35

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Teknik radioterapi 3D Conformal Radiotherapy (3D-CRT) pada pasien

kanker payudara tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

a. Paparan kasus

1) Identitas pasien

a) Nama : Ny. A

b) Umur : 61 tahun

c) Alamat : Purwodadi

d) Diagnosa : Ca. Mammae

e) Rencana Penyinaran : 3D-CRT

2) Riwayat pasien

Pada keluarga pasien tidak terdapat riwayat keganasan

dan pasien tidak pernah memiliki riwayat sakit dan pengobatan.

Dilakukan anamnesis khusus (aneonamnesis pada anak

pasien) pada tanggal 5 april 2019, dengan hasil sebagai

berikut, pada bulan januari tahun 2018 puting susu mengeras,

benjolan dibelakang puting susu mammae sinistra seukuran

telur puyuh, nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala 5/10,

ulkus negatif, keluar cairan bening bercampur darah dari puting

susu mammae sinistra, pasien juga pernah mendapatkan

pengobatan herbal.

35
 36

Pada Bulan Desember 2018, payudara sinistra

membesar seluruhnya mengeras, pasien berobat ke RSCM

dilakukan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), disarankan

kemoterapi dan Modified Radical Mastectomy (MRM) mammae

sinistra namun pasien menolak. Kemudian pasien berobat ke

RS Purwodadi dilakukan FNAB ulang, disarankan untuk dirujuk

ke RS Ken Saras dan dilakukan kemoterapi. Pasien

mengalami kelelahan, tidak megalami penurunan berat badan,

nafsu makan tidak menurun, nausea, vomitus dan sakit kepala

negatif, penglihatan, pendengaran dan pembau normal, pasien

mengalami sesak nafas, namun tidak mengalami batuk, dahak

dan hemoptoea. Pada jantung, pencernaan, miksi dan defekasi

tidak ditemui kelainan. Adapun hasil pemeriksaan

pendahuluannya adalah sebagai berikut:

a) Hasil pemeriksaan hispatologi

Pasien melaksanakan pemeriksaan hispatologi di RS

Ken Saras pada tanggal 13 April 2019, dengan hasil

pemeriksaan hispatologi yaitu:

(1) Makroskopis

Diterima 1 tempat sediaan, isi potongan jaringan

mammae sinistra dengan ukuran 27x15x5 cm, berat

1.200 gram, dilapisi kulit ukuran 14x13 cm, keloid

panjang 4 cm, retraksi (+), peaude’orange (+), pada

irisan terdapat tumor ukuran 5x4 cm, warna putih abu-

abu, padat dan kenyal, jarak tumor dengan dasar

 37

operasi terdekat 0,5 cm, pada eksplorasi didapat 16

KGB dengan ukuran 0,5- 2 cm, diproses sebagian 13

kaset.

(2) Mikroskopik

Potongan jaringan menunjukkan sisa fokus tumor ganas

mammae invasive carcinoma dengan gambaran sel- sel

viable dan degeneratif.

(3) Kesimpulan

Invasive carsinoma mammae, no special type grade III,

ukuran tumor 5+1+1/2 = 6 1/2 cm, invasi/ metastasis

dermis (+), tepi potongan operasi bebas sel tumor :0,5

cm, metastasis ke 10 KGB dari 12 yang ditemukan,

WHO stage IIIC (pT4N3M0).

b) Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan pada tanggal 21 Mei

2019. dengan hasil pemeriksaan ditunjukkan pada tabel 4.1

Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. A

Jenis hasil satuan Nilai rujukan

pemeriksaan
hematologi
hemoglobin 9,4 g/dl 11,7-15,5
leukosit 5,9 x10^3/uL 4,0-11
trombosit 403 x0^3/uL 150-450
hematokrit 29 % 35-48
eritrosit 3,2 x10^6/uL 3,8-5,2
MCV 91 fL 80-100
MCH 29 pg 26-34
MCHC 32 g/dl 32-36
eosinofil 11 % 0-5
basofil 0 % 0-1
netrofil 71 % 50-70
Limfosit 10 % 25-40
monosit 8 % 2-8
 38

b. Tatalaksana Radioterapi 3D Conformal Radiotherapy (3D-CRT)

pada pasien kanker payudara tanpa masker termoplastik di RS

Ken Saras

1) Prosedur administrasi

Tatalaksana radioterapi kanker payudara di RS Ken Saras

dimulai dari pasien mendaftar, perencanaan radioterapi, saat

dilakukan penyinaran, sampai selesai radioterapi. Tatalaksana

administrasi pasien yang dilakukan di radioterapi adalah

pasien mendaftar diloket pendaftaran, dengan membawa surat

konsultasi permohonan tindakan radioterapi, disertai data-

data diantaranya yaitu identitas pasien, diagnosa penyakit,

hasil laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi. Di bagian

administrasi data- data pasien dicatat dalam status pasien

(medical record) yang berisi tentang nomor rekam medis,

tanggal pertama datang, nama pasien, umur, jenis kelamin,

alamat dan diagnosa.

Setelah pencatatan administrasi selesai, selanjutnya

pasien menunggu pemeriksaan oleh dokter onkologi radiasi.

Sebelum masuk ke ruang poli pemeriksaan, pasien diperiksa

tekanan darah, tinggi badan dan berat badan oleh perawat. Di

poliklinik, pasien diperiksa oleh dokter spesialis onkologi

radiasi, mulai dari surat pengantar, pemeriksaan fisik, hasil

laboratorium darah, hasil pemeriksaan radiologi, dan lain- lain,

 39

kemudian ditentukan perencanaan radioterapi mulai dari

penjadwalan CT- Simulator, penentuan modalitas pesawat

radioterapi yang akan digunakan, dosis yang akan diberikan,

dan jadwal pelaksanaan radioterapi.

2) Prosedur CT Simulator 3D Conformal Radiotherapy (3D-CRT)

pada pasien kanker payudara tanpa masker termoplastik di RS

Ken Saras

a) Persiapan alat

(1) Pesawat CT Simulator dengan spesifikasi sebagai berikut:

(a) Merk : GE CT Optima 580 RT

(b) Type : 2291563-3

(c) No. Seri : 194612218

(d) Kondisi : 140 kV/ 750 mA

Pesawat CT simulator di RS Ken Saras ditunjukkan

pada gambar 4.1 (a).

(2) Breast board

Breast board merupakan papan penahan yang berfungsi

sebagai alat imobilisasi, dan untuk mempertahankan

bagian dasar punggung, breast board ditunjukkan pada

gambar 4.1 (b).

(3) Plester dan spidol

Plester yang digunakan adalah merk hypafix, dan

spidol yang digunakan adalah snowman permanen

marker kedua alat tersebut berfungsi untuk

 40

menggambar area penyinaran pada payudara. Plester

dan spidol ditunjukkan pada gambar 4.1 (c ).

(4) Core wire

Core wire merupakan kawat timah yang berfungsi

sebagai penanda batas bawah area penyinaran

supraklav dan untuk memberikan skin marker pada area

mammae bekas operasi, scar operasi serta pada drain

operasi. Core wire yang digunakan adalah merk panging

dengan ketebalan 0,8 mm. Core wire ditunjukkan pada

gambar 4.1 (d).

(a) (b)

(c ) (d )
Gambar 4.1 Persiapan alat CT Simulator pada teknik
3D-CRT (a) Pesawat CT- Simulator, (b)
breast board, (c ) core wire, (d) spidol dan
plester
 41

(5) Selimut

Menggunakan selimut pada pasien, dapat meningkatkan

tingkat kenyamanan pasien.

(6) Baju pasien

Setiap pasien yang menjalani pemeriksaan CT simulator

wajib menggunakan baju pasien untuk mempermudah

dalam pelasanaan radioterapi.

(7) Marker

Marker yang digunakan berjenis tenol marker, berfungsi

sebagai penanda tiga titik referensi.

b) Persiapan pasien

Sebelum dilakukan tindakan simulator, dilakukan beberapa

tahapan persiapan dan screening, antara lain:

(1) Dijelaskan prosedur tindakan CT simulator yang akan

dilaksanakan oleh radiografer meliputi manfaat tindakan

CT simulator, waktu yang dibutuhkan untuk tindakan CT

simulator, proses CT simulator, dan risiko yang mungkin

akan terjadi selama dilakukan CT simulator.

(2) Ditanyakan kepada pasien tentang riwayat pemeriksaan

radiologi yang pernah dilakukan, sehingga jika ada hasil-

hasil pemeriksaan sebelumnya dapat dijadikan bahan

evaluasi dan menambah informasi perencanaan radiasi,

apabila pasien sudah jelas dan setuju maka pasien

mengisi informed consent. Hal tersebut sesuai dengan

pernyataan responden 2 yaitu:

 42

“...Menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah

melakukan tindakan radiologi sebelumnya, sehingga dapat
menambah bahan evaluasi dan informasi. Selanjutnya
pada saat akan dilakukan pemeriksaan pasien diharuskan
mengisi informed consent yang telah disediakan sebagai
persetujuan dilakukannya pemeriksaan CT Simulator…”
(R2).

(3) Foto wajah pasien diambil dengan menggunakan kamera,

bertujuan untuk identifikasi pasien dan hasil foto ditempel

pada buku rekam medis radioterapi.

(4) Pasien dipersilakan untuk ganti baju dengan baju yang

telah disiapkan dan melepaskan aksesoris yang

digunakannya untuk disimpan di loker penyimpanan

barang, bertujuan agar tidak mengganggu jalannya proses

pemeriksaan. Hal tersebut sesuai dengan pernyataan

responden 2, yaitu:

“...melepas benda- benda logam yang ada pada leher dan

dada atau di area obyek yang mau dilakukan
pemeriksaan CT- Scan, kemudian ganti dengan baju
pasien yang telah disediakan, tujuan dilakukan hal
tersebut agar tidak mengganggu jalannya
pemeriksaan..’”(R2).

c) Prosedur scanning

(1) Radiografer bertugas melaksanakan tatalaksana CT

simulator, meliputi memberikan edukasi kepada pasien,

positioning dan imobilisasi, pengaturan parameter, dan

merekap pelaporan tindakan CT Simulator, sedangkan

fisikawan medis bertugas dalam melakukan pengecekan

mengenai tiga titik referensi, hasil scanning dan

mengirimkan ke komputer TPS. Sebelum menerima

pasien, radiografer menerima buku rekam medis

 43

radioterapi dan permintaan pelaksanaan CT simulator dari

perawat radioterapi.

(2) Data diinput pada komputer, dengan cara menekan klik

icon new patient untuk input data pasien, meliputi patient

ID (nomor rekam medik pasien), patient name (Nama

pasien), sex (jenis kelamin), birth date (tanggal lahir), age

(umur), weight (berat badan), refering phycisian (dokter

pengirim), apabila memerlukan hasil radiograf maka

mengisi radiologist (dokter radiolog), operator (radiografer),

history diisi riwayat penyakit atau diagnosa, dan exam

description (jenis pemeriksaan), mengisi jenis

pemeriksaan dengan cara klik exam discription (jenis

pemeriksaan), diisi CT breast RT, kemudian klik OK.

(3) Breastboard dipasang pada meja pemeriksaan.

