Curso de Tomografa de Coherencia ptica

OCT

Director del curso: Dr. Gustavo Vincent Colaboracin especial: Dr. Herbert Stern

Curso de Tomografa de Coherencia ptica Temario

Introduccin Fundamentos tcnicos de la Tomografa de Coherencia ptica Protocolos de examen en OCT Protocolos para el anlisis de la informacin retiniana
Protocolos para el anlisis cuantitativo de la retina Protocolos para el anlisis cualitativo de la retina

OCT en retina normal OCT en patologa retiniana

Edemas maculares Agujeros maculares DMAE Coriorretinopata serosa central Membranas epirretinianas Miscelnea

OCT en glaucoma
Protocolos de anlisis para Glaucoma Estudio de la papila

Bibliografa

Director del curso: Dr. Gustavo Vincent Colaboracin especial: Dr. Herbert Stern

Introduccin
La tomografa de coherencia ptica (OCT) es un nuevo mtodo no invasivo que ha mejorado considerablemente las posibilidades diagnsticas en muchos campos de la medicina. En oftalmologa ha permitido un extraordinario avance en el diagnstico de un gran nmero de patologas retinianas y del nervio ptico, en la actualidad es el medio diagnstico ms importante para valorar estas patologas desde el advenimiento de la fluoresceingrafa. Cuando realizamos una OCT de la retina o de la cabeza del nervio ptico, los resultados son imgenes reales comparables con una biopsia de una seccin vertical, con la ventaja de que en lugar de utilizar un bistur utilizamos luz, y en lugar de ver la seccin teida bajo un microscopio, la representamos como una escala pseudocromtica con un nivel de resolucin de micras (Fig. 1). Con esta tcnica no se realiza ningn corte de tejido pues no se produce ningn contacto fsico con el ojo.

Fig. 1. Representacin artstica de una OCT, al levantar la retina se puede apreciar todas sus capas mediante una escala pseudocromtica

La OCT es comparable con la ecografa B, la diferencia fundamental radica en que la OCT utiliza ondas de luz, y la ecografa o ultrasonidos como su nombre lo indica, ondas sonoras. La imagen de una OCT nos permite realizar una medicin cuantitativa no invasiva de la retina con un poder de resolucin de 10 micras en sentido vertical y 20 micras horizontalmente, es decir, 10 veces superior a la resolucin de la ecografa B que es de 100 micras. El instrumental utilizado para obtener todas las imgenes presentadas en este curso es el STRATUS OCT de la casa Carl Zeiss Meditec, Alemania (Fig. 2). Otros instrumentos basados en esta tecnologa se encuentran actualmente disponibles, como el Visante OCT (Fig. 3) utilizado para la obtencin de imgenes y biometra del segmento anterior, o el Cirrus HD-OCT, que es un tomgrafo que proporciona imgenes de alta definicin de las estructuras retinianas, revelando detalles histolgicos y patolgicos con una simple mirada (Fig.4).

Fig. 2. Stratus OCT de la casa Carl Zeiss Meditec (Alemania).

Fig. 3. Visante OCT de Carl Zeiss Meditec para la exploracin del segmento anterior.

Fig. 4. Cirrus HD-OCT de Carl Zeiss Meditec, realiza tomografas de alta resolucin.

-IFundamentos tcnicos de la tomografa de coherencia ptica

La tcnica de la tomografa de coherencia ptica (OCT) se basa en un principio de ptica conocido como interferometra, su inventor Albert Michelson (Premio Nbel de Fsica en 1907) la utiliz inicialmente para medir distancias con una gran precisin, llegando incluso a medir el ngulo de inclinacin de una estrella. Este concepto aplicado a la tcnica de la OCT nos permite medir e interpretar distancias en los tejidos a estudiar mediante la respuesta a una seal luminosa. La parte fundamental del tomgrafo de coherencia ptica (Stratus OCT) la constituye el interfermetro de Michelson y un lser de diodo hiperluminescente. El lser de diodo, por medio de una fibra ptica, emite un haz de luz coherente con una longitud de onda cercana al infrarrojo, de 820 a 840 nm. Este tipo de luz tiene la caracterstica de que es poco absorbida por los tejidos en que se proyecta. El haz de luz coherente es dirigido hacia un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, dividindolo en dos haces con idntica longitud de onda, el primero es el haz de referencia y el segundo el haz de exploracin. Este ltimo es el que se proyecta sobre las estructuras retinianas y se reflejar con diferente retraso condicionado por la distancia a que se encuentran y por la diferente reflectividad de estos tejidos. El haz de referencia se dirige desde el espejo divisorio hacia un espejo de referencia, que vara su posicin en funcin del haz de exploracin con la finalidad de igualar ambos haces (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Esquema de funcionamiento del interfermetro de Michelson.

Estos dos haces se renen a nivel del espejo divisorio y regresan nuevamente a la fibra ptica recombinndose en un detector fotosensible. El detector mide la potencia de ambos haces de luz y por tanto los dos retrasos, el sufrido por el haz de exploracin tras actuar en el tejido explorado, y el retraso inducido artificialmente por el espejo en el haz de referencia. Cuando la longitud del recorrido de estos dos haces presentan el mismo retraso, se produce el fenmeno de interferencia que genera una seal elctrica que es filtrada, convertida en formato digital y almacenada en el ordenador del Stratus OCT (Fig. 1.2).

Fig. 1. 2. Esquema de funcionamiento del Stratus OCT

El haz de exploracin acta realizando mltiples barridos sobre los tejidos estudiados similares a los del modo A del ultrasonido. En cada pasada el Stratus OCT realiza entre 128 y 768 barridos. Cada scan A se compone de 1,024 puntos de datos adquiridos a una profundidad de 2 mm. De esta manera, el OCT integra entre 131,072 y 786,432 puntos de datos para construir una imagen de corte transversal o tomogrfica de la anatoma retiniana. Las imgenes se visualizan en tiempo real y nos proporciona informacin sobre los tejidos situados a distintas profundidades en la retina. Para facilitar la interpretacin de las imgenes obtenidas se asignan determinados colores a las diferentes estructuras de la retina, estos colores estarn condicionados por la intensidad de las respuestas. Como no son los colores retinianos reales, se designan como un algoritmo pseudocromtico. El software asigna colores fros (azul, verde, negro) a las estructuras con baja reflectividad, y colores calientes (amarillo, naranja, rojo, blanco) a las estructuras con mayor reflectividad. En una OCT realizada sobre una retina normal, la capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario son las capas anatmicas con ms alta reflectividad y estarn representados por colores calientes rojo-naranja (Fig. 1.4). Las capas retinianas medias tienen una reflectividad media y el color predominante es el verde los fotorreceptores ubicados justamente por encima del EPR tienen una reflectividad baja. Las estructuras con alta reflectividad anmala incluyen reas con densa pigmentacin, tejido cicatrizal, neovascularizacin y exudados duros.

Fig. 1.4. Imagen de una OCT normal, se observa la CFN y el EPR representados por colores calientes (rojo-naranja) lo que indica que poseen una elevada reflectividad.

Las reas ms obvias con baja reflectividad son el cuerpo vtreo visible en la parte superior de la imagen. La porcin inferior de la imagen es de color negro debido a que la luz ha sido absorbida o reflectada por las estructuras retinianas que estn por encima, por esta razn la luz apenas penetra en la coroides que se encuentra justo debajo del epitelio pigmentario retiniano. Estructuras con reflectividad anormalmente baja se observan en las reas de edema. Estas pueden presentarse en forma de cavidades intrarretinianas, quistes, edemas difusos o desprendimientos exudativos (Fig. 1.5).

Fig. 1.5. En esta OCTse aprecia una zona de color negro por encima del EPR que indica una baja reflectividad a ese nivel provocada por un edema subretiniano.

Se pueden presentar reas de color negro como consecuencia de sombras que se producen cuando una estructura densa impide que la luz penetre hacia las estructuras que estn por debajo. Pueden aparecer pequeas sombras por debajo de vasos sanguneos normales, sombras ms amplias por debajo de hemorragias densas, de formaciones densamente pigmentadas (hipertrofias del EPR, nevus coroideos) y por debajo de membranas neovasculares coroideas (Fig. 1.6).

Fig. 1.6. En la imagen se aprecian zonas de sombras por debajo de una hemorragia intrarretiniana densa y una membrana neovascular.

- II Protocolos de examen en OCT

Todos los protocolos utilizados en la OCT proceden de dos tipos diferentes de scanner o barridos, el lineal y el circular. El patrn lineal (Fig. 2.1) puede ser utilizado de diferentes maneras, en forma de cruz o en forma de X, mientras que el circular (Fig. 2.2) se utiliza para crear una serie de barridos en crculos concntricos. Los patrones resultantes pueden aplicarse en cualquier lugar del polo posterior, aunque ms frecuentemente se emplean a nivel de la mcula y del nervio ptico. Tambin existe la posibilidad de disear protocolos personalizados como es el caso del barrido radial, uno de los ms prcticos y utilizados.

Fig. 2.1. El barrido lineal, se realiza en forma de una lnea recta. La longitud de la lnea, as como el ngulo del barrido pueden ser modificados.

Fig. 2.2. Barrido circular, el patrn es un crculo en lugar de una lnea recta, se utiliza fundamentalmente para valorar la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas de la retina.

Fig. 2.3. Protocolo de lneas radiales, realiza 6 barridos consecutivos adoptando un patrn en forma de estrella Es de mxima utilidad en el estudio de la regin macular.

A continuacin describiremos de forma resumida los diferentes protocolos empleados por el Stratus OCT para escanear la retina y la cabeza de nervio ptico. Estos protocolos o procedimientos predeterminados estn representados en el software por iconos descriptivos (Fig. 2.4).

