KELENGKAPAN BERKAS PENUNJANG

ADMINISTRASI PRAKTER KERJA PROFESI

APOTEKER (PKPA) MAHASISWA UNIVERSITAS
PRIMA INDONESIA DI RSUD AL-IHSAN (DESEMBER
JANUARI)

Nama : Fauzan Mare Adibrata

NIM : 223307052101

PROGRAM STUDI MAGISTER MANAGEMENT

ADMINISTRASI RUMAH SAKIT (MARS)
1. Pas Foto
2. Sertifikat Vaksin
Lampiran Hasil Swab test Antigen Covid - 19
3.Surat pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fauzan Mare Adibarata
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung,29 Maret 1996
Pekerjaan : Mahasiswa S2
Alamat :
Jln Setra sari kulon 5 no 6
Nomor HP : 08112340220

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL) / PKPA di RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat.
2. Mematuhi peraturan yang berlaku di lahan praktek dan menerima segala konsekuensinya
apabila melanggar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, 18 desember 2023

2023
Yang Membuat Pernyataan,

Fauzan Mare Adibrata

……………………………………………