(4) Pasien diposisikan supine diatas meja pemeriksaan

dengan posisi head first, mengintruksikan kepada pasien

untuk mengikuti arahan yang diberikan radiografer dan

tetep tenang selama pemeriksaan berlangsung.

(5) MSP (Mid Sagital Plane) tubuh pasien berada pada

pertengahan meja pemeriksaan dengan kedua tangan

memegang pegangan breast board nomor tiga,

menanyakan kepada pasien apakah merasa sakit atau

sudah nyaman, apabila pasien dalam posisi nyaman maka

dapat dilakukan pengaturan obyek.

 44

(6) Posisi obyek diatur sebaik mungkin dalam keadaan pasien

rileks, kepala pasien diletakkan pada bantalan yang ada

pada breast board, kepala dengan posisi simetris

normoekstensi, punggung rileks menempel pada breast

board thorax abdomen wedge (TAO),

(7) Bed mammae, drain op dan scar op diberikan marker

(8) Tiga titik referensi ditentukan dan diberikan marker

radioopaque pada persilangan dari laser midline, lateral

kanan dan lateral kiri, 3 titik referensi ini diletakkan pada

dinding dada yang akan dijadikan titik referensi untuk

isocenter, pemberian tiga titik referensi marker harus

dihindari pada daerah permukaan berlandai dan banyak

pergerakan, kemudian mengatur posisi obyek agar obyek

yang diperiksa berada diantara lampu laser dengan

menekan tombol yang ada pada gantry.

Gambar 4.2 Memberi marker dan menggambar area

 45

(9) Sentrasi diatur dengan area scanning batas atas pada

setinggi wholebrain batas bawahnya setinggi suprarenal.

(10) Posisi obyek (thorax) diatur agar sejajar dengan garis

lampu laser sagital, mengatur agar obyek yang diperiksa

berada diantara lampu laser dengan menekan tombol

yang ada pada gantry.

(11) Proses planning CT Simulator daerah thorax, memilih dan

klik : protocol list: breast RT, membuat scout atau

scannogram breast dalam profil AP dan lateral.

menyesuaikan batas atas scannogram dengan merubah

start lokasi, misalnya : S350.00, menyesuaikan batas

bawah scannogram dengan merubah end lokasi,

misalnya : I150.00, kemudian menekan klik next series

untuk mebuat irisan axial daerah breast non kontras,

selanjutnya mengatur batas atas dan bawah irisan axial

sesuai dengan indikasi pemeriksaan

(12) Scan parameter diatur yang meliputi: scan type: helical

1,0 full, thickness: 2,5 mm, pitch: 0,938= 1, speed: 9,37

mm/rot, interval: 2,5 mm, gantry tilt: S 0.0, SFOV: large, kV:

120, mA: 240nDR 40%, WW : 350, WL: 40. Selanjutnya

kik confirm, tekan “move to scan” untuk memulai scanning

breast non kontras, dan start scan untuk memulai

scanning breast non kontras, klik end exam untuk

mengakhiri scanning breast non kontras.

 46

(13) Setelah proses scanning selesai, pasien diturunkan dari

meja pemeriksaan dan pasien dapat meninggalkan

ruangan CT simulator untuk ganti baju pasien di kamar

ganti. Pasien diberi pesan agar tanda- tanda yang sudah

digambar ditubuh pasien dijaga agar tidak hilang atau

lepas, apabila hilang atau lepas pasien tidak boleh

menggambar area penyinaran sendiri tetapi harus

memberitahu petugas apabila ada tanda yang lepas atau

hilang. Pasien tidak diperkenankan mandi setelah

dilakukan CT simulator sampai proses treatment pertama,

area yang diberi tanda tidak boleh digosok atau disabun.

Pasien diperbolehkan pulang dan diberitahu apabila

semua data sudah selesai di hitung oleh TPS, pasien akan

dihubungi kembali sehari sebelum tanggal penyinaran.

(14) Dilakukan transfer data volumetrik CT Simulator ke TPS

untuk dilakukan konturing. Selanjutnya proses rekonstruksi

dan reformat gambar, dengan penggunaan spiral pada

MSCT jika diperlukan gambaran dapat direkontruksi dan

direformat menjadi potongan sagital dan coronal tanpa

harus merubah posisi dan pengulangan scanning

3) Prosedur Treatment Planning System (TPS) pada pasien kanker

payudara dengan teknik 3D-CRT tanpa masker termoplastik di

RS Ken Saras

a) Virtual Patient Simulator (VPS)

 47

Prosedur pertama dalam proses VPS adalah citra pasien

dari CT Simulator diterima, citra pasien ditransfer dari

komputer CT Simulator melalui kabel LAN. kontur pasien

digambar, Planning Tumor Volume (PTV) dan Organ at Risk

(OAR) pada payudara ditentukan, dan data pasien dari

komputer VPS dikirim ke komputer CRT.

b) Conformal Radiation Therapy (CRT)

Setelah data proses VPS diterima, aplikasi prowess

phanter dibuka dan memilih open patient, kemudian citra dari

komputer VPS diimport, plan manager dosis dibuat dan

fraksinasi, dosis yang di berikan pada kasus kanker payudara

adalah sebesar 5.000 cGy dilakukan 25 fraksi. Tiap fraksinasi

diberikan dosis sebesar 2Gy.

Pengaturan parameter penyinaran diantaranya sudut

gantry, kolimator, luas lapangan penyinaran, jumlah lapangan

penyinaran, dan penghitungan dosis. Pada kasus kanker

payudara diberikan lima lapangan. Jadi untuk ca mammae

biasanya terdapat dua PTV, yaitu PTV aksila atau supraklav,

dan PTV breast, dua PTV tersebut diletakkan isocenter di

pertengahan antara PTV, untuk PTV yang aksila menggunakan

lapangan AP dan PA, untuk yang PTV breast menggunakan

tangensial AP dan tangensial PA, bertujuan untuk menghindari

paru dan jantung, supaya tidak terkena radiasi. Hal tersebut

sesuai dengan pernyataan responden 3, sebagai berikut:

“...untuk yang PTV breast kita menggunakan tangensial

AP dan tangensial PA, bertujuan untuk menghindari paru dan
 48

jantung, supaya tidak terkena radiasi, jadi paling enggak ada

empat arah gantry…” (R3)

Gambar 4.3 Kurva DVH Teknik 3D-CRT

4) Verifikasi lapangan pada pasien kanker payudara dengan teknik

3D-CRT tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

a) Peralatan dipersiapkan, meliputi pesawat Linac, CR, imaging

plate, bucky stand sebagai penyangga imaging plate,

graticule atau S2N18 sebagai penanda verifikasi, breast

board, dan selimut. Persiapan alat tersebut sesuai dengan

pernyataan responden 4, sebagai berikut:

“Persiapan alat dulu ya, pakai breast board, kalau pakai blok
kita pakai yang universal, kalau individu, S2N18 sebagai
penanda verifikasinya, kita pakai bucky stand untuk
penyangga filmnya, kita pakai film yang CR kayak biasa
dibuat film…” (R4).
 49

b) Posisi penyinaran diatur dan langkah- langkah yang

diterapkan saat verifikasi lapangan di instalasi radioterapi RS

Ken Saras harus sesuai posisi dan petunjuk data TPS

c) Imaging plate dipasang pada standar kaset dan graticule

(S2N18) dipasang pada gantry

d) Saat alat dan posisi sudah tepat selanjutnya lapangan open

beam dibuat dengan memperbesar lapangan penyinaran

kurang lebih 5 cm untuk mendapatkan bayangan

background dan diekspose sebesar 2 MU, besaran MU

tergantung dari ketebalan obyek sehingga gambar tulang

terlihat.

Gambar 4.4 Proses verifikasi

Hal tersebut sesuai dengan pernyataan responden 4 sebagai

berikut,

“...kita udah positioning udah sempurna udah bagus, kita

keluar, kalau disini modenya pakai mode film , dengan MU 2
tergantung ketebalan pasien, habis itu kita masuk lagi buat
dilihat positioning lagi geser ga isocenternya, kalau geser
kita benerin lagi. Baru kita keluar lagi dibeam lagi…” (R4)
 50

e) Dilakukan pengaturan kembali lapangan sesuai dengan data

TPS dan simulator dan ekspose pada posisi imaging plate

yang sama seperti ekspose yang pertama sebesar 2 MU.

f) Imaging plate diproses menggunakan CR, hasil diserahkan

petugas dan dimasukkan kedalam buku status pasien untuk

diverifikasi dan disetujui dokter, apabila ada perubahan

lapangan penyinaran akan dilakukan verifikasi ulang.

g) Untuk menjamin kualitas dan keakurasian dalam penyinaran

teknik 3DCRT proses verifikasi dilakukan pada penyinaran

pertama, dan apabila gambar pada area penyinaran telah

hilang.

5)Tata laksana penyinaran pada pasien kanker payudara dengan

teknik 3D Conformal Radiotherapy (3D-CRT) tanpa masker

termoplastik di RS Ken Saras

a) Persiapan pasien

Sebelum dilakukan tindakan radiasi, dilakukan beberapa

tahapan persiapan dan screening, antara lain:

(1) Pasien dijelaskan tentang prosedur tindakan radiasi yang

akan dilaksanakan, meliputi manfaat tindakan radiasi,

waktu yang dibutuhkan untuk tindakan radiasi, proses

radiasi, dan risiko yang mungkin terjadi selama dilakukan

radiasi.

(2) Informasi diberikan kepada pasien bahwa proses radiasi

akan dilaksanakan 25 kali setiap hari Senin sampai Jumat,

sedangkan hari Sabtu, Minggu dan tanggal merah libur,

 51

kemudian setiap lima kali radiasi harus kontrol ke dokter

spesialis onkologi radiasi untuk dilakukan evaluasi.

(3) Pasien diberi informasi bahwa selama penyinaran harus

menjaga kondisi membatasi kegiatan fisik yang berat dan

makan makanan yang bergizi tinggi.

(4) Pasien ganti baju dengan baju yang telah disiapkan dan

melepaskan aksesoris yang digunakannya untuk disimpan

di loker penyimpanan barang.

b) Persiapan alat dan bahan

(1) pesawat Linac dengan spesifikasi sebagai berikut:

(a) Merek : Siemens

(b) Tipe : Primus 5633

(c) Energi : 6 MV

Gambar 4.5 Pesawat Linac, breast board dan

tray blok
 52

(2) Breast board

Breast board merupakan papan penahan yang berfungsi

sebagai alat imobilisasi, dan mempertahankan bagian

dasar punggung pasien.

(3) Spidol dan plester

Plester yang digunakan adalah merek hypafix, dan

spidol yang digunakan adalah snowman permanen

marker, kedua alat tersebut berfungsi untuk

menggambar area penyinaran pada payudara.

(4) Tray blok dan blok universal

Tray blok merupakan tempat yang berfungsi untuk

meletakkan blok. Blok yang digunakan adalah blok

universal yang berfungsi untuk melindungi daerah caput

humeri.

(5) Selimut

c) Penyinaran

Penyinaran sebanyak 25 kali 2 Gy diberikan lima kali

dalam satu minggu. Sehingga dosis total sebesar 50 Gy.

