KOP SURAT

BERITA ACARA
Nomor

Pada hari ini, ........ tanggal .................. bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di ....................... dimulai Pukul .......... WIB sampai selesai, telah dilaksanakan Rapat
Evaluasi Kelembagaan Level Sub-Organization Wide untuk kelembagaan pada ................
Kabupaten Dairi oleh Tim Pelaksana Evaluasi Kelembagaan Perangkat Daerah
pada ...................... Kabupaten Dairi (ditetapkan dengan Keputusan Kepala ................
Kabupaten Dairi Nomor .........) dengan pengisian kuesioner, yang dilengkapi penjelasan/
keterangan alasan dari setiap pilihan.
Berdasarkan hasil rapat evaluasi diperoleh skor masing – masing subdimensi evaluasi
kelembagaan Perangkat Daerah pada .................... sebagai berikut :
1. Dimensi Struktur
a) Sub dimensi Kompleksitas (skor ........)
b) Sub dimensi Formalisasi (skor ........)
c) Sub dimensi Sentralisasi (skor ........)
2. Dimensi Proses
a) Sub dimensi Keselarasan (skor ........)
b) Sub dimensi Tata Kelola dan Kepatuhan (skor ........)
c) Sub dimensi Perbaikan dan Peningkatan Proses (skor ........)
d) Sub dimensi Manjemen Risiko (skor ........)
e) Sub dimensi Teknologi Informasi (skor ........)
Sesuai dengan hasil skor dimaksud, diperoleh tingkat komposit xx
(....................................................................).
Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidikalang, tanggal tersebut di atas

Tim Pelaksana Evaluasi Kelembagaan Perangkat Daerah

pada .................... Kabupaten Dairi

................................................................................ _____________________

................................................................................ _____________________

................................................................................ _____________________
................................................................................ _____________________

................................................................................ _____________________

MENGETAHUI
KEPALA ....................,

Nama
Pangkat / Gol. Ruang
NIP. 001