Fig. 2.4. Iconos descriptivos de los diferentes protocolos utilizados en OCT

Repeat. Repetir. Este protocolo permite volver a adquirir cualquier grupo de tomografas guardadas utilizando el mismo conjunto de parmetros. Los parmetros repetidos incluyen tamao, ngulo y posicin del barrido, posicin de LED de fijacin y posicin del punto de referencia. Con este protocolo es posible obtener una excelente valoracin de los cambios retinianos ocurridos entre un examen y otro realizado previamente. No es posible ajustar ningn parmetro salvo la posicin. Line. Lineal. Permite realizar varios barridos lineales que se puede repetir o adaptar individualmente. El patrn predeterminado es una lnea horizontal (0) con una longitud de 5 mm. Es posible modificar la longitud, el ngulo y la posicin de cada barrido, tambin se pueden crear protocolos personalizados. Circle. Circular. Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor del disco ptico para medir el grosor de la CFN. Este protocolo de uso general permite realizar mltiples barridos circulares, cada uno de los cuales se puede repetir o adaptar individualmente. Con este tipo de barrido es posible promediar tomografas del mismo tamao en anlisis ulteriores. Tambin se puede utilizar para crear un protocolo personalizado. El patrn predeterminado es un crculo con un radio de 1,73 mm que se puede modificar. Raster lines. Lneas en trama. Este protocolo se compone de una serie de 6 a 24 barridos de lineales, paralelos y equidistantes entre s, efectuados sobre una regin rectangular de un tamao especificado por el usuario. Este protocolo de uso general permite examinar con rigurosidad una regin de cierto tamao en la retina. Cross Hair. Cruceta. Se compone de dos barridos lineales perpendiculares que se cruzan en sus centros formando una cruz. Este protocolo resulta til para examinar determinadas zonas de inters clnico en cortes que atraviesan los centros de los cuatro cuadrantes. El barrido lineal predeterminado mide 3 mm de largo, se puede ajustar su longitud. Radial lines. Lneas radiales. Este protocolo se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre s a travs de un eje central comn, como los radios de una rueda. El patrn predeterminado contiene 6 lneas de 6 mm de longitud. Es posible ajustar la longitud de todas las lneas del barrido variando el tamao del crculo objetivo o la longitud de la primera tomografa de la serie. Macular thickness map. Mapa del grosor macular. Es una versin del patrn de lneas radiales. Tambin se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre s a travs de un eje central comn. El dimetro del crculo objetivo (y por ende, la longitud de lnea) est fijado en 6 mm. Este protocolo est diseado para utilizarse con los anlisis que determinan el grosor retiniano.

10

Optical disc. Nervio ptico. Este protocolo es una versin del patrn de lneas radiales. El dimetro del crculo objetivo o de la longitud de lnea est fijado en 4 mm. Est diseado exclusivamente para examinar el disco ptico, realiza 6 barridos lineales sobre el nervio ptico, con una diferencia de unos 45 grados entre cada barrido, nos permite visualizar y entender los cambios estructurales en el nervio ptico, la lmina cribosa y la excavacin. Proportional circle. Crculo proporcional. Permite adaptar un barrido circular de la capa de fibras nerviosas peripapilar segn la variabilidad de tamao del disco ptico. Con este protocolo es posible modificar el radio del circulo, que es por omisin de 1.5 mm, permite modificar de igual forma el factor de multiplicacin, que es de 1 consiguiendo de esta manera personalizar el estudio. Concentric 3 rings. 3 anillos concntricos. Realiza tres barridos en forma de crculos concntricos equidistantes entre s. Este protocolo est diseado para utilizarse alrededor del disco ptico a fin de medir el grosor de la capa de fibras nerviosas. Puede emplearse para crear barridos personalizados. Los radios predeterminados de los tres crculos son 0,9 mm, 1,81 mm y 2,71 mm; los barridos proceden desde el crculo ms pequeo hasta el ms grande. Es posible ajustar el radio de cada uno de los tres crculos, pero esto podra alterar los resultados. RNFL thickness (3.4). Grosor de la CFNR (3.4). Permite realizar tres barridos circulares de 3.4 mm de dimetro. En este protocolo no podemos modificar los parmetros. Es considerado el ideal para estudiar la capa de fibras nerviosas de la retina, debido a que el dimetro promedio de la papila se de 1.5 mm y el grosor idneo de la capa de fibras nerviosas se encuentra a unos 0.45 mm del disco en sentido circular. Nerve head circle. Crculo de la cabeza del nervio ptico. Realiza un nico barrido circular alrededor del disco ptico. El patrn predeterminado tiene un crculo objetivo de 1,5 mm de dimetro y un crculo de exploracin de 3,4 mm de dimetro. Ambos radios son ajustables. Este protocolo de uso general permite adaptar un nico crculo para examinar el grosor de la CFNR. Tambin puede emplearse para crear barridos personalizados. RNFL thickness (2.27). Grosor de la CFNR (2.27). Realiza un nico barrido circular alrededor del disco ptico 2,27 veces mayor que el del crculo objetivo predeterminado que es de 1,5 mm de radio. El tamao del crculo objetivo puede ajustarse. Este protocolo de glaucoma permite compensar las variaciones de tamao del disco ptico cuando se mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que lo rodea. Se utiliza cuando se sospecha que el tamao del disco ptico es diferente a lo considerado normal.

11

X-Line. Lnea X. Este protocolo realiza dos barridos lineales que se cruzan en sus centros para formar una X. Se utiliza para examinar un punto especfico de inters clnico. El patrn X predeterminado se compone de dos lneas perpendiculares que miden 3 mm de longitud. Es posible ajustar la longitud del barrido variando la altura y la anchura del cuadro imaginario que rodea la X. RNFL map. Mapa de la CFNR. Este protocolo se compone de un conjunto de seis barridos circulares concntricos utilizando un radio predeterminado. Los seis barridos se efectan con radios ascendentes de 1.44, 1.69, 1.90, 2.25, 2.73 y 3.40 mm. Este protocolo de glaucoma est diseado para valorar con exactitud el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina. Posterior pole 7mm. Polo posterior 7 mm. Este protocolo muy til cuando no estamos seguros de que los barridos se estn realizando en la fvea. Traza una lnea de 7 mm desde el centro del borde temporal de la papila con un ngulo de desviacin hacia abajo de 3, de esta forma la lnea siempre pasar por la localizacin anatmica se la fvea. El barrido se hace de forma diferente en el OD y OI para poder corregir el ngulo de la lnea.

Protocolos Fast Rpidos Son tiles en pacientes que no pueden fijar por mucho tiempo la visin. Combinan una serie de 3 6 barridos en una tomografa adquirida en tan solo 1,92 segundos, pero tienen el inconveniente de que la cantidad de barridos que se realizan es mucho menor que en los dems protocolos, solo 768 barridos en lugar de los 3000 habituales. Todos los parmetros estn predeterminados no es posible modificar el tamao del barrido ni el nmero de lneas. Los cuatro protocolos de barrido rpido estn diseados para simplificar el proceso y acortar la adquisicin de la serie de tomografas empleada con ms frecuencia a fin de detectar el glaucoma o determinadas patologas retinianas.

Fast macular thickness map. Mapa rpido del grosor macular. Realiza 6 barridos lineales con un patrn radial de 6 mm en 1,92 segundos. Este protocolo es de baja resolucin y est diseado para anlisis cuantitativo (grosor y volumen). No es posible modificar el tamao ni el nmero de lneas. Fast optical disc. Disco ptico rpido. Realiza 6 barridos de lneas radiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploracin a nivel del disco ptico. No es posible modificar el tamao ni el nmero de lneas. Este protocolo de glaucoma est diseado para el anlisis de la cabeza del nervio ptico.

12

Fast RNFL thickness. Grosor de la CFNR rpido. Este protocolo realiza 3 barridos circulares de 3,4 mm de dimetro en 1,92 segundos de exploracin. No es posible modificar el tamao de los crculos. Este protocolo de glaucoma est diseado para utilizarse en el anlisis del grosor de la CFNR.

Fast RNFL map. Mapa de la CFNR rpido. Este protocolo realiza seis barridos circulares con un radio predeterminado en 1,92 segundos de exploracin. No es posible modificar el tamao ni el nmero de los crculos.

En resumen, estos son los protocolos con los que el Stratus OCT realiza las exploraciones utilizando los barridos seleccionados. Estos protocolos permiten realizar modificaciones durante su ejecucin, algunas muy tiles para un estudio adecuado de determinadas patologas. En la medida que vayamos abordando los diferentes temas del curso se irn exponiendo diferentes casos clnicos, se valorarn los resultados, se comentarn los protocolos utilizados y finalmente se recomendarn los ms indicados segn que casos.

13

- III Protocolos para el anlisis de la informacin retiniana

El Stratus OCT dispone de diferentes protocolos para analizar las imgenes obtenidas durante la prueba. Unos se utilizan para realizar el anlisis cuantitativo y otros para el procesamiento de las imgenes obtenidas o anlisis cualitativo. Los protocolos de anlisis cuantitativo a su vez los dividimos entre los utilizados para analizar la retina y los utilizados en el estudio del glaucoma. En este captulo trataremos los anlisis utilizados en el estudio de la retina.

Protocolos para el anlisis cuantitativo de la retina

Con los protocolos de anlisis cuantitativo podemos describir e identificar cambios morfolgicos y anomalas estructurales de la retina. Este tipo de anlisis es posible debido a que el software del Stratus OCT es capaz de identificar las diferentes capas de la retina, aunque con ms precisin la CFNR y el EPR. Sin embargo lo ms importante es que puede medir la distancia entre ambas, proporcionndonos de esta manera el espesor retiniano. Los barridos que se realizan durante el examen tienen una longitud determinada, aunque algunos protocolos permiten su modificacin. El OCT tambin proporciona informacin mediante un grfico sobre la direccin y el ngulo de incidencia de los barridos. El grfico est formado por una flecha, un crculo y las letras, N (nasal), T (temporal), S (superior), I (inferior). Si la flecha est dirigida hacia la T significa que el barrido se inicia en el sector nasal y termina en el sector temporal y as sucesivamente, tambin nos ofrece el ngulo en que se realiza el barrido (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. El sentido de la flecha nos indica nos indica la direccin y el ngulo en la que se realiza el barrido.

En el anlisis cuantitativo de la retina se utilizan protocolos que valoran tanto su grosor como su volumen y los cambios que se producen en estos parmetros con el tiempo. Tambin se utilizan protocolos que generan imgenes con mapas cromticos de las regiones estudiadas, grficos con los valores de grosor y volumen, y grficos con la tabulacin de estos resultados. Como veremos a continuacin todos estos anlisis estn ideados para obtener la mxima informacin sobre la retina y en especial sobre la mcula y la fvea.

14

Cuando realizamos determinados protocolos de anlisis cuantitativo de la retina aparecer en el formato de impresin un grfico con los datos normativos asociados a la edad del paciente (Fig. 3.2). Estos datos fueron obtenidos por Carl Zeiss Meditec a partir de la valoracin de cientos de ojos normales realizados en diversos centros, con la finalidad de crear una base de datos normativa para el grosor de la CFNR y el grosor macular en pacientes sanos, con edades comprendidas entre 18 y 86 aos. Los intervalos de referencia establecidos en el estudio de la base de datos normativa pueden ser utilizados para comparar medidas individuales de un paciente, con las adquiridas en una poblacin normal. Se utiliza un cdigo cromtico con los colores rosado, amarillo claro, verde, amarillo y rojo, para indicar los percentiles de distribucin normal.

