Lampiran V SURATPERNYATAAN BERMATRAI Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : MOH. AMIN CHAERUDIN Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tempat,Tanggal Lahir —_: TEGAL, 19 DESEMBER 1993 Usia 230th Pekerjaar/Jabatan : KARYAWAN SWASTA Alamat : BOGARES LOR RT. 07 RW. 02 KEC. PANGKAH KAB. TEGAL Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya: ) 2) 3) 4) 3) 6) 0) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Sehat jasmani,rohani dan bebas dari narkotika Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam Jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Bersedia bekerja penuh waktu; Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenamya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Bogares Lor Dibuat di : Bogares Lor Pada tanggal —: 2 Januari 2024 Pembuat Pemyataan, , AMIN CHAERUDIN