Teknik radioterapi pada kasus kanker payudara harus sesuai

parameter yang telah diperoleh dan proses CT Simulator dan

data hasil perhitungan TPS. Teknik penyinaran yang dilakukan

adalah sebagai berikut:

 53

(1) Status pasien diidentifikasi sebelum pasien dipersilakan

masuk ke ruang penyinaran

(2) Data- data dan alat bantu yang akan digunakan selama

penyinaran dipersiapkan

(3) Pasien dipersilakan untuk masuk ke ruang penyinaran

(4) Pasien diposisikan supine, tangan kearah atas

Gambar 4.6 Positioning pasien

(5) Laser beam aligment diatur sesuai dengan marker

positioning, sama seperti pada saat CT simulator dan atur

posisi meja untuk mendapat posisi isocenter seperti di CT

simulator. Hal tersebut berlaku ketika pasien menjalani

fraksinasi yang pertama kali, kemudian baru

menyesuaikan pergeseran isocenter sesuai dengan hasil

TPS (Treatment Planning System). setelah itu

menggambar isocenter sesuai laser beam aligment.

 54

Gambar 4.7 Mengatur laser beam aligment

(6) Parameter- parameter penyinaran dimasukkan sesuai

dengan data TPS diantaranya mengatur lapangan

penyinaran, gantry pesawat, colimator, sesuai dengan

data simulator dan TPS

(7) Khusus pada saat fraksinasi pertama, bila positioning

sudah sesuai dengan panduan parameter dari TPS, baik

isocenter maupun lapangannya, langkah berikutnya

adalah menggambar isocenter sesuai dengan laser beam

aligment dan luas field sesuai dengan open field pada

lampu kolimatornya.

(8) TV monitor dan control table pesawat diamati selama

penyinaran berlangsung.

(9) Penyinaran dengan teknik 3D-CRT dilakukan dengan

energi foton pada sudut gantry G350,170°, G316,316°,

G136°, G40,312°, G180°

(10) Selesai penyinaran pasien dikeluarkan dari ruang

penyinaran
 55

(11) Penjelasan diberikan agar pasien tidak menghilangkan

gambar penanda yang diberikan petugas saat penyinaran

pertama dan penyinaran selanjutnya.

(12) Tanggal penyinaran, dosis yang diberikan, jumlah fraksi

yang diberikan, luas lapangan serta parameter- parameter

lain yang tertulis di TPS dicatat oleh radiografer.

2. Teknik radioterapi pada pasien kanker payudara dengan teknik IMRT

tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

a. Paparan kasus

1) Identitas pasien

a) Nama : Ny. E

b) Umur : 67 tahun

c) Jenis Kelamin : Perempuan

d) Alamat : Sukoharjo

e) Diagnosa :invasivecarsinoma mammae

f) Rencana Penyinaran : IMRT

2) Riwayat pasien

Dilakukan anamnesis khusus pada tanggal 29 april 2019,

dengan hasil sebagai berikut. Pada tahun 2016 terdapat satu

buah benjolan di mammae dextra arah jam 3 seukuran satu

ruas jari, kenyal, nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 3/10.

Dilaksanakan operasi reseksi tumor, disarankan kemoterapi

tetapi pasien menolak. Tahun 2017 muncul satu buah benjolan

di axilla dextra, dilaksanakan operasi reseksi tumor, dilakukan

kemoterapi. April, 2017 muncul satu buah benjolan di mammae

 56

dextra seukuran kelereng skala nyeri 3/10, pasien dirujuk ke

RS Ken Saras untuk Radioterapi.

Hasil anamnesis umum, sebagai berikut pasien tidak

mengalami kelelahan, mengalami penurunan berat badan

kurang lebih sebesar 5 kg, nafsu makan menurun, tidak

mengalami nausea, vomitus dan sakit kepala. Penglihatan,

pendengaran dan pembau normal, pernafasan normal, Pada

jantung, pencernaan, miksi dan defekasi tidak ditemui kelainan.

Pada usia 17 tahun pasien sudah mengalami menarche,

mengalami menopause pada usia 45 tahun, siklus haid 28 hari,

pasien merupakan ibu rumah tangga dengan anak berjumlah 5

orang. Pada keluarga pasien tidak terdapat riwayat keganasan,

pasien merupakan perokok aktif dan pasif jenis sigaret

sebanyak satu bungkus per hari. Adapun hasil pemeriksaan

pendahuluannya adalah sebagai berikut:

a) Hasil pemeriksaan patologi anatomi

Pasien menjalani pemeriksaan patologi anatomi pada

tanggal 22 September 2017 di instalasi patologi anatomi

RSUD dr. Moewardi Solo, dengan hasil sebagai berikut:

(1) Makroskopis

Diterima jaringan ukuran 10x7,5x2,5 cm, coklat

kekuningan, pembelahan putih, berkapsul, 2 blok.

(2) Mikroskopik

Lima limfonodi axilla dextra dengan gambaran

metastasis invasive carcinoma grade 3 mammae.

 57

b) Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 16

Mei 2019 dan 23 Mei 2019 di RS Ken Saras Semarang,

Hasil pemeriksaan laboratorium ditunjukkan pada tabel 4.2.

Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. E

Jenis hasil satuan Nilai rujukan
pemeriksaan
hematologi
hemoglobin 11,9 g/dl 11,7-15,5
leukosit 5,6 x10^3/uL 4,0-11
trombosit 301 x0^3/uL 150-450
hematokrit 35 % 35-48
eritrosit 3,6 x10^6/uL 3,8-5,2
MCV 99 fL 80-100
MCH 33 pg 26-34
MCHC 34 g/dl 32-36
eosinofil 1 % 0-5
basofil 0 % 0-1
netrofil 75 % 50-70
Limfosit 10 % 25-40
monosit 14 % 2-8

c) Hasil Pemeriksaan USG vaskuler doppler mammae

Pasien melakukan pemeriksaan USG (Ultra

sonography) pada tanggal 11 April 2019, didapatkan

tampak pembesaran KGB (Kelenjar Getah Bening) di

infraclavicula dextra, ukuran 2,1x3,01x3,05 cm, volume

kurang lebih 10,1 ml, hilus negatif, tepi ireguler, pada CDFi

(Color Doppler Flow Imaging) tampak peningkatan pola

vasculer abnormal, tidak tampak pembesaran KGB di

supraclavicula maupun di axilla dextra, artery brachialis

dan axilaris, flow baik, kalsifikasi negatif, flow normal.

Vena brachialis dan axilaris, flow baik, trombus negatif,

 58

flow normal. Sehingga dapat disimpulkan lymfadenopaty

suggestive malignant di infraclavicula dextra dengan

ukuran 2,1x3,01x3,05 cm, dengan volum kurang lebih 10,1

ml, tidak tampak lymfadenopaty di axilla maupun

supraclavicula dextra, dan tidak tampak tumor trombus di

vena brachialis atau vena axilaris.

d) Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Pasien melakukan pemeriksaan USG abdomen pada

tanggal 16 Oktober 2018, dengan hasil USG abdomen

normal, tidak tampak intraabdominal metastasis.

e) Hasil Pemeriksaan Immunohistokimia

Pasien melakukan pemeriksaan Immunohistokimia pada

tanggal 26 September 2017 dengan hasil estrogen

reseptor negatif, progesteron negatif, HER-2 (Human

Epidermal Growth Factor Receptor 2) negatif dengan skor

0, Ki-67 positif (tercat kurang lebih 25% pada inti sel

tumor).

b. Tatalaksana Radioterapi pada pasien kanker payudara dengan

teknik IMRT tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

1) Prosedur administrasi

Tatalaksana radioterapi kanker payudara di RS Ken Saras

dimulai dari pasien datang mendaftar dan dokter melakukan

anamnesis pada tanggal 29 April 2019, melaksanakan CT

Simulator pada tanggal 3 Mei 2019. Proses TPS pada tanggal

7 Mei 2019, perencanaan radioterapi, verifikasi dilaksanakan

 59

pada tanggal 9 Mei 2019, dan dilakukan penyinaran pertama

kali pada tanggal 10 Mei 2019, sampai selesai radioterapi.

Tatalaksana radioterapi kanker payudara dilaksanakan oleh

dokter spesialis onkologi radiasi, fisikawan medis, radiografer

radioterapi, perawat radioterapi dan petugas lainnya.

Pemeriksaan ini dilakukan secara terprogram dengan

perjanjian waktu penyinaran.

Tatalaksana penerimaan pasien yang dilakukan di

radioterapi adalah pasien didaftar diloket pendaftaran, dengan

membawa surat konsultasi permohonan tindakan radioterapi,

disertai data- data diantaranya identitas pasien, diagnosa

penyakit, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi. Di

bagian administrasi data- data pasien dicatat dalam status

pasien (medical record) yang berisi tentang nomor rekam

medis, tanggal pertama datang, nama pasien, umur, jenis

kelamin, alamat dan diagnosa.

Setelah pencatatan administrasi selesai, selanjutnya

pasien menunggu pemeriksaan oleh dokter onkologi radiasi.

Di poliklinik pasien diperiksa oleh dokter spesialis onkologi

radiasi, mulai dari surat pengantar, pemeriksaan fisik, hasil

laboratorium darah, hasil pemeriksaan radiologi, dan lain- lain,

kemudian ditentukan perencanaan radioterapi mulai dari

penjadwalan CT- Simulator, penentuan modalitas pesawat

radioterapi yang akan digunakan, dosis yang akan diberikan,

dan jadwal pelaksanaan radioterapi.

 60

2) Prosedur CT Simulator pada pasien kanker payudara dengan

teknik IMRT tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

a) Persiapan alat

(1) Pesawat CT Simulator dengan spesifikasi sebagai berikut:

(a) Merk : GE CT Optima 580 RT

(b) Type : 2291563-3

(c) No. Seri : 194612218

(d) Kondisi : 140 kV/ 750 mA

(2) Base plate

Base plate merupakan alat yang berfungsi untuk

menempelkan Sandaran thorax abdomen wedge 0

(TA0), Sandaran thorax abdomen wedge 15 (TA15),

Head rest atau Bantal B3, Arm rest Long (ARL), Knee

Support B (KSB), Hand grid double, dan Leg Positioning

(LPEC). Base plate ditunjukkan pada gambar 4.8 (a).

(3) Sandaran Thorax Abdomen Wedge 0 (TA0)

Sandaran thorax abdomen wedge 0 (TA0) berfungsi

sebagai bantalan area thorax dan abdomen, berfungsi

juga untuk menempelkan TA15, TA0 ditunjukkan pada

gambar 4.8 (b).

(4) Sandaran Thorax Abdomen Wedge 15 (TA15)

Sandaran Thorax Abdomen Wedge 15 (TA15) memiliki

sudut kemiringan sebesar 15 derajat, TA15 ditunjukkan

pada gambar 4.8 (c ).

 61

(5) Head rest atau Bantal B3:

Head rest B3 berfungsi sebagai alat imobilisasi dan

bantal area, Head Rest B3 ditunjukkan pada gambar

4.8 (d).

(6) Pengganjal Lengan : Arm Rest Long (ARL)

Arm Rest Long (ARL) merupakan alat imobilisasi daerah

lengan, selain itu penggunaan ARL dapat meningkatkan

kenyamanan pasien. ARL ditunjukkan pada gambar 4.8

(e ).

