SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : .................................................................................................................
2. NIK : .................................................................................................................
3. Usia : .................................................................................................................
4. Pekerjaan : .................................................................................................................
5. Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
6. Judul Penelitian : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan;

Saya bertanggungjawab penuh terhadap keabsahan Dokumen /semua berkas yang saya serahkan
kepada kantor Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Mataram.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terbukti
dokumen/berkas saya tidak benar/palsu maka saya sanggup menerima sanksi hukum.

Mataram, 2022

Matrai 10000

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : .................................................................................................................
2. NIK : .................................................................................................................
3. Usia : .................................................................................................................
4. Pekerjaan : .................................................................................................................
5. Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
6. Judul Penelitian : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan;

Saya bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan penelitian yang saya ajukan dan akan
mentaati serta tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila saya melanggar
ketentuan diatas, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan di tuntut sesuai dengan norma-
norma yang berlaku.
Mataram, 2022

Matrai 10000

(..................................................)