KOP SURAT

Tana Paser, 31 Desember 2023

Nomor : ………………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban bantuan dana hibah tahun anggaran 2023

CONTOH Kepada :
Yth. 1. BUPATI PASER
2. Kepala BKAD Kab.Paser
3. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kab. Paser
Di –
Tana Paser

Bersama ini kami laporkan pertanggungjawaban bantuan dana hibah tahun anggaran
2023 untuk penyelesaian Masjid Al-Muttaqin Rt.08 Desa Jone Kecamatan Tanah
Grogot Kabupaten Paser, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Paser Nomor :
100.3.3.2/KEP-986/2023 tanggaL 10 Oktober 2023 perihal pemberian hibah kepada
badan/lembaga/organisasi dan kelompok/anggota masyarakat tahun anggaran 2023,
dengan penjelasan sebagai berikut :

Jumlah Dana : Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah)

Lokasi Kegiatan : Masjid Al-Muttaqin Rt.08 Desa Jone Kecamatan Tanah Grogot

Selanjutnya kami kami lampirkan:

1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH

TAHUN 2023
2. LAPORAN REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA HIBAH TAHUN 2023

Demikian Laporan Pertanggungjawaban ini dibuat, atas perhatian kearah ini

diucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

M. IBNU HASYIM SOLIHIN

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN DANA HIBAH

Yang bertandatanagn dibawah ini :

1. Nama : M.IBNU HASYIM
Jabatan : Ketua
Nik. KTP
TTL
: 640104............
: Waru, 09 Juli 1972
CONTOH
Pekerjaan : Pedagang
No. Telpon : 0852 4783 3305
Alamat : Jl. Untung Suropati Rt.08 Desa Jone Kec. Tanah Grogot

2. Nama : SOLIHIN
Jabatan : Sekretaris
Nik. KTP : 640104...........
TTL : Jakarta, 28 April 1978
Pekerjaan : PNS
No. Telpon : 0852 4712 1431
Alamat : Jl. Untung Suropati Rt.08 Desa Jone Kec. Tanah Grogot

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Telah menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
2. Bertanggunjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Grogot, 31 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Ketua, Sekretaris,

Matrai 6000

M. IBNU HASYIM SOLIHIN

 LAPORAN REKAPITULASI PENGGUNAAN BANTUAN
DANA HIBAH TAHUN ANGGARAN 2023
MASJID AL-MUTTAQIN
No Uraian Volume Satuan Harga Jumlah
(Rp) (Rp)
A. Material
1 Jendela 48 Unit 400.000,- 19.200.000,-
2 Engsel 48 Pasang 80.000,- 3.840.000,-
3
4
Gerendel
Penyangga Jendela CONTOH
48
48
(Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
Pcs
Pasang
20.000,-
25.000,-
960.000,-
1.200.000,-
25.200.000,-

B. Upah Tukang
1 Upah Tukang 48 Unit 100.000,- 4.800.000,-
(Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) 4.800.000,-

Total :
Material 25.100.000,-
Upah Tukang 4.800.000,-
(Tiga Puluh Juta Rupiah) 30.000.000,-

Tana Paser, 31 Desember 2023

Ketua Bendahara

M. IBNU HASYIM IDRA JAYA

CATATAN
Bukti pengeluaran yang lengkap dan sah, disimpan oleh Penerima Hibah