PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN PREMBUN
DESA PREMBUN
JalanTelasih RT 002 RW 003 Kemayatan Prembun

No. Kode Desa / Kelurahan

33.05.09.20.02
SURAT PENGANTAR
Nomor : 145/08/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

1. Nama : IMAM FAIQ ARDIANSYAH

2. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 02 September 1997
3. Kewarganegaraan dan Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Belum Bekerja
5. Tempat tinggal : Dusun Wonocolo RT 003 RW 007Desa Prembun
Desa Prembun Kecamatan Prembun Kabupaten Kebumen
6. Surat Bukti Diri : KTP. No 3305090209970003
KK. No. 3305091509140003
7. Keperluan : Persyaratan membuat SKCK
8. Berlaku mulai : 30 Januari 2023 s/d Selesai
9. Keterangan lain-lain *) : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Prembun

Demikian untuk menjadi maklum yang berkepentingan

Nomor : ___________________________
Tanggal : ___________________________
Prembun, 30 Januari 2023
a/n Kepala Desa Prembun
Tanda tangan pemegang, Sekretaris Desa

IMAM FAIQ ARDIANSYAH K YULIANTO S.E.

Mengetahui
Camat Prembun

................................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama IKA JATI DEWI ASTUTI

Tempat tanggal lahir : Kebumen,03 Maret 1999
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kemayatan RT 002 RW 003 Desa Prembun
Kecamatan Prembun Kabupaten Kebumen 54394

Dengan ini saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam masa kontrak
kerja sampai sampai dengan waktu yang disyaratkan menurut ketentuan

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran,untuk memenuhi
persyaratan menjadi Karyawan di Perusahaan

Mengetahui Prembun ...............................

Orang tua/wali yang menyatakan

Materai

10.000
WAGINAH IKA JATI DEWI ASTUTI

Mengetahui :
KUA Kecamatan Prembun Kepala Desa Prembun

......................................... SLAMET SUHARNO

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN PREMBUN
DESA PREMBUN
JalanTelasih RT 002 RW 003 Kemayatan Prembun

No. Kode Desa / Kelurahan

33.05.09.20.02

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472/02/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Prembun Kecamatan Prembun Kabupaten Kebumen
menerangkan dengan sesungghnya bahwa :

1 Nama ; KRISDEANI EKA YULIANA

2 Tempat dan tanggal lahir : Malang,08 Juli 1993

3 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

4 NIK : 3172024807930017

5 Alamat : Jl Pluit Dalam No:29 RT 003 RW 008 Kel/Desa Penjaringan

Kecamatan Penjaringan Kabupaten Kota Jakarta Utara

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar yang telah merawat ibu Subarti semasa hidup hingga meninggal
dunia pada tanggal 12 Januari 2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Prembun, 17 Januari 2023

KEPALA DESA PREMBUN

SLAMET SUHARNO