PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SLBN 1 PAINAN KAB. PESISIR SELATAN
Jln. H. Ilyas Yakub Painan email : sdlbpainan@gmail.com Telp. (0756)21621 Kode Pos : 25611

Nomor Statistik Sekolah

10.10.80.60.30.38

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.8/ /SLBN1PN/I-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB) Negeri Painan Kecamatan IV Jurai
Kabupaten Pesisir Selatan Provinsi Sumatera Barat menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Rizky Al Fahrid

NISN : 3133830539
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Painan, 25 Juli 2015
Murid Tingkat/Kelas : IV (Empat)

Yang bersangkutan di atas mengajukan pindah sekolah ke UPT SDN No. 13 Painan Utara dengan mengikuti
orang tua.
Painan, 24 Oktober 2023
Kepala Sekolah,

JAMILUS, S.Pd
NIP. 19631231 198612 1 003

Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian berikut di isi dan satu lembar dikirimkan kembali kepada kami.
----------------------------------------------------------dipotong disini--------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

10.10.80.60.30.38

Nama Sekolah : ……………………………………………………………

Status Sekolah : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………
Kecamatan / Kota : ……………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Diterima Tanggal : ……………………………………………………………
Di Tingkat / Kelas : ……………………………………………………………