Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : .................................................................................................................
2. NIK : .................................................................................................................
3. Usia : .................................................................................................................
4. Pekerjaan : .................................................................................................................
5. Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

6. Judul Penelitian : .................................................................................................................


.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.

Dengan ini menyatakan;


Saya bertanggungjawab penuh terhadap keabsahan Dokumen/semua berkas yang saya
serahkan kepada kantor Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Mataram.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terbukti
dokumen/berkas saya tidak benar/palsu maka saya sanggup menerima sanksi hukum.
Mataram, 2022

Matrai 10000

(..................................................)

Anda mungkin juga menyukai