Fig. 3.2. Cdigo cromtico que indica los percentiles de distribucin normal del grosor retiniano condicionados por la edad.

Color rosado: El 1% de las mediciones con un grosor retiniano aumentado se incluyen en esta rea (>99% de las mediciones estn por encima de los lmites normales). Color amarillo plido: El 5% de las mediciones con un grosor retiniano aumentado se incluyen en esta rea o por encima de la misma. (<95% y <99% de las mediciones estn por encima de los lmites normales). Color verde: El 90% de las mediciones con un grosor retiniano normal se incluyen en esta rea. (<5% y <95% de las mediciones se consideran dentro de la normalidad). Color amarillo: El 5% de las mediciones con un grosor retiniano disminuido se incluyen en esta rea o por debajo de la misma. (1% y <5% de las mediciones se consideran que estn por debajo de lo normal). Color rojo: El 1% de las mediciones con un grosor retiniano disminuido se incluyen en esta rea. Las mediciones en rojo se consideran por debajo de los lmites normales (<1% estn por debajo de los lmites normales). En todo caso el oftalmlogo deber emplear su criterio para interpretar los datos normativos. Se ha de tener en cuenta para cualquier medicin individual, que 2 de cada 20 ojos normales (10%) se incluirn por encima o debajo del rea de color verde considerada como normal.

15

Grosor retiniano (Retinal thickness) Este protocolo es uno de los ms importantes y utilizados a la hora de analizar las patologas retinianas, el estudio de cada ojo se hace individualmente. El formato de impresin nos muestra en primer lugar la imagen del barrido (OCT Image) que se corresponde con la zona retiniana seleccionada en una extensin predeterminada de 6 mm. A la derecha de esta imagen se puede observar los detalles del video del fondo de ojo (Fundus Image) mostrando el lugar donde se realiz el barrido, debajo encontramos el grfico con la informacin de la direccin de incidencia del barrido. Por debajo de la imagen del barrido (OCT Image) observaremos un cuadro con los valores del grosor retiniano en micras. Justo a la derecha aparece un pequeo cuadro con los percentiles de distribucin normal. Finalmente en la parte ms inferior de la imagen encontraremos la Thickness Chart compuesta por una lnea negra que indica el grosor de la retina calculado a lo largo de los 512 barridos realizados, as como varias zonas coloreadas que representan los percentiles de distribucin normal (Fig. 3.3 ).

Fig. 3.3. Protocolo de grosor retiniano, se puede observar la imagen del barrido retiniano, a la derecha la imagen del video del fondo de ojo y debajo el grfico thickness chart que representa el grosor retiniano, en este caso 212 micras a nivel de la fvea.

16

Es importante sealar que la mayora de los estudios realizados hasta la fecha sealan que el grosor macular en una persona normal se encuentra entre 150 y 200 micras. Este dato debemos tenerlo en cuenta cuando encontramos diferencias significativas entre los ojos de un mismo paciente. Durante la realizacin de la prueba es posible valorar el grosor retiniano en cualquier punto que nos interese, sin embargo, si queremos ser ms precisos, podemos utilizar el caliper (calibrador) esta herramienta nos permitir medir la distancia entre dos puntos previamente seleccionados, resulta de gran utilidad para valorar determinadas patologas como quistes, agujeros maculares, edemas, etc. (Fig. 3.4).

Fig. 3.4. En esta OCT se ha utilizado el caliper. Se colocan dos marcadores (cruces azules) entre los puntos que deseamos medir obteniendo de esta manera la medida exacta (caliper length). En este caso se ha medido el edema el macular acumulado entre las capas de la retina de 307 micras.

17

Mapa retiniano (Retinal map) Con este protocolo tambin se valora cada ojo de forma individual. En el formato de impresin debemos identificar varias imgenes, la primera se corresponde con la imagen del barrido (OCT Image) de la zona retiniana seleccionada. A la derecha encontraremos la imagen del fondo de ojo (Fundus Image). Por debajo de la imagen del barrido se aprecia lo ms relevante de este protocolo, el mapa cromtico, que identifica la topografa del rea estudiada con su correspondiente escala de colores, as como un grfico con los valores del grosor retiniano expresados en micras. Estos valores se presentan contenidos en tres crculos ubicados a 1, 3 y 6 mm respectivamente del punto de la retina objeto del estudio (Fig. 3.5). Este protocolo es ideal para el estudio de los edemas maculares de cualquier etiologa aunque particularmente el edema diabtico, pues los referentes para valorar la severidad del edema se encuentran precisamente a 1, 3 y 6 mm de la fvea.

Fig. 3.5. En este protocolo podemos destacar la imagen del barrido (OCT Image), el mapa cromtico con la topografa del rea estudiada y su correspondiente escala de colores, finalmente el grfico con los valores del grosor retiniano expresados en micras. Esta OCT pertenece a un paciente con un edema macular diabtico en su OD.

18

En un paciente normal, la imagen obtenida presentar el valor del grosor foveal ligeramente disminuido en relacin a los dems valores que figuran en el grfico como consecuencia de la depresin normal de esta estructura anatmica. El color de la zona central del mapa cromtico correspondiente a la fvea deber ser azul, y con una desviacin estndar no mayor de 30 con respecto a los dems valores (Fig. 3.6).

Fig. 3.6. Mapa cromtico de la regin macular dentro de parmetros normales. El color azul de la fvea central indica que su grosor es menor que el resto de las zonas estudiadas. El grfico con los valores en micras del grosor retiniano tambin se encuentran dentro de la normalidad.

19

Grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volume) Con este protocolo es posible estudiar y comparar el resultado de ambos ojos simultneamente. Se puede realizar el anlisis valorando el grosor o el volumen retiniano. Estos protocolos ofrecern imgenes del fondo ocular, de los mapas cromticos y de los grficos con la escala de colores de ambos ojos. Tambin se pueden observar los grficos con tres crculos cada uno, conteniendo los 9 valores del grosor o del volumen para cada ojo. Finalmente encontraremos un recuadro con los valores del grosor foveal y el volumen macular total para cada ojo (Fig. 3.7 y 3.8).

Fig. 3.7. Formato de impresin del protocolo Grosor/Volumen retiniano (Retinal thickness/volumen). Se aprecian los mapas cromticos y por debajo los grficos con los valores del grosor retiniano en micras.

20

Fig. 3.8. El mismo protocolo de anlisis retiniano pero en lugar del grosor retiniano, nos proporciona las medidas de volumen expresadas en mm .

21

Tabulacin del grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volumen tabular) Este protocolo ofrece informacin con los valores tabulados del grosor y el volumen retiniano de uno o ambos ojos. Como en el protocolo anterior, se puede elegir entre la informacin sobre el grosor o el volumen retiniano. La diferencia consiste en que en este protocolo se incluye una tabla con los valores mencionados para cada ojo y la diferencia entre ambos. Nos indica en primer lugar el mnimo grosor foveal y a continuacin las medidas de los grosores promedio en los 9 puntos estudiados. Debajo aparece la proporcin entre el grosor superior/inferior y el temporal/nasal externo e interno. Finalmente encontramos los valores del volumen en mm de las 9 zonas estudiadas (Fig. 3.9).

Fig. 3.9. Protocolo con los valores tabulados del grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volumen tabular). A la izquierda se aprecian los mapas cromticos y los grficos con los valores en micras. A la derecha la tabla con los valores de grosor y volumen.

22

A continuacin presentamos la tabla con los valores normales segn la normativa proporcionada por Zeiss, de las 9 zonas estudiadas con los diferentes protocolos de grosor y volumen retiniano a nivel macular y foveal. Los valores de grosor se expresan en micras y los de volumen en mm (Tabla 1). Normativa con los valores normales del grosor macular (Zeiss)

Tabla 1. Valores normales del grosor/ volumen macular y foveal segn la normativa proporcionada por Zeiss

23

Cambios grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volume change) Este protocolo permite comparar dos estudios realizados en uno o en ambos ojos en fechas diferentes. Su importancia consiste en que podemos valorar con gran precisin los cambios que se han producido tanto en el grosor como en el volumen retiniano. Si ha ocurrido una disminucin del grosor, los valores sern negativos y si se ha producido un aumento los valores sern positivos. Este protocolo es de extraordinaria utilidad para valorar la evolucin de determinadas patologas retinianas entre ellas los edemas maculares, as como la eficacia de los diferentes tratamientos aplicados (Fig. 3.10).

Fig. 3.10. Protocolo Cambios de grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volume change) en un paciente diagnosticado de edema macular. Los mapas indican la evolucin del edema en dos fechas diferentes. A nivel foveal destaca una disminucin del grosor retiniano de 68 micras.

24

Protocolos para el anlisis cualitativo de la retina

Los protocolos de anlisis cualitativo constituyen un recurso importante para mejorar la calidad de las imgenes retinianas obtenidas durante la prueba y facilitar su interpretacin. Aplican algoritmos matemticos que ayudan a analizar visualmente la imagen tomogrfica, cambiando su aspecto pero no cambian los datos tomogrficos sin procesar. Estos protocolos pueden aplicarse a cualquier tomografa y no pertenecen ni al grupo de Retina ni al grupo de Glaucoma. Protocolo Normalize Normalizar El Normalize (Normalizar) es uno de los protocolos ms utilizados para realizar el anlisis cualitativo de la retina, su objetivo fundamental consiste en eliminar el ruido de fondo y aplicar la escala cromtica completa a la imagen tomogrfica procesada. Cuando se aplica esta funcin para valorar imgenes adquiridas con distinta intensidad de ruido o seal, las imgenes resultantes tendrn el mismo brillo y el mismo rango de colores, pero tiene el inconveniente de se puede perder informacin proveniente de la imagen escaneada (Fig. 3.11). La escala pseudocromtica de las imgenes tomogrficas funciona en un rango de valores de seal entre 0 y 255. El protocolo Normalize asigna el valor cero (negro) a los puntos de datos cuyos valores son menores o iguales que el nivel de ruido medio. Asigna un valor de 255 (saturado o blanco) a los puntos de datos cuyos valores son iguales o mayores que el valor de seal mximo, menos una constante fija. La funcin ajusta los valores intermedios para que mantengan su posicin relativa en el nuevo rango. La imagen tomogrfica resultante emplea la escala cromtica completa para expresar la reflectividad relativa de las estructuras retinianas entre los niveles de seal de ruido y saturacin.

25

Fig. 3.11. Protocolo normalize, la imagen procesada (OCT Image) tiene el mismo nivel de brillantez y de color.

