SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 NIK : ……………………………………..
 Nama Lengkap : ……………………………………..
 Alamat : ……………………………………..

Menyatakan bahwa kendaraan dengan :

 No. Polisi : …………………………………….
 No. STNK : …………………………………….

Merupakan dengan kendaraan saya dimana status kepemilikan seutuhnya dimiliki oleh saya.
Apabila di kemudian hari terdapat ketidakcocokan data kendaraan yang telah dilaporkan,
maka saya siap bertanggung jawab secara hukum dan data kendaraan tersebut dapat
dilepaskan dari akun saya daftarkan di Subsidi Tepat.

Demikian surat peryataan ini di buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

(Lokasi), tanggal (DD/MM/YYYY)

TTD

………………