(a) (b)

(c) (d)

(e)

Gambar 4.8 Alat imobilisasi teknik IMRT, (a) base plate,

(b) Thorax Abdomen Wedge 0 (TA0), (c )
Thorax Abdomen Wedge 15 (TA15), (d)
bantal B3, (e ) Arm Rest Long (ARL).
 62

(7) Knee Support B (KSB)

Knee Support B (KSB) berfungsi sebagai pengganjal

lutut, KSB ditunjukkan pada gambar 4.9 (a).

(8) Leg Positioning (LPEC)

Leg Positioning (LPEC) berfungsi untuk memposisikan

kaki, LPEC ditunjukkan pada gambar 4.9 (b )

(9) Hand Grid Double Short (HGD S)

Hand Grid Double Short (HGD S) berfungsi sebagai

pegangan tangan, HGD S ditunjukkan pada gambar 4.9

(c ).

(10) Spidol dan plester

(11) Tenol Marker

(12) Selimut

(13) Baju pasien

(a) (b)

(c)
Gambar 4.9 Alat imobilisasi teknik IMRT, (a) Knee
Support B (KSB), (b) Leg Positioning
(LPEC), (c ) Hand Grid Double Short (HGD
S).
 63

Aksesoris treatment diatur dengan urutan paling bawah

Base plate, kemudian diatasnya TA0 dan LPEC, diatas TA0

disusun keatas TA15, ARL dan bantal B3. Diatas LPEC

dipasang KSB. Kawat marker dan tenol digunakan untuk

memberikan skin marker pada area mammae bekas operasi,

skar operasi serta pada drain operasi. Sedangkan marker

radiopaque digunakan untuk penentuan 3 titik referensi.

b) Persiapan pasien

Sebelum dilakukan tindakan simulator, dilakukan beberapa

tahapan persiapan dan screening, antara lain:

(1) Prosedur tindakan CT simulator dijelaskan kepada

pasien, meliputi manfaat tindakan CT simulator, waktu

yang dibutuhkan untuk tindakan CT simulator, proses

CT simulator, dan risiko yang mungkin akan terjadi

selama dilakukan CT simulator.

(2) Riwayat pemeriksaan radiologi ditanyakan kepada

pasien sehingga jika ada hasil- hasil pemeriksaan

sebelumnya dapat dijadikan bahan evaluasi dan

menambah informasi perencanaan radiasi, jika pasien

sudah jelas dan setuju maka pasien mengisi informed

consent.

(3) Wajah pasien difoto dengan menggunakan kamera

bertujuan untuk identifikasi pasien, hasil foto ditempel

pada buku rekam medis radioterapi.

 64

(4) Pasien dipersilakan untuk ganti baju dengan baju yang

telah disiapkan dan melepaskan aksesoris yang

digunakannya untuk disimpan di loker penyimpanan

barang.

d) Prosedur scanning

(1) Radiografer bertugas melaksanakan tatalaksana CT

simulator, meliputi memberikan edukasi kepada pasien,

positioning dan imobilisasi, pengaturan parameter, dan

merekap pelaporan tindakan CT Simulator, sedangkan

fisikawan medis bertugas dalam melakukan pengecekan

mengenai tiga titik referensi, hasil scanning dan

mengirimkan ke komputer TPS. Sebelum menerima

pasien, radiografer menerima buku rekam medis

radioterapi dan permintaan pelaksanaan CT simulator dari

perawat radioterapi.

(2) Data diinput pada komputer, dengan cara menekan klik

icon new patient untuk input data pasien, meliputi patient

ID (nomor rekam medik pasien), patient name (Nama

pasien), sex (jenis kelamin), birth date (tanggal lahir), age

(umur), weight (berat badan), refering phycisian (dokter

pengirim), apabila perlu bacaan radiograf maka mengisi

radiologist (dokter radiolog), operator (radiografer), history

diisi riwayat penyakit atau diagnosa, dan exam description

(jenis pemeriksaan), mengisi jenis pemeriksaan dengan

 65

cara klik exam discription (jenis pemeriksaan), diisi CT

breast RT, kemudian klik OK.

(3) Peralatan aksesoris dipasang pada meja pemeriksaan

sesuai dengan urutan. dengan urutan paling bawah Base

plate, kemudian diatasnya TA0 dan LPEC, diatas TA0

disusun keatas TA15, ARL dan bantal B3. Diatas LPEC

dipasang KSB.

(4) Pasien diposisikan supine diatas meja pemeriksaan

dengan posisi head first, mengintruksikan kepada pasien

untuk mengikuti arahan yang diberikan radiografer dan

tetep tenang selama pemeriksaan berlangsung

(5) MSP (Mid Sagital Plane) tubuh pasien berada pada

pertengahan meja pemeriksaan dengan kedua lengan

dengan kedua lengan tersupport pada Arm Rest Low atau

ARL dan kedua tangan memegang alat fiksasi atau Hand

Grid Double. Menanyakan kepada pasien apakah merasa

sakit atau sudah nyaman, apabila pasien sudah nyaman

maka dapat dilakukan pengaturan obyek.

(6) Kemudian posisi objek diatur sebaik mungkin dalam

keadaan pasien posisi rileks, badan lurus, kemudian

kepala pasien diletakkan pada bantalan kepala, dengan

posisi simetris dengan ekstensi normal, punggung rileks

menempel pada Thorax Abdomen Wedge 0 atau TA0.

(7) Bed mammae, drain op dan scar op diberikan marker.

 66

(8) Tiga titik referensi ditentukan dan diberikan marker

radioopaque pada persilangan dari laser midline, lateral

kanan dan lateral kiri, 3 titik referensi tersebut diletakkan

pada dinding dada yang akan dijadikan titik referensi untuk

isocenter, pemberian tiga titik referensi marker harus

dihindari pada daerah permukaan berlandai dan banyak

pergerakan, kemudian mengatur posisi obyek agar obyek

yang diperiksa berada diantara lampu laser dengan

menekan tombol yang ada pada gantry,

(9) Sentrasi diatur dengan area scanning batas atas pada

setinggi wholebrain batas bawahnya setinggi suprarenal.

(a) (b)
Gambar 4.10 Scannogram, (a) AP, (b) Lateral.

(10) Posisi obyek (thorax) diatur agar sejajar dengan garis

lampu laser sagital, mengatur agar obyek yang diperiksa

berada diantara lampu laser dengan menekan tombol

yang ada pada gantry.

(11) Proses planning CT Simulator daerah thorax, memilih dan

klik: protocol list: breast RT, membuat scout atau

 67

scannogram breast dalam profil AP dan lateral.

menyesuaikan batas atas scannogram dengan merubah

start lokasi, misalnya : S350.00, menyesuaikan batas

bawah scannogram dengan merubah end lokasi,

misalnya : I150.00, kemudian menekan klik next series

untuk mebuat irisan axial daerah breast non kontras,

selanjutnya atur batas atas dan bawah irisan axial sesuai

dengan indikasi pemeriksaan

(12) Scan parameter diatur, meliputi: scan type: helical 1,0 full,

thickness: 2,5 mm, pitch: 0,938= 1, speed: 9,37 mm/rot,

interval: 2,5 mm, gantry tilt: S 0.0, SFOV: large, kV: 120,

mA: 240nDR 40%, WW : 350, WL: 40. Selanjutnya kik

confirm, tekan move to scan untuk memulai scanning

breast non kontras, dan start scan untuk memulai

scanning breast non kontras, klik end exam untuk

mengakhiri scanning breast non kontras.

(13) Setelah proses scanning selesai, pasien diturunkan dari

meja pemeriksaan dan pasien dapat meninggalkan

ruangan CT simulator untuk ganti baju pasien di ruang

ganti. Memberi pesan kepada pasien agar tanda- tanda

yang sudah digambar ditubuh pasien dijaga agar tidak

sampai hilang atau lepas, apabila hilang atau lepas pasien

tidak boleh menggambar sendiri, tetapi memberi tahu

petugas apabila ada tanda yang lepas atau hilang. Pasien

tidak boleh mandi dari CT simulator sampai dipanggil

 68

penyinaran, area yang terdapat tanda tidak boleh digosok

atau disabun. Pasien diperbolehkan pulang dan diberitahu

apabila semua data sudah selesai di hitung oleh TPS,

pasien akan dihubungi kembali sehari sebelum tanggal

penyinaran.

(14) Transfer data volumetrik CT Simulator ke TPS untuk

dilakukan konturing. Selanjutnya proses rekonstruksi dan

reformat gambar, dengan penggunaan spiral pada MSCT

jika diperlukan gambaran dapat direkontruksi dan

direformat menjadi potongan sagital dan coronal tanpa

merubah posisi dan pengulangan scanning

6) Prosedur Treatment Planning System (TPS) pada pasien kanker

payudara dengan teknik IMRT tanpa masker termoplastik di RS

Ken Saras

a) Persiapan alat dan bahan

Persiapan alat dah bahan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan

TPS ini antara lain: seperangkat alat komputer TPS dengan

software monaco dan data image CT simulator.

b) Prosedur Countouring

Deliniasi atau conturing hasil CT Simulator payudara

dilakukan oleh dokter spesialis onkologi radiasi. Tujuan dari

proses conturing ini adalah untuk memetakan area target, dan

area Organ At Risk (OAR). Sehingga dapat dipastikan bahwa

volume targetnya sudah memadai dan volume OAR sudah ter-

cover dengan aman.

 69

Berdasarkan hasil dari counturing didapat Gross Tumor

Volume (GTV), Clinical Target Volume (CTV), Planning Target

Volume (PTV) dan Organ At Risk (OAR). GTV yaitu massa

tumor yang terlihat, CTV yaitu daerah yang memiliki resiko

penyebaran kanker sedangkan PTV berhubungan dengan

planning dengan memperhitungkan pergeseran pergerakan

pasien dan Organ At Risk (OAR). Hasil contouring ditunjukkan

pada gambar 4.21.

(a) (b)

(c ) (d)
Gambar 4.11 Hasil counturing teknik IMRT, (a) bidang axial,
(b) Kurva DVH, (c ) bidang coronal, (d) bidang sagital
 70

c) Prosedur Planning oleh fisikawan medik

Hasil countouring dari dokter onkologi radiasi kemudian

dilakukan planning oleh fisikawan medis. Planning oleh

fisikawan medis ini meliputi pengaturan arah sinar dan

penentuan luas lapangan, setelah itu dilanjut ke segmentasi

dengan menentukan jaringan sehat, target tumor dan organ

yang berpengaruh di sekitarnya, antara lain paru-paru, jantung,

mammae kontra lateral, medulla spinalis, esophagus, trachea,

caput humerus serta laring.

d) Mengirim hasil TPS ke komputer mosaic.

Setelah selesai conturing dan planning di TPS, selanjutnya

data dikirim dari komputer TPS ke komputer mosaic untuk

diolah. Data yang dihasilkan di TPS belum tertata dengan

sistematis kemudian dilakukan pengaturan urutan lapangan

penyinaran sehingga akhir lapangan penyinaran berada pada

titik 0 (nol) atau mendekati titik 0 tersebut. Hal ini bertujuan

untuk efektifitas pergerakan gantry.

