya masih sedikit sehingga asupan kalorinya masih sedikit. Pada dehidrasi ringan sedang biasanya dilakukan observasi 4-6 jam sedangkan pada kasus observasi yang dilakukan di IGD tidak mencapai 4 jam. Faktor resiko yang diduga berperan terhadap terjadinya diare adalah sosial ekonomi yang rendah disertai sanitasi dan higiene lingkungan yang buruk, mengingat mandi, cuci, kakus masih menggunakan air sungai. Dari beberapa penelitian diambil kesimpulan bahwa faktor risiko yang paling rentan menyebabkan penyakit diare adalah faktor lingkungan. Selain itu faktor risiko penyebab diare menurut faktor ibu yang bermakna pada aspek pengetahuan, perilaku dan higiene ibu. Pada aspek perilaku ibu menunjukkan bahwa perilaku hidup bersih yang dilakukan ibu mempunyai hubungan yang bermakna dalam mencegah terjadinya penyakit diare pada bayi dan anak. Salah satu perilaku hidup bersih yang umum dilakukan ibu adalah mencuci tangan sebelum memberikan

43

makan pada anaknya. Pada aspek pengetahuan ibu, rendahnya pengetahuan ibu mengenai hidup sehat merupakan faktor risiko yang menyebabkan penyakit diare pada bayi dan anak. Dimana pada kasus ini pendidikan ibu anak masih rendah yaitu hanya tamatan SMP yang mana tingkat pengetahuan akan higienitas masih cukup rendah. Status gizi juga memiliki faktor risiko yang signifikan dalam menyebabkan penyakit diare pada bayi dan anak, rendahnya status gizi pada bayi dan anak merupakan faktor risiko yang rentan untuk menyebabkan penyakit diare. Pada kasus ini menurut CDC 2000 anak termasuk golongan moderate malnutrition. Pada perawatan ruangan, dari anamnesis dengan ibu anak, anak masih ada berak cair sebanyak kurang lebih 3 kali namun tidak ada muntah dan beraknya sudah mulai berampas dan anak dari pemeriksaan fisik tidak ada lagi tanda-tanda dehidrasi maka diagnosinya menjadi gastrointeritis tanpa dehidrasi. Diruangan selama perawatan, berat badan anak setiap harinya tidak dilakukan penimbangan jadi pada kasus ini penggantian defisit berat badan selama diare tidak diketahui apakah sudah terpenuhi atau belum. Terapi diruangan, anak mendapat terapi infuse KAEN 3B, trolit, zinc kid, lacto B. Pengunaan zinc pada pada kasus diare untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare, dan zinc juga meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga dapat mencegah resiko terulangnya diare selama 2-3 bulan setelah anak sembuh dari diare. Dosis zink yang diberikan 20 mg/hari karena umur anak 7 bulan. Pada anak juga diberiakn lacto b yang berfungsi sebagai probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan

44

pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi.

45

BAB V PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus gastroenteritis akut dengan dehidrasi tidak berat telah terdehidrasi pada seorang bayi berusia 7 bulan. Selama perawatan di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin, pasien diberi pengobatan berupa, IVFD RL, IVFD KAEN, Zink kid 1x 20 mg, Lacto B 2 x 1 sach dan Trolit ad libitum. Setelah dilakukan perawatan didapatkan perbaikan gejala pada penderita, penderita diperbolehkan pulang setelah dirawat selama 3 hari.

46

DAFTAR PUSTAKA

1.

Hasan R, Alatas H, Ed. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 1985. Behrman RE, Vaughn VC, Nelson WE, eds. Ilmu kesehatan anak nelson 1. Alih bahasa : Siregar MR, Maulany RF, EGC. Jakarta : 1992 ; 266-7. Deddy Satriya Putra. Diare Akut Pada Anak : Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI / RSUD Arifin Achmad. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the management of acute gastroeneritis in young children Pediatrics 1996:97:424-35. Wiku Adisasmito. Faktor risiko diare pada bayi dan balita di indonesia: Systematic review penelitian akademik Bidang kesehatan masyarakat. Makara, Kesehatan, Jun 2011 ;11(1): 1-10. Mayo Clinic Staff. Diarrhea. (online) http://www.mayoclinic.com/ invoke.cfm? id=DS00292. Mansjoer A, Suprohaita, Wahyu I, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta: Media Eusculapius, 2000: 471. Suraatmadja S. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto, 2005: 1-15. ------. Diarrhea. NIDDK. (online) http://digestive.nih.gov/ddiseases/pubs/ diarrhea/index.htm. -----. Gastroenteritis. Medicastore. (online) http://www.medicastore.com /med/detail_pyk.php. Yunanto A, Gunawan G, Muhyi R, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi I. Banjarmasin: FK Unlam, 2000. Managemen Diare Pada Bayi Dan Anak. Divisi Gastroenterologi. Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSU Dr. Seotomo Surabaya.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

47

13.

Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9. Panduan Pelayanan Medis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak / RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo,2007. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehat Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lintas diare.Departemen Kesehatan RI 2010.

14.

15.

48