me, BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
Sea’ DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILINAN UMUM
2 % PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN sare
REPUBLIK INDONESIA
es TAHUN 2024 Halt dari
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KP) mengadakan Rapat Pemunguten dan Penghitungan Suara dalam Pema Umum Presiden dan Wakil Presiden
Repuolikndonesi, yang cinadir oleh Saki darvatau Panwasi KeluraharVDesa/Pengaviar PS, bertempatd
Provins kKecamatan
Kabupaten Kota Kelurahan Desa
Nomor 15 ‘ d
Permungutan Suara, membuka Kotak suara dan mengeluarkanseluruh i Kotak Suara, mengidentifias! dan menghitung jens Seta jumlah dokumen dan peraatan
pemungutan dan penghitungan suare,memeriksa an menandatangani surat suara yang akan diqunakan oleh Pemiliy, simul pads puksl se.
SelanjutnyeRapat Penghitungan Suara dimulai pukul se waktu setempat di hariyeng some /setelahnye). Adapun date pemih dan
pengguna akin, penggunaanuratsuara, dana penghitungan suaraterinc ssbagaber
|, DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH
URAIAN LaxiiaKi(u) | PEREMPUAN (P) | JUMLAH (L+P)
a a a a
8 | DATA PEMILIH
Tumiah Pemilh dalam Daftar Pemilih Tetap
(Terdapat dalam Model 4-Kabko Daftar Pemilih)
8 | PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumiah pengguna hak pilin dalam Daftar PemilhTetap (OPT)
2, Jumlah pengguna hak pilh dalam Daftar Pemilih Tambahan (OPT)
3. Jumlah pengguna hak ph dalam Daftar Pemilih Khusus (OPK)
4, Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + 8.2 + B.3)
I, DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
mH a
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT
2. Jumlah surat suara yang digunakan
3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)
44,Jumlah surat suara yang tidak digunakanfidak terpakai, termasuk ssa surat suara cadangan
UL, DATA PEMILIH DISABILITAS.
URAIAN tactiaci (| peRempuan (e) | suntan (UP)
a or a a
Jumiah seluruh Periih disabiltas yang menggunakan hak pillh
TAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
‘nae art aa “Teoetyeng watersNomor ‘
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON, SUARA SAH
w a
NAMA CALON PRESIDEN
56. NAMA CALON WAKIL PRESIDEN
tte dngan hunt ap)
NAMA CALON PRESIDEN
57 NAMA CALON WAKIL PRESIDEN
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
URAIAN JUMLAH
a a
‘a, JUMLAH SELURUH SUARA SAH
vse +157)
JUMILAH SUARA TIDAK SAH
JUMILAH SELURUH SUARA SAH
c__DANSUARA TIDAK SAH
(ase) (ats ergon hurt hapa)
DITETAPKAN DI TANGGAL BULAN: vaHUN
AMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
‘sy coretyang tt pe