SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 08 DESA DAMPANG KECAMATAN GANTARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurmtumainnatul Islamiah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Dampang, 13 Juli 1996
Usia : 27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : IRT
Alamat : Campadidie Desa Dampang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 08
Desa Dampang berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan Gantarang
Nomor : 058/KP.01.00/K.SN-04-04/12/2023 tanggal, 23 Desember 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu:

1. Surat Pendaftaran
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Yang Masih berlaku
3. Pas Foto Setengah Badan ukuran 4x6
4. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir
5. Daftar riwayat Hidup
6. Surat Keterangan Sehat
7. Surat Pernyataan Bermaterai

Dibuat di : Bulukumba
Pada tanggal : 02 Januari 2024

Pendaftar,

( Nurmutmainnatul Islamiah)

* diisi sesuai dengan wilayah