7)Verifikasi lapangan pada pasien kanker payudara dengan teknik

IMRT tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

Pada tanggal 9 Mei 2019 pasien datang ke unit radioterapi

Rumah Sakit Ken Saras untuk dilakukan verifikasi lapangan

penyinaran. Verifikasi lapangan penyinaran adalah proses untuk

memastikan bahwa volume tumor yang diradiasi sudah sama

seperti yang direncanakan. Sedangkan tujuan dilakukanya

verifikasi adalah untuk memastikan bahwa akurasi geometris dari

 71

radiasi yang diberikan masih dalam batas-batas yang

diperbolehkan dalam rencana penyinaran.

a) Persiapan Peralatan dan Bahan

(1) Pesawat linac

Model :Compact

Nomor Seri : 201165

Pabrik : Elekta Great Britain Mosaic

(2) Elektronik Portal Image Device (EPID)

(3) Work station atau komputer mosaic

(4) Aksesoris treatment sama seperti yang dipakai pada CT

Simulator

(5) Reticle

Reticle berfungsi sebagai penanda verifikasi, Reticle

ditunjukkan pada gambar 4.12.

Gambar 4.12 Reticle

b) Langkah-langkah yang diperlukan dalam verifikasi adalah:

(1) Data image CT Simulator dikirim ke komputer TPS.

 72

(2) Data image CT Simulator di TPS diolah sehingga

menghasilkan data set up beam yang mencantumkan

pergeseran posisi meja apabila ada pergeseran.

(3) Data set up beam dicetak.

(4) Print out data set up beam digunakan sebagai acuan

pergesesaran meja pemeriksaan.

(5) Data dari komputer TPS dikirim ke komputer mosaic.

(6) Pengolahan data di komputer mosaic, yang menghasilkan

image DRR (Digitally Reconstructed Radiography).

(7) Image DRR digunakan sebagai acuan verifikasi lapangan

penyinaran.

c) Prosedur

(1) Hasil TPS dipastikan sudah terkirim dari komputer monaco

ke komputer mosaic.

(2) Nama pasien dipanggol, mencocokkan identitas, kemudian

pasien dipersilakan masuk ke ruang penyinaran. Pasien

diberikan informasi tentang lamanya pemeriksaan dan

diinstruksikan supaya tidak bergerak sama sekali.

(3) Elektronik Portal Image Device (EPID) dibuka dengan cara

menarik tuas kemudian gantry diputar 270 derajat.

(4) Peralatan aksesoris dipasang, peralatan yang digunakan

harus sama dengan yang digunakan pada saat simulator.

Reticle dipasang.

(5) Posisi pasien dan posisi objek diatur seperti pada waktu CT

simulator.
 73

(6) Posisi meja (lateral, vertikal dan longitudinal) digeser

berdasarkan isocenter hasil dari planning.

(7) Sebelum meninggalkan ruang penyinaran, radiografer

memberitahu pasien agar tetap tenang dan tidak bergerak

selama pemeriksaan berlangsung.

(8) Pengambilan gambar EPID portal antero-posterior dan lateral.

(9) Verifikasi pada kanker payudara ini dilakukan dari posisi AP

terlebih dahulu. Pada posisi AP organ yang menjadi patokan

untuk verifikasi adalah organ yang tidak mengalami

pergerakan atau minimal pergerakan, seperti: Verterbrae,

proc. Spinosus, discus intervertebralis dan trachea. Setelah

itu dilakukan verifikasi dari posisi lateral.

(10) Organ yang menjadi patokan adalah organ tidak mengalami

pergerakan atau minimal pergerakan, seperti: Verterbrae,

discus intervertebralis dan sternoclavicular joint. Image atau

gambar yang ditangkap oleh kamera EPID dan dikirim ke

komputer iview. Image dari iview yang kemudian nanti

dikirim ke mosaic. Kemudian dilakukan review gambar di

komputer mosaic. Hasil verifikasi ditunjukkan pada gambar

berikut 4.13.
 74

(a) (b)

Gambar 4.13 Hasil Verifikasi (a) Lapangan Lateral,

(b) Lapangan AP.

12) Hasil dari verifikasi lapangan diketahui bahwa terjadi

pergeseran isocenter, dari isocenter yang dihasilkan CT

Simulator dan hasil TPS. Pergeseran ke arah kiri 0,4 mm,

arah inferior 0,5 mm dan arah posterior 0,6 mm.

13) Selanjutnya mengatur meja sesuai hasil verifikasi diatas.

14) Melakukan pengambilan gambar EPID portal Antero

Posterior dan Lateral lagi. Kemudian dilakukan verifikasi

ulang.

15) Hasil verifikasi ulang menunjukkan posisi isocenter sudah

sama dengan isocenter hasil TPS.

 75

16) Apabila hasil verifikasi sudah disetujui oleh dokter onkologi

radiasi, melakukan penggambaran isocenter hasil verifikasi

dengan bantuan laser eksternal.

17) Proses verifikasi sudah selesai dan dapat dilakukan

treatment pertama.

8)Pelaksanaan treatment pada pasien kanker payudara dengan

teknik IMRT tanpa masker termoplastik di RS Ken Saras

Sehari setelah dilakukan verifikasi lapangan penyinaran,

tepatnya pada tanggal 10 Mei 2019 dilakukan penyinaran atau

treatment yang pertama kali.

a) Persiapan Peralatan

(1) Pesawat

Model : Linac Compact

Nomor Seri : 201165

Pabrik : Elekta Great Britain Mosaic

Pesawat linac elekta ditunjukkan pada gambar 4.14.

Gambar 4.14 Pesawat Linac

 76

(2) Persiapan aksesoris treatment

Persiapan aksesoris treatment sama dengan pelaksanaan

CT simulator. mengatur aksesori sesuai posisi masing-

masing. Pemasangan aksesoris treatment ditunjukkan

pada gambar 4.15.

Gambar 4.15 Pemasangan aksesoris treatment

Aksesoris treatment diatur sama seperti pada waktu

pelaksanaan CT Simulator. Dengan urutan paling bawah

Base plate, kemudian diatasnya TA0 dan LPEC, diatas

TA0 disusun keatas TA15, ARL dan bantal B3. Diatas

LPEC dipasang KSB.

Dari hasil persiapan peralatan yang dibutuhkan

untuk pelaksanaan treatment, dipastikan semua peralatan

yang dibutuhkan dalam pelasanaan treatment, mulai dari

pesawat linac dan semua aksesoris yang dibutuhkan

dalam keadaan baik dan siap untuk digunakan.

 77

b) Prosedur

(1) Petugas memanggil nama pasien, menyesuaikan identitas,

kemudian pasien dipersilahkan masuk ke ruang

penyinaran. Sebelum pemeriksaan, pasien diberikan

informasi tentang jalanya pemeriksaan dan lamanya

pemeriksaan.

(2) Selanjutnya pasien diposisikan supine atau tidur terlentang

diatas meja pemeriksaan, dengan kepala yang masuk

terlebih dahulu atau head first. Mid sagital plane tubuh

pasien berada pada pertengahan meja pemeriksaan

dengan kedua lengan tersupport pada arm rest low atau

ARL dan kedua tangan memegang alat fiksasi atau Hand

Grid Double.

(3) Kemudian posisi objek harus diatur sebaik mungkin dalam

keadaan pasien posisi rileks, badan lurus, kemudian

kepala pasien diletakkan pada bantalan kepala, dengan

posisi simetris ekstensi normal, punggung rileks

menempel pada thorax abdomen wedge 0 atau TA0.

(4) Meja penyinaran diatur dan disesuaikan dengan garis

bantu isocenter pada tubuh pasien, dengan bantuan laser

eksternal.

(5) Pasien diinstruksikan untuk tidak boleh bergerak sama

sekali selama penyinaran dan pernafasan normal.

Kemudian pintu ruang penyinaran ditutup. Dan pada

komputer operator dipilih nama pasien pada jadwal

 78

penyinaran hari tersebut. Selanjutnya dilakukan

penyinaran.

(6) Setelah penyinaran selesai, selimut dan alat fiksasi dilepas.

diberikan informasi ke pasien, apabila mandi disarankan

menggunakan sabun bayi dan pada waktu memakai

handuk tidak boleh digosok. Pasien juga diinformasikan

terkait dengan jadwal penyinaran yang sudah dibuat.

(7) Diinformasikan kepada pasien supaya tanda yang ada

pada tubuh pasien tidak hilang dan kalau hilang yang

harus melakukan penggantian adalah petugas.

(8) Pasien dipersilakan meninggalkan ruang penyinaran dan

diinstruksikan untuk kembali ke bagian administrasi.

(9) Pada prosedur treatment yang dilakukan terhadap pasien,

pasien dalam keadaan nyaman dan rileks, sehingga cukup

kooperatif selama prosedur treatment dilakukan. Selama

pemeriksaan berlangsung pasien dalam keadaan tenang

dan tidak melakukan pergerakan. Pada prosedur

pelaksanaan treatment ini juga tidak terjadi pergeseran

isocenter pada tubuh pasien. Hal ini dapat dilihat dari

posisi laser eksternal yang masih presisi dengan gambar

isocenter pada tubuh pasien.

 79

3. Alasan radioterapi kanker payudara di RS Ken Saras menggunakan

teknik 3D-CRT dan teknik IMRT

Radioterapi kanker payudara di RS Ken Saras menggunakan teknik

3D-CRT dan IMRT, alasan penggunaan kedua teknik tersebut dapat

ditinjau dari aspek klinis dan aspek teknik.

a. Aspek klinis

1) Distribusi dosis.

Penggunaan teknik 3D-CRT tidak mudah dalam

mendapatkan distribusi dosis yang baik, oleh sebab itu penggunaan

teknik 3D-CRT memerlukan arah sinar yang kompleks, dan

membutuhkan kombinasi elektron dan foton. Sedangkan

penggunaan IMRT bisa mendapatkan coverege pada target yang

biasanya lebih baik, hal tersebut sesuai dengan pernyataan dari

responden 1, yaitu:

“...teknik 3D tidak mudah dalam mendapatkan distribusi

dosis yang baik, jadi misalnya dalam kondisi kita mau memasukkan
kelenjar getah bening mammaria interna, teknik 3D bisa digunakan
dengan menggunakan kompleksitas arah sinar, kemudian dosis
pada paru- paru nanti bisa meningkat atau membutuhkan
kombinasi elektron dan foton…”(R1)

2) Ukuran scar operasi dan lokasi payudara

Pada dasarnya teknik 3D-CRT dapat diaplikasikan pada kasus

dengan ukuran scar operasi yang panjang, penyinaran pada

payudara kiri dan menjumpai kesulitan dalam menghindarkan

radiasi pada paru- paru dan jantung. Teknik IMRT dipertimbangkan

pada pasien yang perlu dilakukan penyinaran mammaria interna,

scar operasi sangat panjang atau pasien dengan keadaan

penyebaran massa yang ada di daerah yang lebih luas sehingga

 80

dengan lapangan tangensial sederhana tidak bisa tercapai, hal

tersebut sesuai dengan pernyataan responden 1, yaitu:

“…misalkan pasien yang perlu disinar mamaria internanya, atau

pasien yang scar operasinya sangat panjang atau pasien dengan
keadaan penyebaran yang ada di daerah yang lebih luas gitu
tersebarnya sehingga dengan lapangan tangensial sederhana tidak
bisa tercapai, kalau tercapai dosis parunya tinggi maka kita
memepertimbangkan IMRT…” (R1)

b. Aspek teknik

1) Pada kasus payudara kiri digunakan teknik IMRT untuk

memudahkan dalam melindungi jantung dengan lebih terukur. Hal

tersebut sesuai dengan pernyataan dari responden 1, yaitu:

“...Dari aspek teknik sendiri titik beratnya pada kepraktisan ataupun

kemampuan kita menjangkau target secara penuh seringkali teknik
IMRT misalnya kita bisa menghindarkan jantung dengan lebih
terukur atau lebih mudah menggunakan teknik IMRT daripada
menggunakan teknik 3D-CRT…” (R1).

