TUGAS STUDI KASUS KEPERAWATAN

DEWASA,KARDIOVASKULER,RESPIRASI,HEMATOLOGI

Dosen Pengampu :
Ns.Elfira Husna,M.Kep

Disusun Oleh :
IRMALASARI

PROGRAM STUDI STRATA 1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PRIMA NUSANTARA BUKIT TINGGI
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas terutama saat tidur terlentang dan
beraktivitas, sulit tidur, dan tidak nafsu makan

b. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami: Asma
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : -
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll) : -
4. Kebisasaan : pasien mengalami kebiasaan merokok
3. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga pasien
a. Genogram

4. Pengkajian Keperawatan
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data
di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: pasien mengatakan mual
muntah saat makan

Masalah Keperawatan : -

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
 Bibir: lembab ( - ), pucat ( - ),sianosis ( - ),labio/palatoskizis( - ),
stomatitis( - )
Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi ( - )
Gigi: Normal ( √ ), Ompong ( - ), Caries ( - )
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris ( - ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
Program Diit RS :
Makanan yang disukai : Nasi
Selera makan : normal
Alat makan yang digunakan : -
Pola makan( x/ hari) : 3 kali sehari
Porsi makan yang dihabiskan : berkurang
Pola Minum : 5-7 gelas/hari) jenis air minum : air putih
Intake Makanan : -
Intake Cairan : pemberian IVFD
Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris ( √ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( √ )
Auskultasi : -
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : warna normal Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi:.................................. lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - )
Konstipasi ( - )
Masalah keperawatan:

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK : normal
b. Warna : normal
c. Konsistensi : normal
d. Frekuensi : 4-8 x/ hari
e. Urine Output : 1-1,8 liter cc
f. Penggunaan Kateter : -
g. Vesika Urinaria :
 Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( - ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria (-)lan nafas: Sputum (
- ), warna sputum (- ) konsisitensi : -
Batuk ( - ) frekuensi: -
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong (- ), pigeon chest/dada
burung ( - ) benjolan ( - )
Paru-paru:
Inspeksi : 19 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( - ), taktil fremitus ( - )
Perkusi: Normal/ Sonor (- ), redup/pekak (-), hiper sonor ( - )
Auskultasi: irama ( ), teratur (√ ),
Suara nafas: vesicular ( √ 7 ), bronkial ( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel
Breath Sound ( - ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction ( - )

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 1- 2 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi: -
ROM ( Range Of Motion): -
Kekuatan Otot : -
Kelainan Otot: -
5. Tonus/aktifitas
Aktif ( - ) Tenang (√ ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
Menagis keras ( - ) lemah ( - ) melengking ( - ), Sulit menangis ( - )
Ekstremitas
Amelia ( - ), Sindaktili ( - ), Polidaktili ( - )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks ( - ), normal (√ ) melebar( - )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( - ), pekak ( - )
Auskultasi: HR 80 x/mnt. Aritmia( - ),Disritmia( - ) , Murmur ( - )
Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari
Ganti Pakaian : 2 x/hari
Memotong kuku :-

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang (√ ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
a. Rambut: warna : hitam, mudah dicabut ( ), ketombe (- ), kutu (- )
b. Kelainan bentuk kepala......................................................................
2. Mata
Mata: jernih ( √ ), mengalir, kemerahan( - ), sekret( - )
Visus: 6/6( - ), 6/300 ( - ), 6/ tak terhingga ( - ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( - ), miosis ( - ), midriasis ( - ),
 reaksi terhadap cahaya: kanan Positif ( √ ), negatif ( ),kiri negatif (- )
positif(√ ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens ( - )
Conjungtiva: merah jambu ( ), anemis ( )
Sklera: Putih ( - ), Ikterik( )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (√ ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a.Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (√ )Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( √ )
c.Tenggorok: Tonsil ( - ), radang ( - )

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : pasien mengatakan
lemah dan tidak bisa makan
Persepsi klien terhadap dirinya : pasien mengatakan sakit pada perutnya
Konsep diri : -
Tingkat kecemasan : pasien cemas terhadap nyeri perutnya
Citra Diri/Bodi image: -
Masalah keperawatan: Gangguan Rasa Nyaman
8. Peran Hubungan
Budaya : pasien mengatakan ikutr budaya yang ada
Suku :-
Agama yang di anut : pasien mengatakan beragama islam
Bahasa yang digunakan : pasien mengatakan menggunakan bahasa
indonesia
Masalah sosial yang penting :
Hubungan dengan orang tua : klien berhubungan baik dengan keluarganya
Hubungan dengan saudara kandung: klien berhubungan baik dengan
saudaranya
Hubungan dengan lingkungan sekitar : klien berhubungan baik dengan
lingkungan disekitarnya
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Masalah keperawatan: tidak diperiksa