26

Protocolo Align Alinear Esta herramienta aplica una correccin a los datos para compensar los efectos de movimientos en direccin axial realizados por el paciente durante la prueba. Los movimientos leves de la cabeza hacia el instrumento y en direccin contraria pueden causar un desplazamiento vertical de la imagen tomogrfica, originando oscilaciones de baja frecuencia. Esto sucede tambin si el haz no conserva su perpendicularidad respecto a la retina durante todo el barrido. Para corregir los efectos de este movimiento, el algoritmo compara cada una de las muestras longitudinales (barridos A) del conjunto de datos con la muestra adyacente, en un proceso denominado correlacin. La funcin Align (Alinear) puede introducir artefactos en la imagen tomogrfica, ya que no es capaz de distinguir entre los verdaderos cambios de altura retiniana y los cambios aparentes causados por los movimiento del paciente. (Fig. 3.12 y 3.13).

Fig. 3.12. Protocolo Align, tiende a aplanar las imgenes curvadas (artefactos) que se producen como consecuencia de movimientos del paciente durante los barridos.

27

Fig. 3.13. Si no hay ningn artefacto provocado por movimientos del paciente durante la prueba, el proceso de alineacin tiende a aplanar las curvas naturales y las imgenes se aprecian ms aplanadas.

28

Protocolo Normalize+Align Normalizar+Alinear Una opcin utilizada por muchos oftalmlogos es combinar las dos funciones Normalize y Align dentro de una misma imagen sumando de esta manera las ventajas de cada uno (Fig. 3.14).

Fig. 3.14. En esta imagen se mezclan los protocolos Normalize y Align. Se consigue por un lado minimizar los artefactos provocados por los movimientos del paciente y por otro aplicar el mismo brillo y rango de colores a la imagen tomogrfica procesada.

29

Protocolo Proportional Proporcional En la presentacin habitual de las tomografas del Stratus OCT la imagen tomogrfica se presenta con un tamao fijo que la estira en sentido vertical, para que el observador perciba un mayor nivel de detalles en el plano longitudinal de la retina. Cuando utilizamos el protocolo Proportional (proporcional) la imagen tomogrfica procesada se presenta con las proporciones horizontales y verticales reales. Su aspecto es ms aplanado pues se ha eliminado el estiramiento vertical (Fig. 3.15).

Fig. 3.15. La imagen de la OCT se presenta ms aplanada que la de barrido ya que se ha eliminado el estiramiento vertical habitual.

30

Protocolo Gaussian Smoothing Promedia el ruido y combina los colores de la imagen tomogrfica. El suavizado puede ser til para apreciar de forma ms completa las estructuras a gran escala. El inconveniente es que pueden perderse algunos pequeos detalles. Este protocolo calcula un promedio del ruido y la mezcla de colores en una regin de 3 3. Los valores del ruido son ponderados aplicando una funcin de Gauss, de esta manera asigna un menor protagonismo a los puntos externos de la regin que al punto central (Fig. 3.16).

Fig. 3.16. Formato de impresin del protocolo Gaussian Smoothing

31

Protocolo Median Smoothing El protocolo Median Smoothing es parecido al Gaussian Smoothing, con la diferencia de que usa el valor medio de la regin de 33 (el valor central cuando se ordena por tamao) en lugar de la media mvil ponderada segn la posicin. La ventaja de este protocolo es que elimina el ruido sin sacrificar los pequeos detalles de los datos (Fig. 3.17).

Fig. 3.17. Formato de impresin del protocolo Median Smoothing

32

Recomendaciones No hay duda de que una adecuada eleccin de los diferentes protocolos cuantitativos y cualitativos, son de gran importancia a la hora de obtener la mxima informacin de los hallazgos retinianos, sin embargo, existen una serie de consideraciones y recomendaciones que debemos tener presente para realizar una OCT en condiciones ptimas y obtener el mximo resultado de la prueba, entre ellas citaremos las ms relevantes: Tener conocimiento de la localizacin y el tamao de la lesin. Tener una imagen de referencia (retinografa, AGF). Revisar pruebas de OCT previas y repetir el mismo tipo de barrido Buena dilatacin pupilar. El paciente debe mantener la frente y barbilla bien apoyadas. Utilizar el marcador ubicado en el apoyafrente, el canto externo del ojo debe coincidir con la lnea del marcador (Fig. 3.18). 6. Utilizar los botones detrs del joystick para congelar y guardar los barridos. 7. Minimice la fatiga del paciente, nunca escanear un ojo durante ms de 10 minutos (regulacin de la FDA). 8. Mantener la cornea lubricada. Utilizar lgrimas artificiales y permitir que el paciente parpadee cuando no se est realizando un barrido. 9. Mover el instrumento sobre los ejes X e Y para evitar las opacidades. 10. Realizar un buen enfoque utilizando la escala diptrica (Fig.3.18). 1. 2. 3. 4. 5.

Fig. 3.18. En la imagen de la izquierda se observa a la paciente con la barbilla y la frente bien apoyadas, el canto externo del ojo debe coincidir con la lnea del marcador lateral. A la derecha la escala diptrica para enfocar y compensar dioptras.

33

- IV Tomografa de Coherencia ptica en retina normal

El Stratus OCT valora la anatoma intrarretiniana efectuando cortes lineales con una resolucin vertical (axial) de 10 micras y una resolucin transversal de 20 micras. Gracias a que el sistema de administracin de datos permite guardar los exmenes realizados, es posible seguir la evolucin de los pacientes explorados. Las imgenes y los datos pueden archivarse en formato digital o imprimirse en forma de mapas y grficos a color. Para realizar adecuadamente una OCT necesitamos que se cumplan varios requisitos, como son, transparencia de los medios oculares (cristalino, vtreo y crnea), un dimetro pupilar de al menos 3 mm, que el paciente sea capaz de mantener la fijacin por unos 3 segundos y que tenga una buena pelcula lagrimal. Si el paciente colabora bien es posible realizar la OCT sin dilatacin pupilar. Con la OCT obtenemos imgenes morfolgicas de la retina que se correlacionan con gran precisin con los estudios o cortes histopatolgicos. Podemos comprobar una notable coincidencia al superponer las imgenes histolgicas con las de una OCT con la ventaja de que la imagen correspondiente a la OCT nos permite medir cada una de las estructuras que estamos observando (Fig. 4.1).

Fig. 4.1. Imagen de una OCT normal comparada con un corte histolgico de la retina, se puede
comprobar que ambas imgenes se correlacionan con gran precisin. La flecha en la retinografa superior nos indica la localizacin y direccin del barrido. Es posible distinguir la mayora de las capas retinianas: CFN capa de fibras nerviosas, CCG capa de clulas ganglionares, CPI capa plexiforme interna, CPE capa plexiforme externa, CF capa de fotorreceptores, EPR/C complejo epitelio pigmentario/coriocapilar y la Coroides.

34

El Stratus OCT calcula el grosor retiniano como la distancia entre la interfase vtreoretiniana y la unin entre el segmento interno y externo de los fotorreceptores con el epitelio pigmentario de la retina. De igual manera calcula el grosor de la capa de fibras nerviosas como la distancia entre el lmite posterior o externo de la capa de fibras nerviosas y la interfase vtreo-retiniana. Cuando valoramos las imgenes de una OCT hay que tener en cuenta que no todos los barridos son creados de forma similar y que su calidad est muy relacionada con la resolucin utilizada. Cuando utilizamos los protocolos Fast del Stratus OCT se reduce el tiempo utilizado para realizar el barrido de unos 3 a 2 segundos. Esta reduccin intenta minimizar el error generado por los movimientos del paciente. Lo negativo de estos protocolos rpidos es que se efectan pocos barridos para una longitud de 6 mm. En cada barrido normal se realizan 512 A-scan mientras que en el protocolo Fast solo se efectan 128 A-scan resultando una imagen con una resolucin menor (Figs. 4.2 y 4.3).

Fig. 4.2. Imagen obtenida utilizando un protocolo Fast, el resultado es una imagen con una resolucin menor.

Fig.4.3. El mismo ojo escaneado con resolucin mxima, el resultado es una imagen con mayor definicin.

35

Las imgenes de una OCT con buena resolucin pueden ser comparadas con la anatoma retiniana que observamos en un microscopio convencional, sin embargo no siempre se podrn identificar con exactitud todas las capas. El vtreo se reconoce con facilidad como el espacio de color negro en la parte superior de la imagen. La fvea tambin se identifica fcilmente por su depresin normal en la superficie retiniana. La capa de fibras nerviosas (CFN) y el epitelio pigmentario retiniano (EPR) son las capas que se identifican con mayor facilidad como consecuencia de su mayor reflectividad, estn representadas por colores calientes (rojo, naranja, amarillo, blanco) en la escala pseudocromtica del OCT. Las capas medias de la retina, ubicadas entre la CFN y el EPR son mucho menos identificables en el barrido y estn representadas por colores fros como el verde, azul y el negro (Fig. 4.4).

Fig. 4.4. OCT de una retina normal centrada en la fvea. Se aprecia la depresin foveal normal en el centro de la imagen, la CFN y el EPR se observan como lneas hiperreflectivas de colores calientes (rojonaranja).

Cuando valoramos la imagen de una OCT lo primero que debemos identificar es la lnea rojo-naranja en la parte superior de la imagen. Esa lnea se corresponde con la capa de fibras nerviosas de la retina, que como ya hemos mencionado posee una alta reflectividad. Por debajo de la CFNR encontramos una lnea gruesa de color verde-amarilla que representa la capa de clulas ganglionares. A continuacin tenemos la plexiforme interna y luego una zona ms oscura que representa la capa nuclear interna. Sigue otra lnea verde-amarilla que representa la capa plexiforme externa. Una banda ms oscura representa la capa nuclear externa y por debajo una zona hiporreflectiva que se corresponde con la capa de fotorreceptores, esta se divide a su vez en dos segmentos, el interno y el externo. Luego identificamos una banda hiperreflectiva rojo-naranja de unas 70 micras de dimetro que se corresponde con el complejo EPR/coriocapilar. Finalmente se identifica la coroides como una zona oscura por su baja reflectividad (Fig.4.5).

36

Fig. 4.5. Imagen de una OCT normal, podemos identificar la mayora de las estructuras retinianas: CFN capa de fibras nerviosas, CCG capa de clulas ganglionares, CPI capa plexiforme interna, CPE capa plexiforme externa, CNE capa nuclear externa, CF capa de fotorreceptores, EPR/C complejo epitelio pigmentario/coriocapilar y la Coroides.