2) Pada kasus payudara kanan bentuk dinding dada bisa membuat

secara teknikal lapangan tangensial akan memasukkan area paru

yang banyak, sehingga pada bentuk dinding dada yang tektus

exkavatus teknik IMRT menjadi lebih superior, Hal tersebut sesuai

dengan pernyataan responden 1, yaitu:

“.…misal kasus payudara kanan bentuk dinding dada bisa

membuat secara teknikal lapangan tangensial itu akan makan area
paru yang banyak, sehingga pada bentuk dinding dada yang tektus
exkavatus IMRT menjadi lebih superior…”(R1).

4. Pertimbangan penggunaan masker termoplastik pada teknik radioterapi

3D-CRT dan IMRT kanker payudara

a. Kesulitan dalam melakukan imobilisasi

Apabila menduga atau mengkawatirkan kemungkinan pasien tidak

dapat tenang atau untuk membuat pasien dalam kondisi stabil

 81

posisinya menjumpai kesulitan, maka penggunaan masker

termoplastik dapat diterapkan. Hal tersebut sesuai dengan

pernyataan responden 1, yaitu:

“...berkaitan dengan pertimbangan dimana kita mencurigai atau

mengkawatirkan atau menduga kemungkinan untuk membuat pasien
ini menjadi fix posisinya mungkin bisa menjumpai kesulitan, jadi kita
menggunakan masker termoplas…” (R1).

b. Ukuran dan kondisi payudara

masker termoplastik dapat membantu pada kasus kanker payudara

yang belum dioperasi atau masih terdapat massa yang besar

sehingga diharapkan payudara dalam posisi stabil dan tidak

mengalami pergerakan. Hal tersebut sesuai dengan pernyataan

responden 1, yaitu:

“…bisa dilihat juga justifikasinya dari apakah pasien ini posisi dari
payudaranya bisa fix atau misalnya ada pasien payudaranya sangat
besar begitu, yang mungkin hari demi harinya tidak selalu dalam
permukaan yang sama, masker termoplas bisa membantu…”(R1).

c. Memerlukan informasi perubahan ukuran payudara

Pada kasus dengan ukuran massa atau tumor yang besar,

penggunaan masker termoplastik dapat bermanfaat untuk

mengetahui perubahan ukuran massa yang biasanya tanpa

penggunaan masker termoplastik sulit diketahui oleh pasien maupun

petugas medis. Sehingga apabila diketahui perubahan ukuran tumor

maka dapat dilakukan replanning dengan segera. Hal tersebut sesuai

dengan pernyataan responden 1, yaitu:

“…kalau ternyata massa tumor yang sangat besar itu terkadang

membuat kita sulit untuk kita ngomong apakah massa tumor itu
mengecil atau enggak, pada waktu menggunakan termoplas saat kita
mencetak saat kondisi awal, perubahan ukuran payudara 5 mm- 1 cm
saja sudah terlihat, ya ini 20 cm misalkan massa tumornya, dan itu
kita sinar, kalau kita gak menggunakan masker termoplas, pengecilan
 82

dari 20 cm menjadi 19 cm pasti tidak terlihat, pasien pasti ga terasa,

tapi kalau kita menggunakan masker termoplas pasti kita tahu ini ada
penyusutan, kemudian kita akan melakukan replanning untuk
menyesuaikan…” (R1)

d. Penyinaran kelenjar getah bening leher

Pada kasus yang membutuhkan penyinaran hingga ke kelenjar getah

bening leher sisi kranial diperlukan fiksasi dari posisi bahu dan leher

karena apabila tidak menggunakan masker termoplastik pasien dapat

mengalami ekstensi atau fleksi yang tidak penuh, penggunaan

masker termoplas juga dapat memastikan posisi dari mandibula

pasien, atau posisi dari ekstensi leher pasien menjadi lebih stabil

sehingga area tersebut juga bisa lebih stabil. Hal tersebut sesuai

dengan pernyataan responden 1, yaitu:

“…lalu juga untuk guna yang lain, adalah kalau kita memerlukan
penyinaran sampai kelenjar getah bening leher yang ada di sisi
kranial kita membutuhkan fiksasi dari posisi bahu dan leher yang juga
lebih pas, kalau tanpa termoplas pasien bisa mengalami ekstensi atau
fleksi yang tidak terlalu full, kalau menggunakan termoplas kita bisa
memastikan posisi dari mandibula pasien, atau posisi dari ekstensi
leher pasien lebih stabil sehingga area tersebut juga bisa lebih
fix…”(R1)

Pada pasien dengan kondisi pernapasan yang tidak stabil

memerlukan penggunaan masker termoplastik. Hal tersebut sesuai

dengan pernyataan responden 3, yaitu:

“…diposisikan bisa stabil apa enggak, kalau ada pergerakan, nafas

terengah engah jadi pergerakan banyak sehingga butuh masker…”
(R3).
 83

B. Pembahasan

1. Teknik Radioterapi 3D-CRT dan IMRT Pada Kanker Payudara Tanpa

Masker Termoplastik di RS Ken Saras

Tatalaksana radioterapi kanker payudara dilaksanakan oleh

dokter spesialis onkologi radiasi, fisikawan medis, radiografer radioterapi,

perawat radioterapi dan petugas lainnya. Pemeriksaan ini dilakukan

secara terprogram dengan perjanjian waktu penyinaran. Prosedur

radioterapi pada kanker payudara meliputi prosedur administrasi, CT-

simulator, Treatment Planning System (TPS), verifikasi dan penyinaran

atau treatment.

a. Prosedur administrasi

Prosedur administrasi pada radioterapi kanker payudara tanpa

menggunakan masker termoplastik antara teknik 3D-CRT dan IMRT

tidak berbeda. Sebelum dilakukan penyinaran atau treatment pasien

datang ke loket pendaftaran, pasien mendapatkan nomor antrian

pemeriksaan dokter spesialis onkologi radiasi. Di loket pendaftaran

pasien menyerahkan surat konsultasi permohonan tindakan radioterapi,

disertai data- data diantaranya identitas pasien, diagnosa penyakit, hasil

laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi. Di bagian administrasi data-

data pasien dicatat dalam status pasien (medical record) yang berisi

tentang nomor rekam medis, tanggal pertama datang, nama pasien,

umur, jenis kelamin, alamat dan diagnosa.

Setelah pencatatan administrasi selesai, selanjutnya pasien

menunggu pemeriksaan oleh dokter onkologi radiasi. Di poliklinik pasien

diperiksa dan dilakukan anamnesa oleh dokter spesialis onkologi radiasi,

 84

mulai dari surat pengantar, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium darah,

hasil pemeriksaan radiologi, dan lain- lain, kemudian ditentukan

perencanaan radioterapi mulai dari penjadwalan CT- Simulator,

pelaksanaan TPS, penentuan modalitas pesawat radioterapi yang akan

digunakan, dosis yang akan diberikan, dan jadwal pelaksanaan

radioterapi.

Hal tersebut sesuai dengan pernyataan Susworo dan Kodrat

(2017) bahwa urutan tata laksana radioterapi eksterna meliputi

menentukan diagnosis, hispatologi, stadium, melaksanakan

pemeriksaan penunjang dan laboratorium darah, simulasi dengan CT

scan, deliniasi untuk penentuan target radiasi dan jaringan sehat yang

penting, perhitungan dosis di sistem perencanaan radiasi oleh fisika

medis, persetujuan perencanaan radiasi oleh dokter dan fisika medis,

verifikasi posisi pada pesawat radiasi dan proses terapi radiasi.

b. Prosedur CT Simulator

Prosedur pertama pada kegiatan CT simulator adalah

radiografer menerima permintaan pelaksanaan CT simulator dan buku

rekam medis radioterapi, kemudian melaksanakan persiapan alat dan

bahan. Pada teknik IMRT alat dan bahan yang digunakan adalah

pesawat CT Simulator, marker, spidol, hipafix, tenol, alat imobilisasi

meliputi Base plate, Sandaran Thorax Abdomen Wedge 0 (TA0),

Sandaran Thorax Abdomen Wedge 15 (TA15), bantal B3, Arm Rest

Long (ARL), Knee Support B (KSB) , Leg Positioning (LPEC). Hal yang

membedakan prosedur CT Simulator pada radioterapi kanker payudara

tanpa menggunakan masker termoplastik antara teknik 3D-CRT dan

 85

IMRT adalah pemilihan alat imobilisasi, pada teknik 3D-CRT hanya

menggunakan alat imobilisasi breast board. Sedangkan

penatalaksanaan CT Simulator antara teknik 3D-CRT dan IMRT tidak

berbeda.

Persiapan pasien pada tindakan CT Simulator kanker payudara

yaitu mengkonfirmasi kepada pasien mengenai riwayat pemeriksaan

radiologi, menjelaskan tentang prosedur tindakan CT simulator yang

akan dilaksanakan dan pengisian informed consent. Mengambil foto

wajah pasien dengan menggunakan kamera, mempersilakan pasien

untuk ganti baju dengan baju yang telah disiapkan dan melepaskan

aksesoris yang digunakannya untuk disimpan di loker penyimpanan

barang.

Setelah menjalankan prosedur persiapan pasien, radiografer

mengatur posisi obyek, memberi marker pada bed mammae, drain op

dan scar op, menentuan 3 titik referensi marker radioopaque pada

persilangan dari laser midline, lateral kanan dan lateral kiri, kemudian

mengatur posisi obyek, mengatur sentrasi dengan area scanning batas

atas pada setinggi wholebrain, dan batas bawah setinggi suprarenal.

Melaksanakan proses planning CT Simulator daerah thorax, kemudian

mengatur scan parameter. Setelah proses scanning selesai, memberi

pesan ke pasien agar tanda- tanda yang sudah digambar ditubuh

pasien dijaga agar tidak hilang atau lepas, dan melakukan transfer data

volumetrik CT Simulator ke TPS untuk dilakukan konturing.

Menurut Murat Beyzadeglou (2009), Tahap pengambilan citra

dan penentuan lokasi tumor adalah tahapan pasien ditempatkan pada

 86

couch simulator. Masker, base plate, breast board, headrest, armrest,

knee support dan alat immobilisasi lainnya diposisikan dengan akurat.