10.Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :4
V :5
M :6
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Prinsip Hidup
Budaya :
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
12. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,8O C, Nadi 75 x/min, TD130/80 mmHg, RR 20 x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Masalah keperawatan:
.
 5. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pasien Penggunaan alat bantu Pola nafas tidak efektif
nafas
mengatakan sesak
nafas terutama saat
tidur terlentang dan
beraktivitas, sulit
tidur, dan tidak nafsu
makan
DO : - Terpasang otot
bantu pernafasan
- Suhu 38,4O C
- Nadi 88 x/min,
- TD 90/80 mmHg
- RR 28 x/min

-
2 DS : - Imunologi Risiko infeksi
DO :
- Terpasang otot
Lingkungan
bantu pernafasan
- Suhu 38,4O C
- Nadi 88 x/min, Risiko infeksi
- TD 90/80 mmHg
- RR 28 x/min
-

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif b/d penggunaan alat bantu nafas
2. Resiko Infeksi b/d proses penyakit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d penggunaan alat bantu nafas
2. Resiko Infeksi b/d proses penyakit
No Dx. Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan terapi oksigen
tindakan keperawatan a) Pertahankan
efektif b/d diharapkan status kepatenan
penggunaan alat pernafasan : ventilasi jalan nafas
dengan kriteria hasil : b) Siapkan peralatan
bantu nafas a) rekuensi pernafasan oksigen
tidak ada deviasi dari dan berikan melalui
kisaran normal system humidifier
-
b) Irama pernafasan tidak c) Berikan oksigen
ada deviasi dari kisaran tambahan
normal seperti yang
c) Suara perkusi nafas diperintahkan
tidak ada deviasi dari d) Monitor aliran
kisaran normal oksigen
d) Kapasitas vital tidak e) Monitor efektifitas
ada deviasi dari dari terapi
oksigen
f) Amati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
g) Konsultasi dengan
tenaga
kesehatan lain
mengenai
penggunaan oksigen
tambahan selama
kegiatan
dan atau tidur

Monitor tanda-tanda
vital
a) Monitor tekanan
darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan
tepat
b) Monitor tekanan
darah
saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri
sebelum
dan setelah perubahan
posisi
c) Monitor dan
laporkan
tanda dan gejala
hipotermia dan
hipertermia
d) Monitor
keberadaan nadi
dan kualitas nadi
 m) Monitor irama dan
tekanan jantung
e) Monitor suara paru-
paru
f) Monitor warna kulit,
suhu
dan kelembaban
g) Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
Setealah dilakukan
tindakan keperawatan,
pasien diharapkan
menunjukkan perbaikan Kontrol infeksi
kriteria hasil : 1. Ajarkan keluarga
Kontrol infeksi untuk cuci tangan
Resiko Infeksi b/d Indikator Awal yang tepat
1. Menunju 2 2. Kolaborasi
2 proses penyakit kkan dengan dokter
terbebas untuk antibiotik
dari 3. Ajarkan keluarga
tanda tanda dan gejala
dan infeksi
gejala
1. Mencega 2
h infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama & TT
Dx. Tanggal & Implementasi keperawatan Perawat
Keperawatan Waktu
1. mempertahankan
kepatenan jalan nafas
2. menyiapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui system
humidifier
3. memberikan oksigen
tambahan seperti
yang diperintahkan
4. Memonitor aliran
oksigen
5. Memonitor efektifitas
1 terapi
6. Memonitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
status pernafasan
dengan tepat
7. Memonitor tekanan
darah saat pasien
berbaring, duduk dan
berdiri sebelum dan
setelah perubahan
posisi

1. Mengajarkan keluarga
untuk cucui tangan
yang tepat
2. Kolaborasi dengan
dokter untuk
2
antibiotik
3. Mengajarkan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Dx. Tanggal & Evaluasi

Keperawatan Jam Paraf
1 18 – 12 – 22 S : pasien mengatakan sesak nafas tapi sedikit
(20.00) berkurang

O :- k/u lemah
- Suhu 38,4O C
- Nadi 88 x/min,
- TD130/80 mmHg
- RR 28x/min

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

18 – 12 – 22 S : pasien mengatakan sesak nafas tapi sedikit

(20.00) berkurang

O :- k/u lemah
- Suhu 36,8O C
- Nadi 75 x/min,
- TD130/80 mmHg
- RR 20 x/min

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

18 – 12 – 22
(20.00) S : pasien mengatakan sudah mengetahui
tentang penyakitnya

O :- k/u lemah
- Suhu 36,8O C
- Nadi 75 x/min,
- TD130/80 mmHg
- RR 20 x/min

A : masalah teratsai
P : lanjutkan intervensi