Regiones
Con fines de realizar un anlisis completo de la retina, la imagen de la OCT puede ser subdividida verticalmente en 4 regiones (Fig. 4.6). 1. 2. 3. 4. La La La La pre-retina epi-retina intra-retina sub-retina

Fig. 4.6. OCT dividida en regiones para facilitar y entender los procesos patolgicos que se desarrollan en las diferentes estructuras retinianas.

37

Perfiles
La morfologa retiniana obtenida mediante una OCT a su vez puede ser subdividida en 4 perfiles. Cada perfil tiene su propia serie de alteraciones, deformaciones y estructuras anmalas. 1. 2. 3. 4. Perfil Perfil Perfil Perfil prerretiniano retiniano foveal macular

Perfil prerretiniano El perfil prerretiniano normal es un espacio de color negro debido a que el vtreo normal es translcido, lo que significa que tiene unas propiedades reflectivas mnimas. Con frecuencia se observan pequeas manchas que se consideran como ruidos producidos como consecuencia de la aberracin electrnica creada al aumentar la sensibilidad del instrumento para visualizar mejor las estructuras con baja reflectividad (Fig. 4.7).

Fig. 4.7. OCT normal, el perfil prerretiniano se corresponde con el espacio de color negro por encima de la lnea hiperreflectiva de la CFN.

38

Perfil retiniano El perfil normal de la retina se corresponde con una curvatura ligeramente cncava. Un perfil con esta forma nos indica que la retina est adaptada y con un grosor normal (Fig. 4.8). Una irregularidad, una concavidad o convexidad exagerada en el perfil retiniano podra ser sugestivo de patologa.

Fig. 4.8. Imagen de una OCT normal, se aprciale perfil retiniano con una curva y un grosor normal, cuanto mayor sea la extensin de la zona estudiada ms evidente ser la concavidad.

Perfil foveal Cuando escaneamos la regin macular, el operador siempre deber intentar localizar la fvea que anatmicamente se corresponde con el centro de la mcula, es una pequea excavacin de 1,5 mm de dimetro (Fig. 4.8). La depresin foveal es un importante indicador de la salud macular, su ausencia es indicativa de que se est produciendo un proceso patolgico a ese nivel.

Fig. 4.8. OCT con un perfil foveal normal, se aprecia la ligera depresin en la curvatura de la retina que se corresponde con la fvea central.

39

Perfil Macular El perfil macular generalmente incluye la fvea en su centro, por esta razn una OCT realizada con un barrido normal de 6 mm de longitud incluir 3 mm de mcula alrededor de la fvea (Fig. 4.9). Histolgicamente la regin macular tiene un dimetro de 5.5 mm, una OCT que utilice un barrido de 6 mm podr valorar la regin macular en toda su extensin. Cuando valoramos la mcula, habitualmente realizamos una serie de barridos lineales radiales en forma de estrella. Sin embargo estos barridos no tienen que estar necesariamente centrados en la fvea, los diferentes patrones de que disponemos pueden ser movidos en cualquier localizacin del polo posterior que nos interese.

Fig. 4.9. Perfil macular normal. Cuando una OCT de 6 mm est centrada en la fvea la regin macular es valorada en toda su extensin.

40

-VTomografa de coherencia ptica en patologa retiniana

El estudio de las patologas que afectan la retina y en especial la regin macular, son las que en mayor medida se han beneficiado de esta nueva tecnologa, capaz de conseguir imgenes comparables con una biopsia de tejidos y con un poder de resolucin de 10 micras en sentido vertical y de 20 micras en sentido horizontal. A continuacin sealaremos las patologas ms frecuentes en relacin con la ubicacin de las lesiones observadas en los diferentes perfiles retinianos que hemos tratado anteriormente. Cada perfil tiene su propia serie de alteraciones y estructuras anmalas que lo afectan de manera especial. Perfil prerretiniano Las estructuras anmalas que han sido observadas con ms frecuencia en el perfil prerretiniano incluyen: Membranas prerretinianas Membranas epirretinianas Bridas y traccin vtreorretinianas Perfil retiniano (foveal y macular) Entre las alteraciones y deformaciones observadas en el perfil foveal destacan las siguientes patologas: Macular pucker Agujero macular Pseudo-agujero macular Quiste macular Alteraciones que pueden ser observadas en el perfil retiniano y macular: Edemas y quistes maculares Membranas neovasculares Desprendimiento seroso de la retina Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario Desprendimiento hemorrgico del epitelio pigmentario Drusas Exudados duros Degeneracin atrfica Fibrosis subretiniana Existen un gran nmero de patologas que afectan el vtreo, la retina y/o la coroides en las que pueden presentarse las alteraciones antes mencionadas. A continuacin trataremos las patologas ms importantes y frecuentes que afectan los diferentes perfiles, como son, los edemas maculares, los agujeros y quistes maculares, la coriorretinopata serosa central, la DMAE y las membranas epirretinianas. De otras patologas no menos importantes pero con unos hallazgos tomogrficos menos caractersticos presentaremos imgenes, explicando los hallazgos ms significativos desde el punto de vista diagnstico.

41

1. Edema macular
Hasta la aparicin de la OCT, el diagnstico de los edemas maculares se realizaba de forma subjetiva por medio de un estudio funduscpico (Fig. 5.1) la nica manera de confirmar el diagnstico era mediante la angiografa fluorescenica (AGF), tcnica que presentaba el gran inconveniente de ser invasiva, con potenciales efectos secundarios y que en la mayora de los casos tena que ser repetida para valorar la evolucin. La OCT a diferencia de la AGF, constituye un mtodo objetivo, sencillo, rpido y exento de efectos secundarios que puede practicarse de forma rutinaria a cada paciente cuantas veces sea necesario.

Fig. 5.1. Retinografa de un edema macular en un paciente con Retinopata Diabtica.

El edema macular se puede definir como un engrosamiento de las capas de la retina a nivel de la regin macular como consecuencia de la acumulacin anmala de fluidos. El edema se presenta por una disrupcin del equilibrio entre las fuerzas hidrostticas en los capilares o vasos y los gradientes de presin osmtica de los tejidos de la retina. Al aumentar la presin hidrosttica en los capilares retinianos favorece la difusin de lquidos a los tejidos prximos (Fig. 5.2). Sin embargo, en el ojo existe un factor que lo diferencia de otros tejidos, la barrera hematorretiniana. Esta barrera esta delimitada por los capilares retinianos en su parte interna y el epitelio pigmentario en su parte externa.

42

Fig. 5.2. OCT de un paciente con edema macular. Se aprecia una amplia zona hiporreflectiva como consecuencia de la acumulacin de fluido entre las capas de la retina. Destaca la desaparicin de la depresin foveal.

Mltiples patologas pueden provocar alteraciones de los capilares de la retina destruyendo o alterando la barrera hematorretiniana, entre estas citaremos la diabetes, HTA, oclusiones vasculares de la retina y procedimientos quirrgicos oculares entre otras. De todas estas patologas, la ms relevante debido a su incidencia, es la diabetes. El edema macular diabtico (EMD) es la principal causa de prdida de visin en los pacientes que padecen esta enfermedad y hasta el 10% de ellos desarrollarn un edema macular a lo largo de su vida. Este tipo de edema se caracteriza por la acumulacin de lquido extracelular en la retina siendo el principal mecanismo involucrado la rotura de la barrera hematorretiniana (Figs. 5.3, 5.4 y 5.5)

Fig. 5.3. OCT de un paciente con edema macular diabtico. Destaca el engrosamiento de la retina neurosensorial que afecta parcialmente la regin foveal.

43

Fig. 5.4. Edema macular en un paciente diabtico insulinodependiente. En la imagen de la OCT se puede observar la acumulacin de fluido entre las capas de la retina caracterizada por zonas hiporreflectivas. En la grfica Thickness Chart se comprueba el aumento del grosor retiniano a nivel macular que alcanza las 558 micras.

44

Fig. 5.5. OCT utilizando el protocolo Mapa retiniano. Se trata de un edema macular bilateral en una paciente diabtica. En la imagen del barrido (OCT Image), en el mapa cromtico y en el grfico con los valores del grosor retiniano ee puede apreciar que el edema es ms acusado en el OD alcanzando un grosor foveal de 501 micras mientras que en el OI es de 309 micras. Este protocolo es ideal para el estudio de los edemas maculares de cualquier etiologa aunque particularmente el edema diabtico, pues los referentes para valorar la severidad del edema se encuentran a 1, 3 y 6 mm de la fvea que es precisamente la distancia a la que estn situados los tres crculos concntricos.

Adems de ofrecer una valiosa informacin tanto cualitativa como cuantitativa de los eventos que se desarrollan en el espesor de la retina en los pacientes diabticos, la OCT resulta fundamental a la hora de establecer un seguimiento, en especial para valorar el resultado de los diferentes tratamientos que se aplican en la actualidad, entre los que destaca la inyeccin intravtrea de triamcinolona entre otras (Figs. 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9).

45

Fig. 5.6. OCT de una paciente diabtica con un importante edema macular bilateral. La imagen A y B pertenece al OD y la imagen C y D al OI antes de recibir tratamiento con Avastin y a los 3 meses despus del tratamiento. Es evidente la notable disminucin del grosor retinano especialmente a nivel foveal.

Fig. 5.7. OCT de la paciente anterior utilizando el protocolo Cambio en el grosor retiniano. Se comprueba el impacto del tratamiento en el grosor retiniano con respecto a la prueba anterior. Dramtica mejora en el edema macular, el grosor retiniano en las regiones foveales disminuy en 349 micras en el OD y 238 micras en el OI.

46

Fig. 5.8. Paciente de 67 aos con Edema Macular Diabtico difuso refractario al tratamiento con lser. Se realiz tratamiento con inyeccin intravtrea de triamcinolona con excelentes resultados. En las imgenes de la OCT (a-b) podemos observar un marcado edema macular de 674 micras. Las imgenes c-d se obtuvieron al mes de tratamiento, el grosor macular disminuy hasta 403 micras. Las imgenes e-f se obtuvieron a los 3 meses del tratamiento, el edema haba remitido, grosor macular normal 217 micras.

Fig. 5.9. En la OCT de la izquierda se aprecia un edema macular diabtico que afecta la fvea central. En la de la derecha OCT del mismo paciente a la semana de una inyeccin intravtrea de triamcinolona. Destaca la disminucin del engrosamiento retiniano, desaparicin del zona hiporreflectiva por la acumulacin de fluido y una importante mejora en la agudeza visual.

47

Edema macular cistoide El edema macular cistoide o qustico (EMC) puede definirse como la acumulacin de lquido en la capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina, adopta ese patrn por la disposicin anatmica caracterstica de la regin foveal que tiende a formar espacios qusticos (Fig. 5.10). En ocasiones tambin se acumula por debajo de la retina neurosensorial provocando desprendimientos serosos.