Sudut gantry, ukuran luas lapangan, sudut kolimator diatur dalam

software pada alat simulator, pengambilan citra dilakukan dengan

menggunakan fluoroscopy pada simulator konvensional atau citra

berupa irisan-irisan aksial, sagital, coronal pada CT Simulator. Pada

tahap pengambilan citra ini, luka bekas operasi, massa yang teraba dan

lubang drain operasi harus diberi marker dengan kawat fleksibel. Marker

ini harus terlihat jelas selama prosedur simulasi (Beyzadeoglu, Murat,

2009).

Tahapan CT Simulator sangat penting, karena pada tahapan ini,

data yang didapat akan digunakan untuk penentuan volume target dan

jaringan normal disekitarnya yang merupakan faktor penentu

keberhasilan penyinaran radiasi. Sehingga selama mematikan sel

kanker dengan radiasi hanya mengakibatkan kerusakan kecil saja dari

jaringan normal di sekitarnya. Simulasi merupakan perencanaan

lapangan penyinaran dilakukan untuk memastikan penyinaran radiasi

yang akan dilakukan dapat memberikan manfaat sebesar-besarnya dari

radiasi yang diberikan dan memberikan efek minimal pada bagian tubuh

normal lainnya. Pada pelaksanaan CT Simulator yang dilakukan di RS

Ken Saras sudah baik dan sesuai dengan literatur yang telah

disampaikan.

c. Prosedur Treatment Planning System (TPS)

Hasil CT- Simulator dikirim ke Virtual Simulator Monaco dan

dokter onkologi radiasi melakukan deliniasi (penandaan tumor dan

 87

organ kritis) atau conturing pada semua potongan, untuk menentukan

Gross Target Volume (GTV), Clinical Target Volume (CTV), Planning

Target Volume (PTV) dan Organ At Risk (OAR).

Hal ini sesuai standar yang ditetapkan The International

Comission on Radiation Unit and Measurements (ICRU) 83, organ yang

perlu diperhatikan dalam perencanaan radioterapi adalah Gross Tumor

Volume (GTV) atau bagian tumor yang teraba, tampak dengan mata

telanjang, dengan bantuan alat berupa endoscopy maupun imaging.

Clinical Target Volume (CTV) merupakan GTV di tambah dengan

daerah yang potensial terjangkits oleh tumor yang supklinis atau

mikroskopik. Planing Target Volume (PTV) merupakan konsep

geometrik yang ditetapkan berdasarkan klinis dan fisika. Organ At Risk

(OAR) merupakan organ yang berada di lapangan atau didekat

lapangan radiasi.

Selanjutnya melalui komputer treatment planning monaco, data

tersebut diolah untuk penentuan arah, waktu, dan dosis penyinaran

dengan mempertimbangkan organ sehat mendapatkan dosis yang

minimal dan jaringan yang terkena kanker mendapatkan dosis yang

maksimal. Dalam hal ini teknik perencanaan yang digunakan adalah

dengan menggunakan teknik IMRT dan 3D-CRT.

Menurut Susworo dan Kodrat (2017) Treatment Planing System

(TPS) adalah suatu alat untuk membuat rencana penyinaran yang tepat

pada target volume, baik dalam radiasi eksterna maupun brakiterapi.

Tujuannya adalah untuk membuat distribusi dosis yang optimal dan

homogen pada target volume, menghitung dosis yang diterima oleh

 88

jaringan sehat sekitarnya, menentukan arah dan sudut penyinaran yang

tepat, menentukan energi radiasi yang tepat dan menetukan waktu

penyinaran.

Perbedaan yang mendasar antara prosedur TPS radioterapi

kanker payudara teknik 3D-CRT dan IMRT adalah pada teknik IMRT

menggunakan inverse planning. Mengacu Keputusan Menteri

Kesehatan (KMK) nomor 1427/MENKES/XII/2006 tentang standar

pelayanan radioterapi bahwa kurva Iso dosis yang homogen,

berdasarkan International Commision on Radistion Unit and

Measurements (ICRU) 62 yaitu 95% meliputi PTV dan dosis maksimum

(hot spot) maksimum 107%.

Distribusi dosis radioterapi kanker payudara dengan teknik IMRT

adalah sebagai berikut, pada PTV 51/30 fx dosis 5253,6 cGy dan PTV

52,5/30 fx dosis 5368,8 cGy atau 94,57% dari dosis PTV, PTV 60/30 fx

dosis 6044,4 cGy, PTV_IMN_52,5/30 fx adalah 5261,7 cGy. Sedangkan

distribusi dosis pada teknik 3D-CRT adalah pada PTV 25x2Gy 4991,9

cGy, PTV supraclav 25x2 Gy 5669,8 cGy.

Organ At Risk (OAR) yang perlu diperhatikan adalah paru-paru,

jantung, mammae kontra lateral, medulla spinalis, esophagus, trachea,

caput humerus, larynk serta hepar. Secara umum dosis yang diterima

OAR nya masih dibawah standar toleransi quantec, tetapi untuk paru

kanan pada dosis 1677,8 cGy yang diterima mebihi volume 30%, yaitu

sebesar 30,79%. sedangkan pada teknik 3D-CRT menerima 128,9 cGy

(2,6%). Menurut Soehartati (2017) left anterior descending coronary

artery atau arteri koroner dietapkan termasuk dosis OAR dalam kanker
 89

payudara, tetapi di rumah sakit Ken Saras memperhitungkan secara

khusus sebagai dosis OAR. Hal ini dikarenakan rumah sakit Ken Saras

belum menganut hal tersebut sebagai protokol. tetapi rumah sakit Ken

Saras menetapkan jantung secara keseluruhan sebagai OAR, sehingga

arteri koroner sudah tercakup dalam penghitungan dosis toleransinya.

Penentuan dosis toleransi pada Organ At Risk di rumah sakit Ken

Saras menggunakan standar quantec, dimana payudara kontra lateral

dan caput humerus belum ditetapkan limitasi dosis toleransinya. Rumah

sakit Ken Saras menetapkan kedua organ ini sebagai OAR,

dikarenakan kedua ini berdekatan dengan area radiasi dan sangat

beresiko terhadap efek samping penyinaran yang dilakukan. Dosis

toleransi payudara kontra lateral ditetapkan oleh dokter onkologi radiasi

diharapkan mean < 500 cGy dan caput humerus: max dose < 4.800

cGy. Hasil pengitungan TPS didapatkan pada payudara kontra lateral

mean sebesar 455,2 cGy dan caput humerus: max dose : 4833,1 cGy.

Menurut pendapat peneliti Treatment Planing System (TPS) yang

dilakukan di rumah sakit Ken Saras sudah baik dan sesuai dengan teori.

Menurut Supriana (2011) Treatment Planing System (TPS) diperlukan

perhitungan yang teliti dengan memperhatikan data-data dari proses CT

Simulator sehingga proses penyinaran akan berjalan sesuai tujuan

radioterapi yaitu memberikan dosis maksimal pada sel kanker dan

seminimal mungkin untuk jaringan sehat sekitarnya. Secara umum

distribusi dosis yang diterima oleh target dan dosis OAR masih

memenuhi standar yang ada.

 90

d. Prosedur verifikasi

Verifikasi dilakukan untuk memastikan bahwa akurasi geometris

dari radiasi yang diberikan masih didalam batas-batas yang

diperbolehkan dalam rencana penyinaran. Di instalasi radioterapi rumah

sakit Ken Saras sebelum dilakukan penyinaran, lapangan penyinaran

yang sudah di planning di TPS akan diverifikasi terlebih dahulu. Setelah

dilihat dan disetujui oleh dokter kemudian dilakukan penyinaran radiasi.

Verifikasi lapangan penyinaran dilakukan sebelum penyinaran pertama.

Disamping itu, verifikasi lapangan penyinaran juga dilakukan apabila

selama penyinaran terjadi perubahan bentuk pasien dan tanda

isocenter hilang. Batas toleransi pergeseran yang ditetapkan di rumah

sakit Ken Saras adalah < 2 mm. Sedangkan petugas yang melakukan

verifikasi adalah radiografer.

Menurut Peter Hoskin (2007) verifikasi radioterapi adalah proses

untuk memastikan bahwa volume tumor yang diradiasi adalah sama

seperti yang direncanakan. Tujuan verifikasi adalah untuk memastikan

bahwa akurasi geometris dari radiasi yang diberikan masih dalam

batas-batas yang diperbolehkan dalam rencana penyinaran. Verifikasi

yang dilakukan pada kasus ini dengan menggunakan Electronic Portal

Image Device (EPID), jika hasil verifikasi sudah benar maka dilakukan

penyinaran. Sebelum dilakukan penyinaran, lapangan penyinaran yang

sudah dihitung di TPS akan diverifikasi terlebih dahulu. Verifikasi

dilakukan dengan pengambilan gambar AP dan lateral. Dilakukan

selama 3 hari pertama pengobatan dan durasi mingguan sesudahnya.

 91

Biasanya toleransi ± 3 mm dapat diterima, meskipun harus lebih ketat

jika OAR sangat berdekatan dengan volume target.

Menurut Sonar Panigoro (2017), verifikasi untuk untuk 3D-CRT

dan FIF harus dilakukan untuk 3 fraksi pertama dengan Electronic

Portal Image Device (EPID), diikuti dengan setiap 5 fraksi. Setelah

dilihat dan disetujui oleh dokter kemudian dilakukan penyinaran radiasi.

Namun di RS Ken Saras, verifikasi untuk 3D-CRT tidak menggunakan

Electronic Portal Image Device (EPID), sistem verifikasi menggunakan

CR.

Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) nomor

1427/MENKES/XII/2006 tentang standar pelayanan radioterapi,

menyatakan bahwa ketepatan lapangan radisi harus diverifikasi dengan

alat/fasilitas yang dianggap cukup memadai untuk melakukan tindakan

verifikasi tersebut. Verifikasi dilakukan dengan pesawat radiasi minimal

1 (satu) kali setiap penentuan lapangan penyinaran baru. Dengan

toleransi ketidak tepatan tidak lebih dari 5 mm. Sedangkan pada

indikator klinik yang bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayananan,

ditetapkan bahwa deviasi harus lebih kecil dari 2 mm. Pada verifikasi

atau set-up pertama kali apabila terapi bersifat komplek dianjurkan

kehadiran ketiga profesi, yaitu dokter onkologi radiasi, fisikawan medis

dan radiografer.

Berdasarkan hasil observasi, sistem verifikasi radioterapi dengan

teknik 3D-CRT menggunakan CR, sedangkan pada teknik IMRT

menggunakan EPID. Hal yang membedakan antara hasil verifikasi

menggunakan CR dan EPID adalah pada radiograf yang menggunakan

 92

modalitas CR lebih radiolusen dibandingkan dengan EPID, hal tersebut

karena EPID dirancang dapat menerima energi besar (kilovolt) dari

pesawat linac.

