BAGIAN PULMONOLOG! DAN KEDOKTERAN RESPIRAS! FK UNAND STATUS BERHENTI MEROKOK Tanggal : 1.04.22 No. RM : .. IDENTITAS Nama ” Umur! Tanggal Lair |» 24s. s Alamat Top er cory Pekerjaan ols aera Pendidikan ce Status Pernikahan |: hele teleh Jumlah Anak :=.orang em clepon PBILMEIEO carmen 4. Identifikasi Awal 1 a) Usia Mulai Merokok + AB.ecten, b) Alasan Mulai Merokok Asvedh de. xeon weace, BB: $2. kg TB: (8 cm im : 290. TD: $./d9mmHg| c) Lama Merokok (tahun) NOD cmepemensi—e ¢) Jumiah Rokok /hari/tahun : bag, psten (roland), ce) Jenis rokok — : rokok kretek¢TOkok DuBpIrokok daun'sishalrokok elektrik/campuan 1) Tingkat Adiksi (Fagerstrom) pllecergarergen beas) g) Kadar CO Udara Ekspirasi ae 1) Nilai APE(Arus Puncak Ekspirasi) 2. Riwayat berhenti merokok sebelumnya ) Jumiah Usaha Berhenti b) Kapan Usaha Terakhir ©) Berapa Jumiah Hari Bebas Rokok 4) Metode Berhenti ) Masalah yang Dihadapi f) Alasan Merokok KembaliTanggal : No. RM 3. Tingkat Perilaku €) Tingkat Kesiapan (Lingkari Jawaban) ‘Sedang Memutuskan Kebulatan Niat/ Persiapan! Pemeliharaan ») Tingkat Motivasi (1=Tidak termotivasi, 10=Sangat termotivasi) ©) Alasan Ingin Berhent 4.\ntervensi (Tolong & Nasehati) a) Tanggal Berhenti Merokok |: «Het. b) Metode Berhenti OSeketika PBertahap ‘OPenundaan ©) Pilihan Terapi : Konseling 11 Farmakologi SLain-iain 5.Tindak lanjut a) Penilaian Keberhz bb) Withdrawal Effect Klien ‘Tanda tangan Konselor : Cary fel, Tanda tangan: &... Supervisor Tanda tanganBerapa lama s: etelah bangun tidur anda menyaia} Apakah anda mes untuk menahan ditempat-tempa Waktu pada saat kapan merokok yang paling sulit ditinggalkan? Berapa jumlah batang rokok yang dihisap setiap hari? Apakah anda merokok lebih banyak selama beberapa jam setelah bangun tidur dibanding waktu lain? Apakah tetap merokok apabila tidak sehat dan pada saat bed rest? SKOR TOTAL Tingakat ketergantungan Keerargan 0-2 Ketergatngan Sango Rigen 4 Ketorgontngan en Keterganungan Sotarg ©, fewomnden ssa 0 Kstergonurgan Sarge Bert ™ Dalam 5 menit 3 kan rokok pertama? ™ 6 hingga 30 menit 2 ™ 31 hingga 60 menit | 4 @ Setelah 60 menit 0 ngalami kesulitan = Ya 1 untuk tidak merokok | m Tidak o t yang dilarang? @ agi hari 1 Waktu lain ° = <10 0 @ 11hingga 20 av ™ 21 hingga 30 2 m 231 3 m Ya 1 © Tidak ov m Ya Nd TidakTanggal ampiran 2 No. RM Penilaian Tingkat Mo TINGKAT MOTIVASI ‘Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti merokok seumur hidup saya 2 _ | Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, Saye TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti ‘Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK PUNYA rencana 4 __| TERKADANG saya berpikr untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya reneana Saya SERING berpikir unluk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya rencana Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan ke epan ‘Saya berencana untuk bethenti merokok dalam 30 haari ke depan ‘Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah, Saya siap untuk bethenti merokok ‘Saya udah berhenti merokok, tetapi saya khawatir akan merokok Kembali, saya butuh lingkungan tanpa asap rokok Saya sudan berhenti merokokLampiran 3 No. RM a Evaluasi Lanjut TCL EVAL : Uast TINDAK LANJUT Penilaian keberhasitan as " Withdrawal effect "Penilaian kebethasiian ™ Withdrawal effect ™ Penilaian keberhasilan ™ Withcrawal effect +—_| ™ Penilaian keberhasilan Withdrawal effect @ Penilaian keberhasilan Withdrawal effect @ Penilaian keberhasilan Withdrawal effect Konselor = Tanda tangan Tanda tangan’ Supervisor