Fig. 5.10. Fluoresceingrafa de un edema macular cistoide en un paciente operado de catarata no complicada.

El edema macular cistoide se presenta generalmente como una complicacin de la ciruga de cataratas o de procesos inflamatorios intraoculares, tambin puede presentarse como complicacin de otros procedimientos quirrgicos como trabeculectoma, queratoplastia penetrante o capsulotoma posterior con YAG lser (Fig. 5.11). Adems puede asociarse a enfermedades retinianas como las trombosis venosas, retinosis pigmentaria y tambin de forma secundaria a la administracin tpica de algunos medicamentos como la dipivefrina, travoprost y el latanoprost.

Fig. 5.11. OCT de un edema macular cistoide (EMC) en un paciente operado sin complicaciones de cataratas. Se aprecia la acumulacin de fluido en los espacios qusticos que tienden a formarse en esta regin debido a sus caractersticas anatmicas. Tambin se puede observar un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial y por debajo de este, la lnea hiperreflectiva rojo-naranja del EPR.

48

La incidencia de edema macular cistoide luego de una ciruga de catarata no complicada ha disminuido considerablemente gracias a la mejora de las tcnicas quirrgicas y a la incorporacin de modernos equipamientos para llevarlas a cabo. Sin embargo, suele existir una evidencia angiogrfica de edema en un 19% de los casos y pueden presentar disminucin transitoria de la agudeza visual en un 8% luego de una facoemulsificacin realizada sin complicaciones (Fig. 5.12). El cuadro suele presentarse entre las 4 y 12 semanas de la intervencin, siendo el pico mximo de presentacin entre las cuatro y seis semanas.

Fig. 5.12. Otra imagen de un EMC pseudofquico que se present a los 2 meses de la intervencin. Destaca la acumulacin de fluido intrarretiniano con la desaparicin de la depresin foveal.

Aunque la angiografa fluorescenica contina utilizndose de forma habitual para confirmar el diagnstico de EMC, debemos recordar que se trata de un procedimiento invasivo que puede ocasionar complicaciones severas y no siempre hay correlacin entre el grado de hiperfluorescencia y la prdida visual. Cada vez se utiliza con ms frecuencia la OCT para valorar el espesor retiniano y realizar el diagnstico diferencial entre ojos con y sin edema macular. La OCT ha demostrado ser tan o ms efectiva que la AGF para detectar el EMC, con una excelente reproducibilidad y con la ventaja aadida de que se puede cuantificar el edema en micras (Fig. 5.13).

Fig. 5.13. A la derecha fluoresceingrafa de un EMC, a la izquierda OCT del mismo ojo. Es evidente la gran cantidad de informacin que nos ofrece esta nueva tecnologa, que nos ayuda a entender mejor la etiopatogenia de esta afeccin.

49

A partir de los 6 meses de la ciruga en la mayora de los casos el edema macular suele resolverse espontneamente, solamente del 1 al 3% de los casos el edema persiste de forma crnica. En determinadas situaciones el cuadro puede empeorar y tenemos la necesidad de instaurar un tratamiento. En la actualidad se est utilizando con mucho xito un nuevo mtodo teraputico, se trata de la triamcinolona intravtrea que ha demostrado ser especialmente efectivo en el tratamiento del edema macular de diferente etiologa (Figs. 5.14, 5.15 y 5.16). Como todo corticoide su mecanismo de accin se basa fundamentalmente en disminuir la permeabilidad vascular y estabilizar la barrera hematorretiniana como consecuencia de una reduccin en la produccin de prostaglandinas y del factor de crecimiento endotelial (VEFG).

Fig. 5.14. OCT del paciente anterior 3 meses despus de recibir tratamiento con triamcinolona intravtrea, el marcado EMC ha remitido completamente. La agudeza visual tambin ha mejorado recuperando nuevamente la unidad (1.0).

50

Fig. 5.15. Edema macular cistoide pseudofquico que se present a las dos semanas de una facoemulsificacin no complicada de cataratas. En la imagen de la OCT se aprecia una importante acumulacin de fluido a nivel intrarretiniano. En la grfica inferior ( thickness chart) se observa perfectamente el aumento del grosor retiniano a nivel macular (572 micras) delimitado por una lnea negra.

51

Fig. 5.16. OCT del paciente anterior utilizando el protocolo con los valores tabulados del grosor retiniano. La prueba se realiz dos meses despus de la administracin de triancinolona intravtrea. Se aprecia una moderada disminucin del EMQ que ha pasado de 572 a 459 micras.

52

Fig. 5.17. OCT del mismo paciente realizada 5 meses despus de diagnosticarse el EMC. Recibi un tratamiento con dos inyecciones de triamcinolona intravtrea. El grosor foveal disminuy de 572 micras a 437micras y finalmente a 247 micras.

53

-V2. Agujeros maculares

Un agujero macular es una solucin de continuidad en el espesor retiniano que afecta el rea foveal. El agujero puede ser parcial o total, puede producirse como consecuencia de un traumatismo, un edema macular crnico o como sucede con ms frecuencia puede ser idioptico (Fig. 5.18). En el ao 1988 Gass introdujo su teora de la traccin vitreomacular tangencial para explicar la patognesis de los agujeros maculares y sugiri que se originan como consecuencia de un desplazamiento centrfugo de los fotorreceptores con prdida de la depresin foveal.

Fig. 5.18. Imagen retinogrfica de un agujero macular de espesor total.

Los estudios mediante OCT han demostrado que en la patognesis de los agujeros maculares existe una unin perifoveal a la base del vtreo acompaado de un desprendimiento de vtreo circundante que causa una traccin oblicua predominantemente en sentido antero-posterior. Otras teoras como la de la hidratacin tambin basada en la OCT plantea la hiptesis de que el agujero macular es secundario a la acumulacin de fluido en las capas medias y externas de la retina con elevacin y ligera traccin de las capas internas. La OCT tambin demuestra la ausencia de tejido retiniano en el sitio del agujero, presentando unos mrgenes redondeados. Evidencia la asociacin del agujero con cambios qusticos y edema macular qustico, membrana epirretiniana, desprendimiento parcial o total del vtreo, atrofia del EPR, as como hipertrofia o presencia de tejido residual en la base de los agujeros lamelares. Otro papel importante de la OCT es en la valoracin y el pronstico del resultado de los tratamientos quirrgicos y en la prediccin del riesgo de afectacin del ojo contralateral.

54

OCT en los diferentes estadios de agujeros maculares Cuando un agujero macular se est desarrollando puede ser muy difcil realizar un diagnstico precoz, ya que el paciente no presenta una sintomatologa definida. El hallazgo puede realizarse de forma casual en un control rutinario. Las alteraciones observadas en esta patologa macular se pueden clasificar en cuatro estadios: Estadio 1a: Desprendimiento foveal con presencia de un punto amarillo, central, de 100-200 miccras de dimetro visible en el estudio biomicroscpico. La OCT muestra una disminucin en la reflectividad intrarretiniana compatible con una formacin qustica incipiente o bien mostrar un espacio qustico que ocupa una porcin interna del tejido foveal (Fig. 5.19).

Fig. 5.19. Estadio 1a. Se aprecia un desprendimiento foveal con la formacin de un espacio qustico incipiente que se extiende hacia las capas externas de la retina.

Estadio 1b: Desprendimiento foveal con la formacin de un anillo amarillo de 200350 micras visible por biomicroscopa, que indica la presencia de lquido subretiniano. La OCT muestra un agujero inminente con aumento del espacio qustico posterior hacia las capas externas de la retina (Fig. 5.20).

Fig. 5.20. Estadio 1b. Aumento del espacio qustico que se observa como una zona hiporreflectiva debido a la acumulacin de fluido. Desaparicin de la depresin foveal normal.

55

Fig. 5.20. Estadio 1b. En la imagen de la OCT destaca una zona hiporreflectiva que se corresponde con acumulacin de fluido en el espacio qustico. Se aprecia la hialoides posterior como una lnea delgada en el vtreo que indica que se esta produciendo una traccin vtrea sobre la fvea.

Estadio 2: Por biomicroscopa se puede apreciar una zona redondeada u oval en la parte interna del anillo amarillo, con un dimetro no superior a 400 micras. Este estadio se caracteriza por la formacin de pequeos agujeros excntricos. La OCT muestra un agujero incipiente con la apertura excntrica del techo del agujero y presencia de un oprculo (Figs. 5.21 y 5.22). Pueden observarse espacios qusticos en los borde del agujero que se presentan como zonas hiporreflectivas. El espesor del agujero no es completo.

Fig. 5.21. Estadio 2. Agujero incipiente con la apertura excntrica del techo del agujero. En los bordes del agujero se observa la presencia de espacios qusticos.

56

Fig. 5.22. Estadio 2. Apertura completa del techo del agujero, sin embargo no ocupa el espesor total retiniano. Destaca una disminucin de la reflectividad intrarretiniana por la presencia de lquido a ese nivel.

Estadio 3: Agujero macular de espesor total con o sin presencia de un oprculo. En este estadio el dimetro del agujero es mayor de 400 micras. La OCT muestra un agujero macular central de espesor total acompaado de una separacin del vtreo posterior a nivel foveal (Figs. 5.23 y 5.24).

Fig. 5.23. Estadio 3. La OCT muestra un agujero macular de espesor total con la presencia de un oprculo.

57

Fig. 5.24. Estadio 3. OCT de un agujero macular de espesor total, se aprecia la ausencia de tejido retiniano en los bordes del agujero con sus mrgenes redondeados. Tambin se observan zonas hiporreflectivas en el espesor retiniano prxima a los bordes que se corresponden con acumulacin de fluido en los espacios qusticos. Se mantiene una adherencia parcial entre la hialoides posterior y la superficie retiniana, oprculo presente.

Estadio 4: Se caracteriza por un agujero macular de espesor total acompaado de una separacin completa del vtreo a nivel del polo posterior incluyendo la cabeza del nervio ptico (anillo de Weiss visible). La OCT muestra un agujero macular central de espesor total con presencia de lquido subretiniano y un desprendimiento completo del vtreo posterior a nivel macular y foveal (Figs. 5.25 y 5.26).

Fig. 5.25. Estadio 4. Agujero macular de espesor total con desprendimiento de vtreo posterior completo. El tejido suspendido por la hialoides posterior se corresponde con el oprculo completamente separado del tejido retiniano.

58

Fig. 5.26. Otra imagen de un agujero macular completo en estadio 4. Se aprecia un oprculo flotando sobre la localizacin de la fvea. En el fondo del agujero se puede observar el EPR como una zona de gran reflectividad de color rojo-naranja. Separacin completa de la hialoides posterior.

