INSTRUMEN MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) 1. SKRINING. ‘A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir yang disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan 0 = Kehilangan nafsu makan berat (severe). 1 = Kehilangan nafsu makan sedang (moderate). 2__= Tidak kehilangan nafsu makan. B. Kehilangan berat badan (BB) dalam tiga bulan terakhir? © = Kehilangan BB > 3 Kg 1 = Tidak tabu. 2. = Kehilangan BB antara 1-3 Kg 3__= Tidak mengalami kehilangan BB: C. Kemampuan melakukan mobilitas? 0 = Diranjang saja atau di kursi roda. Dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda, namun tidak bisa 1 = pergijalan-jalan keluar. 2_= Dapat berjatan atau pergi dengan leluasa. D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir. 0 = Ya, 2_= Tidak E, Mengalami masalah neuropsikologis? 0 = Dementia atau deperesi berat. 1 = Dementia sedang (moderate). 2_= Tidak ada masalah psikologis. F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)? | 0 = IMT < 19 Kgim?. | = IMT 19-21 Kgim?, | \ \ | 1 2 = IMT 21~23 Kg/m2 3 = IMT>23 Kgim?. sl 0 * 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu > Ya / Tidak + Daging ikan atau unggas setiap hari > Ya I Tidak. 0.0 = Jika 0 atau hanya ada 1 jawaban Ya Jika terdapat 2 jawaban Ya Jika terdapat 3 jawaban Ya inda Mengkonsumsi buah atau sayur Sebanyak 2 porsi atau lebih S per hari? 0 = Tidak 15 Ya M. Berapa banyak cairan (air, jus, Kopi, teh, atau susu) yang dikonsumsi per hari? 0.0 = Kurang dari 3 gelas. 05= 3-Sgelas 1,0 = Lebih dari 5 gelas. N. Bagaimana cara anda makan? Harus disuap! Bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan. 2. = Makan sendini tanpa kesulitan apapun enai status gizi anda? =o ww ©. Pandangan sendin meng 0 = Merasa malnutrist 4. = Tidak yakin mengenai sat 2. = Tidak ada masalan 972 engan ke: jain yang sebaya / seumur, xan dengan Kesehatan orang Tseumur, | | | tersebut? | 0 = Tidak sebaik dia. | 0.5 = Tidak tahu 4.0 = Sama baiknya 20= Lebih baik tus gizi Dipindai dengan CamScannerR- Lingkar betis (Cm)? : 0 = <31Cm \ > 31m. PENILAIAN SKOR: = Skor Skrining = Skor Penilaian = Skor Total Indikato! # Skor 17 = 23,5.» Risiko Maini = Kurang dari 17: Mainutrisi.: ~ Dipindai dengan CamScanner