Menurut pendapat penulis verifikasi dirumah sakit Ken Saras

untuk teknik IMRT sudah baik, namun verifikasi pada kanker payudara

dengan teknik 3D-CRT masih belum sesuai dengan peraturan

Kemenkes. Untuk toleransi pergeseran mengacu pada standar defiasi

indikator klinik KMK nomor 1427 yaitu < 2 mm. Untuk menjamin

keakuratan atau ketepatan set-up lapangan penyinarannya, verifikasi

lapangan penyinaran sebaiknya dilakukan pada fraksi 1, 2 dan 3 serta

setiap kelipatan 5 fraksi. Disamping itu pada verifikasi yang pertama

sebaiknya dihadiri oleh dokter spesialis onkologi radiasi, fisikawan

medis dan radiografer mengingat teknik IMRT ini tergolong teknik yang

bersifat komplek, pada saat peneliti melakukan observasi verifikasi

pertama pada teknik IMRT tidak dihadiri dokter onkologi radiasi dan

fisikawan medis.

e. Prosedur Treatment

Pada pelaksanaan radiasi ekterna dengan teknik IMRT dan 3D-

CRT ini tidak ada persiapan khusus, sebelum pasien masuk kedalam

ruang penyinaran, petugas harus mengidentifikasi identitas pasien

termasuk mencocokan pasien dengan foto pasien yang terdapat pada

halaman depan atau sampul catatan medis pasien. Kemudian pasien

diminta untuk mengganti pakaian dengan baju pasien yang sudah

disediakan. Di dalam ruang penyinaran pasien melepas baju pasien

sebelum penyinaran dilaksanakan.

 93

Edukasi juga diberikan kepada pasien sebelum dilakukan

penyinaran radiasi. Pasien diberikan penjelasan tentang pelaksanaan

penyinaran radiasi meliputi posisi pasien, waktu lamanya terapi dan

instuksi kepada pasien supaya pasien tidak bergerak dan melakukan

pernafasan dengan normal. Pintu ruang penyinaran juga dilengkapi

dengan sistem pengamanan yang terkoneksi dengan sistem komputer

linac, sehingga apabila pintu terbuka karena ada petugas atau

masyarakat umum yang masuk kedalam ruangan, penyinaran akan

secara otomatis dihentikan sementara atau ter pause oleh sistem.

Pemilihan aksesoris treatment dan pelaksanaan fraksi

penyinaran juga sangat diperhatikan dalam pelaksanaan treatment.

Semua catatan tentang pemakaian aksesoris dan jumlah fraksi yang

telah berjalan, semua tercatat dengan baik pada catatan medis pasien.

Akurasi treatment menjadi suatu hal yang sangat mutlak dalam radiasi

eksterna. Spesifikasi linac yang dimiliki RS Ken Saras mendukung

untuk pelaksanaan teknik IMRT. Seluruh sistem pelayanan radioterapi

di RS Ken Saras terkoneksi menggunakan sistem komputer, sehingga

tidak dimungkinkan adanya kesalahan dalam pelaksanaan treatment.

Setelah treatment selesai dilaksanakan, pasien diberi penjelasan

supaya tanda yang ada pada tubuh pasien tidak hilang dan apabila

hilang harus memberikan konfirmasi kepada petugas. Pada waktu

mandi disarankan menggunakan sabun bayi dan pada waktu memakai

handuk tidak boleh digosok. Pasien juga diinformasikan terkait dengan

jadwal penyinaran yang sudah ditetapkan.

 94

Menurut Darmawati (2012), salah satu alat teleterapi adalah

pesawat pemercepat elektron (Linear Accelerator/LINAC). Sejak Tahun

1970-an penggunaan Linear Accelerator energi tinggi mempunyai

multienergi berkas elektron dan foton, yaitu pada energi elektron untuk

keperluan radioterapi adalah berkisar 4-22 MeV dan untuk energi foton

adalah 6-8 MV. Pesawat linac telah digunakan untuk terapi berbagai

jenis tumor dan dirancang untuk menghasilkan multi energi berkas foton

maupun elektron, sehingga alat ini dapat digunakan untuk berbagai

kedalaman letak kanker. Keberadaan pesawat radioterapi khususnya

linac, dirasakan sangat efisien, dengan adanya multi energi pada satu

alat linac dengan tidak membutuhkan banyak ruangan untuk

mendapatkan lebih dari satu energi, baik photon maupun elektron.

Menurut penulis, pelaksanaan treatment yang dilakukan di RS

Ken Saras sudah dilaksanakan dengan baik. Mulai dari persiapan

pasien, pengaturan aksesoris dan pengaturan pasien maupun semua

sistem yang digunakan sudah sangat baik, sehingga dapat dipastikan

bahwa akurasi treatment yang dilaksanakan akan sangat baik dan juga

pasien yang dilakukan penyinaran sudah dipastikan dengan benar.

Disamping itu modalitas yang dimiliki RS Ken Saras juga sangat

mendukung untuk dilakukanya treatment dengan menggunakan teknik

IMRT maupun 3D-CRT. Setelah selesai dilakukan treatment edukasi

yang diberikan juga sudah sangat baik, sehingga diharapkan tanda

yang ada pada tubuh pasien tidak hilang selama penyinaran untuk

memastikan akurasi selama pelaksanaan treatment.

 95

2. Alasan Tatalaksana Radioterapi Eksterna pada Kanker Payudara di Unit

Radioterapi Instalasi Radiologi RS Ken Saras menggunakan Teknik 3D-

CRT dan IMRT

Target penyinaran kanker payudara biasanya dibedakan menjadi

dua bagian yaitu area breast atau mamae (tangensial) dan supraclavicula.

Untuk teknik FIF, pada target penyinaran di area mammae hanya terdiri

dari satu PTV, sedangkan pada teknik IMRT, area mammae bisa lebih

dari satu PTV. Teknik penyinaran atau treatment pada kanker payudara di

RS Ken Saras pada pasien Ny. E arah penyinaran yang digunakan

adalah 9 arah sinar dengan teknik IMRT. Sedangkan pada pasien Ny. A

arah penyinaran yang digunakan adalah 5 arah sinar dengan teknik 3D-

CRT.

Teknik IMRT dilakukan untuk melakukan radiasi pada lapangan

area payudara yang luas serta pemberian booster pada area scar yang

dilakukan secara bersamaan dalam 1 fraksi penyinaran. Teknik IMRT dan

3D-CRT digunakan karena dari aspek klinis ada beberapa situasi yang

membuat penggunaan teknik 3D tidak mudah dalam mendapatkan

distribusi dosis yang baik, teknik 3D bisa digunakan dengan

menggunakan kompleksitas arah sinar, kemudian dosis pada paru- paru

bisa meningkat atau membutuhkan kombinasi elektron dan foton.

Pada aspek klinis apabila menjumpai pasien dengan kanker

payudara yang scar operasinya sangat panjang, terutama pada payudara

sebelah kiri, maka akan menjumpai suatu kesulitan menghindarkan

jantung dan paru paru, atau pasien dengan keadaan penyebaran yang

ada di daerah yang lebih luas tersebarnya sehingga dengan lapangan

 96

tangensial sederhana tidak bisa tercapai, dapat tercapai namun dosis

pada paru tinggi sehingga memepertimbangkan IMRT.

Ditinjau dari aspek teknik titik beratnya pada kepraktisan ataupun

kemampuan menjangkau target secara penuh seringkali teknik IMRT

bisa menghindarkan jantung dengan lebih terukur atau lebih mudah

menggunakan teknik IMRT daripada menggunakan teknik 3D-CRT pada

kasus payudara kiri, atau misal kasus payudara kanan bentuk dinding

dada bisa membuat secara teknikal lapangan tangensial dapat memakan

area paru yang banyak, sehingga pada bentuk dinding dada yang tektus

exkavatus IMRT menjadi lebih superior.

Menurut Susworo dan Kodrat (2017), Teknik IMRT kurang

dianjurkan untuk radioterapi pada payudara, hal ini dihubungkan dengan

penggunaan berkas sinar yang banyak sehingga dapat mempengaruhi

peningkatan dosis rendah pada jarigan paru. Susworo mengutarakan

pada kasus kanker payudara post mastectomy (pasca pengangkatan),

merekomendasikan menggunakan teknik SIB, dilakukan dengan

pemberian radiasi booster pada lapangan terbatas tumor (yaitu area

bekas operasi/scar operasi) bersamaan dengan dosis primer (area tumor

yang luas), tetapi didalam satu lapangan yang sama. Radiasi booster

bertujuan untuk membersihkan semua sel-sel tumor ganas yang

kemungkinan masih tertinggal pada area skar operasi. Teknik SIB ini

dapat berdampak positif berupa pengurangan overall treatement time

(total waktu pengobatan).

Berdasarkan hasil observasi, untuk paru kanan pada dosis 1677,8

cGy yang diterima mebihi volume 30%, yaitu sebesar 30,79%. sedangkan
 97

pada teknik 3D-CRT menerima 128,9 cGy (2,6%). Dari uraian diatas

dapat penulis simpulkan bahwa penggunaan teknik IMRT memerlukan

penelitian lebih lanjut untuk diaplikasikan pada kasus kanker payudara.

3. Pertimbangan penggunaan masker termoplastik pada radioterapi kanker

payudara dengan teknik 3D-CRT dan IMRT

Imobilisasi yang akurat dan verifikasi sebelum radiasi adalah hal

yang wajib diterapkan pada teknik IMRT, karena distribusi dosis IMRT

mengikuti bentuk PTV. Imobilisasi dan verifikasi bertujuan memastikan

ketepatan radiasi sehingga PTV mendapatkan dosis yang adekuat

(Susworo dan Kodrat, 2017). ketidaktepatan geometri dapat disebabkan

oleh pergerakan organ dan kesalahan set up, kesalahan tersebut dapat

terjadi saat simulasi, penyinaran, perubahan bentuk dan ukuran pasien,

misalnya perubahan berat badan, masker termoplastik dimanfaatkan

sebagai alat imobilisasi untuk mengurangi pergerakan badan dan

pergerakan karena nafas (Strydost, Jared H, Caudrelier, dkk, 2011).

Penggunaan masker termoplastik pada radioterapi kanker

payudara dengan teknik 3D-CRT dan IMRT berkaitan dengan

pertimbangan dimana mencurigai atau mengkawatirkan atau menduga

kemungkinan untuk membuat posisi pasien menjadi tetap, justifikasi

penggunaan masker termoplas bisa dilihat dari apakah posisi dari

payudara bisa tetap atau pada pasien dengan payudara besar, yang

mungkin hari demi harinya tidak selalu dalam permukaan yang sama,

masker termoplas bisa membantu, atau pada kasus yang payudaranya

belum dioperasi atau masih berhadapan dengan massa yang besar.

Penggunaaan masker termoplas secara tidak langsung juga bermanfaat

 98

untuk mendapat informasi perubahan ukuran massa tumor, perubahan

massa payudara kurang lebih 1 cm akan terlihat pada masker termoplastik,

perubahan kecil tersebut sulit diamati atau dirasakan oleh pasien, apabila

terdapat perubahan ukuran maka dapatmelakukan replanning untuk

menyesuaikan, menggunakan termoplas bisa memastikan posisi dari

mandibula pasien, atau posisi dari ekstensi leher pasien lebih stabil

sehingga area tersebut juga bisa lebih stabil. Berdasarkan hal tersebut,

menurut pendapat penulis, maka pada radioterapi kanker payudara

diperlukan penggunaan masker termoplastik.