OCT y pronstico visual Otra de las grandes ventajas que proporciona la OCT en el estudio y valoracin de los agujeros maculares es la posibilidad de realizar un pronstico de los resultados quirrgico de esta patologa. Esta prediccin se puede realizar basados en el anlisis del dimetro, la forma y el ndice del agujero Dimetro del agujero: Segn un estudio realizado por Michael y colaboradores, es posible determinar en el preoperatorio mediante la realizacin de una OCT, el cierre postoperatorio de un agujero macular idioptico de acuerdo con su dimetro. Los agujeros menores de 400 micras presentan un 92% de posibilidad de cierre. Los que tiene un dimetro mayor de 400 micras, el porcentaje de cierre se redujo al 56%. La mejora de la AV fue tambin mayor en agujeros con dimetros menores a 400 micras. Factor de la forma del agujero: Ullrich introdujo el concepto de factor de la forma del agujero macular (HFF) para evaluar el papel de la OCT en la prediccin funcional y anatmica despus de una ciruga de agujero macular. El HFF se calcula midiendo los dimetros del agujero a nivel del EPR (dimetro base) y el de menor dimetro (dimetro mnimo). Las dimensiones verticales oblicuas se miden a nivel del dimetro de menor. Los autores comprobaron que se produca un 100% de cierre del agujero en HFF mayores de 0.9, y un 67% de cierre en HFF menores de 0.5 despus de ciruga. El resultado visual fue significativamente menor en ojos con HFF elevado. ndice del agujero macular (MHI): Este ndice se calcula utilizando el protocolo Line en el rea macular. Es el ndice de la altura y el dimetro base del agujero, es decir, las dimensiones horizontales y verticales del agujero visualizndolas en un corte transversal. El MHI es ms fcil de calcular que el HFF y tiene una buena correlacin con la mejora postoperatoria. Un MHI superior a 0.5 significa una mejor AV corregida que un MHI inferior a 0.5.

59

-V3. Degeneracin Macular Asociada a la edad (DMAE)

Los procesos normales de envejecimiento y la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) forman parte de un proceso evolutivo y de deterioro continuo que padecemos los seres vivos en el que la transicin entre envejecimiento y patologa viene dada por la prdida de visin. Esta prdida visual puede ser desde moderada a severa con la posibilidad de que se produzca una prdida total de la visin central. La DMAE es una patologa que no produce ceguera total ya que solo afecta la visin central y nunca la perifrica. El paciente puede sin embargo perder la habilidad para realizar las funciones y tareas ms elementales llegando a afectar seriamente su calidad de vida, de ah la importancia de realizar un diagnstico precoz de la enfermedad. Las imgenes obtenidas utilizando la OCT han aumentado considerablemente nuestra capacidad para lograr este objetivo. Tambin nos proporciona una valiosa informacin para su posterior manejo y nos documenta mejor que ninguna otra prueba sobre la etiopatogenia de la enfermedad. La DMAE la podemos clasificar en dos grandes categoras, la DMAE seca o atrfica y la hmeda o exudativa. La seca constituye el 90% de los casos diagnosticado de DMAE, se asocia con atrofia del epitelio pigmentario macular, formacin de drusas retinianas, alteraciones de la membrana de Bruch y la coriocapilar y depsitos anmalos a nivel del EPR (Fig. 5.27). Las drusas, los depsitos y las placas de atrofia del EPR dan lugar a un aumento del grosor de la banda hiperreflectiva externa que se puede valorar en la OCT (Fig. 5.28, 5.29 y 5.30).

Fig. 5.27. Retinografa de una DMAE atrfica o seca, destaca la presencia de abundantes drusas retinianas a nivel del polo posterior acompaadas de alteracin del epitelio pigmentario macular.

60

Fig. 5.28. OCT de un paciente con DMAE atrfica incipiente, se observan drusas que se presentan como elevaciones localizadas a nivel de la banda hiperreflectiva externa del EPR.

Fig. 5.29. Otra imagen de drusas que aparecen como irregularidades elevadas del epitelio pigmentario a nivel de la mcula por debajo de la regin foveal.

Fig. 5.30. OCT de una DMAE atrfica ms evolucionada. Destaca la presencia de drusas y el engrosamiento de la banda hiperreflectiva del EPR que se produce como consecuencia de placas de atrofia.

61

La DMAE hmeda o exudativa est asociada a la formacin de membranas neovasculares subretinianas de origen coroideo que atraviesan la membrana de Bruch y proliferan por debajo del epitelio pigmentario al que destruyen o alteran provocando una marcada difusin plasmtica o sangunea. La evolucin de estas membranas termina con la formacin de la temida cicatriz fibroglial disciforme de consecuencias nefastas para la agudeza visual (Fig. 5.31).

Fig. 5.31. Retinografa de una DMAE exudativa, se asocia a la formacin de MNC que provocan hemorragias y la acumulacin de fluido intra y subretianiano.

Las membranas neovasculares que se observan en las formas exudativas de DMAE presentan dos patrones bien diferenciados, las que se localizan por encima del EPR que se caracterizan por presentar un engrosamiento fusiforme de la banda hiperreflectiva del EPR, asociado en ocasiones a la presencia de fluido subretiniano (Fig. 5.32). En el otro patrn las membranas se localizan por debajo del EPR y se caracterizan por una elevacin de la banda hiperreflectiva externa con zonas o espacios de baja reflectividad posterior que se corresponden con la presencia de fluido seroso o sangre por debajo del EPR, esta situacin provoca en muchas ocasiones un desprendimiento seroso neurosensorial (Figs. 5.33, 5.34 y 5.35).

Fig. 5.32. Membrana neovascular ubicada por encima del EPR. Engrosamiento de la banda hiperreflectiva y zonas de baja reflectividad que se corresponden con acumulacin de fluido por debajo de la retina sensorial.

62

Fig. 5.33. Membrana neovascular coroidea localizada por de bajo del EPR que provoca su levantamiento y el de la retina neurosensorial. Por debajo de la membrana se aprecia una zona de baja reflectividad compatible con la presencia de fluido seroso o restos hemticos a ese nivel.

Fig. 5.34. Otra imagen aunque ms evolucionada de una membrana neovascular ubicada por debajo del EPR al que empuja hacia arriba provocando un desplazamiento de las dems capas retinianas con prdida de la depresin foveal.

Fig. 5.35. OCT de una DMAE exudativa con el tpico patrn irregular de la lnea hiperreflectiva externa (EPR), se aprecia una MNC y focos de baja reflectividad que se corresponden con hemorragias y fluido seroso subretiniano.

63

El resultado final de la DMAE hmeda o exudativa es la formacin de una cicatriz fibroglial en forma de disco con prdida de la funcin retiniana en el rea afectada. El 90% de los casos de prdida de visin severa se producen en esta forma de DMAE (Figs. 5.36, 5.37 y 5.38).

Fig. 5.36. Retinografa de una DMAE exudativa en fase terminal con la formacin de una cicatriz fibroglial disciforme que implica una prdida total de la visin central.

Fig. 5.37. OCT de una DMAE exudativa en fase terminal, destaca el engrosamiento retiniano como consecuencia del crecimiento fibroglial a nivel de la mcula degenerada.

Fig. 5.38. Otra imagen de una DMAE exudativa en fase terminal. El tejido cicatricial presente se corresponde con el engrosamiento en la banda hiperreflectiva del EPR. Tambin se aprecia un edema macular qustico.

64

Con el advenimiento de nuevos tratamientos como la terapia fotodinmica con verteporfino, frmacos inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) como el Lucentis y el Avastin entre otros, muchos pacientes que padecen DMAE exudativa han conseguido una importante mejora en su agudeza visual. El mecanismo de accin de estas terapias consiste en reducir o eliminar la formacin de neovasos anmalos y los fenmenos de escape que desde ellos se producen. La OCT se ha convertido en una prueba de gran importancia para valorar la efectividad de estos tratamientos ya que puede informarnos con gran precisin sobre la regresin o persistencia de estos eventos retinianos (Fig. 5.39).

Fig. 5.39. Paciente con DMAE exudativa que recibi tratamiento con inyecciones intravtreas de Lucentis, la imagen (a) se corresponde con una OCT realizada antes de iniciar la teraputica, destaca la gran cantidad de fluido que levanta el EPR y toda la retina neurosensorial acompaado de acumulacin de fluido intrarretiniano; imagen (b) OCT realizada al mes del inicio del tratamiento, la (c) a los dos meses, se puede comprobar una importante mejor mejora en la acumulacin de fluido. En la imagen (d) se aprecia una OCT a los tres meses de empezar el tratamiento con una notable mejora del cuadro exudativo y de la agudeza visual.

65

Fig. 5.40. OCT de un mismo paciente diagnosticado de DMAE exudativa. La OCT de la primera imagen (a) se realiz despus de varias sesiones de pegaptanib (Macugen) sin que se lograra una mejora en la evolucin de la enfermedad. Imagen (b) esta OCT se realiz despus de un tratamiento con bevacizumab (Avastin) consiguindose una mejora en la acumulacin de fluido intrarretiniano y en la progresin de la MNC. La tercera imagen (c) se obtuvo despus de tratamiento con ranibizumab (Lucentis) se confirma la resolucin del fluido retiniano.

66

-V4. Coriorretinopata Serosa Central

La coriorretinopata serosa central (CSC) es una de las patologas que mejor puede valorarse con la tcnica de la OCT, ya que nos permite realizar un anlisis tanto cuantitativo como cualitativo de la regin macular. La CSC se caracteriza por una alteracin focal en la permeabilidad del epitelio pigmentario retiniano que implica la ruptura de la barrera hematorretiniana posterior, esta situacin origina una extravasacin de fluido desde la coriocapilar al espacio subretiniano provocando un desprendimiento neurosensorial de la retina que se localiza en el polo posterior y habitualmente aunque no necesariamente afecta la regin macular y foveal (Fig. 5.40).

Fig. 5.40. Retinografa de un paciente diagnosticado de CSC, se observa un desprendimiento seroso y cambios en el epitelio pigmentario a nivel de la regin macular.

La etiopatogenia de la CSC no est aclarada, aunque se ha asociado con personas sometidas a situaciones de stress, individuos muy activos, embarazo, tratamientos con corticoides o pacientes con niveles altos de cortisol endgeno entre otras. La enfermedad se observa con ms frecuencia en adultos jvenes de sexo masculino, con edades comprendidas entre los 20 y los 45 aos. En ocasiones los sntomas son tan caractersticos que el diagnstico podra realizarse por la historia clnica. Los pacientes se quejan de visin borrosa, que mejora con correccin hipermetrpica, de un escotoma central positivo que se corresponde con la zona del desprendimiento y metamorfopsias. El diagnstico se puede confirmar mediante examen con lmpara de hendidura visualizando el desprendimiento, pero en determinadas ocasiones esto no es posible y el mejor mtodo que exista para confirmar esta patologa antes de la OCT era una angiografa fluorescenica (AGF).

67

La AGF puede mostrar una o ms manchas hiperfluorescentes que se corresponden con puntos de escape del colorante provocados por defectos a nivel del EPR. El escape se hace progresivamente ms intenso, ms difuso y de mayor tamao, el fluido resultante se acumula en el espacio subretiniano originando el desprendimiento seroso neurosensorial caracterstico (Fig. 5.41).

Fig. 5.41. AGF del paciente anterior, se observa un punto de escape que se expande en la medida que progresan las diferentes fases de la prueba, el fluido resultante se acumula en el espacio subretiniano originando el desprendimiento seroso. En esta imagen no se aprecia el tpico aspecto en chimenea del escape que solo aparece en el 10-15% de los casos.

68

La OCT revela muchos aspectos de la etiopatogenia de la CSC, del fluido subretiniano, del desprendimiento del EPR, as como de la atrofia retiniana que sigue a la enfermedad crnica (Fig. 5.42). Tambin resulta especialmente til para identificar cambios sutiles en la regin macular, incluso desprendimientos neurosensoriales maculares subclnico (Fig. 5.43). En estadios ms avanzados los desprendimientos serosos y la acumulacin de fluido en el espacio sub-retiniano son cada vez de mayor tamao, la ventaja de la OCT con respecto a otras pruebas radica en que podemos cuantificar con una resolucin de micras estas alteraciones (Figs. 5.44, 5.45 y 5.46).

Fig. 5.42. Por medio de esta OCT se puede comprender perfectamente la etiopatogenia de la CSC. En primer lugar destaca la presencia de fluido por debajo del EPR provocando un pequeo desprendimiento seroso. A continuacin se aprecia la acumulacin de fluido subretiniano originado por el escape que se produce a travs de EPR alterado. Finalmente, esta acumulacin de fluido trae como consecuencia el desprendimiento seroso de la retina neurosensorial que compromete la regin macular y la fvea central.

Fig. 5.43. OCT de una CSC en fase incipiente. Se evidencia un discreto desprendimiento seroso neurosensorial macular subclnico.

69

Fig. 5.44. Estadio ms avanzados de la en enfermedad, destaca una alteracin del EPR que origina el punto de escape (flecha). Se aprecia un desprendimiento seroso y prdida de la depresin foveal normal.

Fig. 5.45. OCT de otra CSC evolucionada, se aprecia una importante elevacin de la retina neurosensorial provocada por el desprendimiento seroso. En casos como este el paciente experimenta disminucin de la AV, hipermetropizacin y metamorfopsias entre otros sntomas.

70

Fig. 5.46. Paciente diagnosticado de CSC, en la AGF se observa el tpico punto de escape en forma chimenea y la presencia de un desprendimiento seroso que compromete la regin macular. A la derecha, OCT del mismo paciente utilizando un barrido de 6 mm, se comprueba el desprendimiento neurosensorial y la ruptura del EPR. El incremento del grosor retiniano a nivel foveal alcanza las 478 micras.

Otra importante ventaja de la OCT en estos pacientes afectados de CSC es que nos puede proporcionar la pauta teraputica a seguir. Si comprobamos que se inicia una regresin de los signos, esta situacin nos indica que debemos diferir cualquier tratamiento y esperar a que se produzca una regresin espontnea. Por el contrario si la cantidad de fluido se mantiene o se incrementa, sera un indicativo de que debemos implementar algn tipo de tratamiento (Fig. 5.47). La gran mayora de los pacientes afectados se recuperan espontneamente en un periodo de 3 a 6 meses. La agudeza visual normalmente alcanza la unidad (1.0) pero muchos pacientes se quejan de leves defectos visuales residuales permanentes, probablemente secuelas relacionadas con cambios estructurales en el epitelio pigmentario afectado.

71

Fig. 5.47. Paciente de 27 aos diagnosticado de CSC. La secuencia de los barridos de la OCT evidencia una significativa resolucin espontnea del desprendimiento neurosensorial a los dos meses de iniciarse el seguimiento. Los resultados de esta OCT recomendaban que la pauta teraputica deba consistir en observacin y controles peridicos. El paciente recuper una agudeza visual de la unidad (1.0) y el grosor macular disminuy de 521 a 222 micras.

72

- V5. Membranas epirretinianas

Las membranas epirretinianas (MER) tambin denominadas como, maculopata en celofn o macular pucker, son proliferaciones celulares que se generan en la superficie interna de la retina, razn por la que se consideran vitreorretinopatas proliferativas limitadas a la regin macular. La forma ms frecuente de presentacin es la idioptica y su incidencia vara entre el 3% y el 5% de la poblacin, pero a partir de los 75-78 aos de edad se eleva hasta el 25%. Las MER suelen afectar ambos ojos entre el 25% y el 31% de los casos y los sntomas pueden variar desde visin borrosa y metamorfopsias, hasta un amplio grupo de pacientes que se mantienen asintomticos (Figs. 5.48 y 5.49). Las MER pueden presentarse asociadas a diversas patologas como uvetis, patologas vasculares de la retina, retinopata diabtica proliferativa, tumores intraoculares, retinopata del prematuro, desprendimientos de retina, desgarros retinianos o traumatismos con o sin perforacin ocular, tambin es la causa ms frecuente de los fracasos postoperatorios en la ciruga del DR, sin embargo es muy poco frecuente la aparicin de una MER idioptica en pacientes menores de 50 aos.

Fig. 5.48. Retinografa de una membrana epirretiniana (MER). La membrana tiene un color blanquecino provocando un aspecto arrugado de la mcula, as como un estiramiento de los vasos que adoptan una disposicin radial.

73

Fig. 5.49. AGF de un paciente diagnosticado de MER, se aprecia con gran detalle las alteraciones vasculares a nivel macular y foveal..

La llegada de nuevas tcnicas como la OCT han demostrado el importante papel etiopatognico de las fuerzas traccionales vitreorretinianas en la patologa del polo posterior. Estas fuerzas tienen su origen en el vtreo, y pueden determinar la formacin de estas membranas epirretinianas, tambin se han relacionado con patologas de la membrana limitante interna (Fig.5.50).

Fig. 5.50. OCT de una membrana epirretiniana o macular pucker (flechas). Se aprecia ntidamente la adherencia de forma irregular de la MER a la superficie retiniana provocando traccin y su posterior arrugamiento. Tambin se evidencia un aumento en el grosor retiniano a ese nivel.

74

La imagen tpica de una membrana epirretiniana en la OCT es la de una lmina delgada y brillante, altamente reflectiva, adherida a la superficie interna de la retina con la presencia ocasional de crestas tambin denominadas como "tufts". Otro aspecto interesante que se puede observar en la OCT es el grado de adherencia de la MER a la retina, que puede ser total o parcial generando pliegues en su superficie (Figs. 5.51 y 5.52).

Fig. 5.51. OCT de una MER adherida a la superficie retiniana a nivel de la regin macular. En una zona la adherencia a la superficie retiniana es total y en otra zona es parcial (flecha) esta situacin provoca que en la zona sin adherencia se produzca el tpico arrugamiento en la superficie retiniana.

Fig. 5.52. Otra OCT de una MER con distorsin y engrosamiento retiniano significativos. Destaca la presencia de una cresta o tuft (flecha) sobre la superficie retiniana.

75

La OCT como sucede con otras patologas vitreorretinianas proporciona un mecanismo muy eficaz para realizar el seguimiento de las MER. Los resultados obtenidos con esta prueba nos pueden orientar con respecto a la pauta teraputica a seguir, ya sea la intervencin quirrgica o simplemente limitarnos a controles peridicos para comprobar su progresin. Cuando se opta por la intervencin quirrgica la OCT es de gran importancia para determinar si la eliminacin de la membrana se ha realizado correctamente y si la retina se ha recuperado de los efectos traccionales de la membrana (Figs. 5.53, 5.54, 5.55 y 5.56).

Fig. 5.53. OCT utilizando el protocolo Retinal Thickness. Se trata de una paciente de 72 aos a quien se le diagnostic una MER idioptica en su OI. En el grfico OCT Image la membrana se presenta como una lnea hiperreflectiva que se adhiere parcialmente a la retina provocando pliegues en su superficie. En el grfico Thickness Chart se comprueba el aumento del grosor retiniano a nivel foveal (433 micras) debido a un edema macular cistoide.

76

Fig. 5.54. OCT de la paciente anterior utilizando el protocolo normalize+Align. Se aprecia con mayor detalle la MER, el engrosamiento y el edema retiniano.

77

Fig. 5.55. Otra OCT de la misma paciente utilizando el protocolo mapa del grosor retiniano. Se comprueba el aumento del grosor macular a nivel de la fvea que es de 480 micras.

78

Fig. 5.56. OCT posquirrgica de la paciente anterior, se comprueba que la MER ha sido removida en su totalidad. Al eliminarse las fuerzas traccionales se ha producido una disminucin del grosor retiniano, la regresin del edema macular y la recuperacin de la depresin foveal.

79

Fig. 5.57. Otra OCT posquirrgica de la misma paciente utilizando el protocolo mapa del grosor retiniano. Se evidencia la importante reduccin del grosor macular a nivel central que ha pasado de 480 a 228 micras, estos cambios estructurales se acompaaron de una dramtica mejora en la agudeza visual de la paciente.

80

-V
6. Miscelnea
En esta ltima seccin del tema V presentaremos una serie de imgenes tomogrficas que por su inters no queremos dejar fuera de los contenidos relacionados con las patologas que afectan la retina y el vtreo. Entre estas patologas tenemos determinadas alteraciones vasculares como las obstrucciones venosas (Fig. 5.58), retinopata diabtica (Figs. 5.59 y 5.60), alteraciones pigmentarias como el nevus de coroides etc. (Fig. 5.61). Finalmente dedicaremos un apartado especial al Sndrome de Traccin Vitreomacular (STVM) y a establecer las diferencias etiopatognicas con respecto a otras patologas como las membranas epirretinianas y los agujeros maculares idiopticos.

Fig. 5.58. Imagen de una obstruccin de rama venosa retiniana. La OCT confirma un importante aumento en el grosor retiniano como consecuencia del edema que afecta de manera especial la regin macular.

Fig. 5.59. Paciente diagnosticado de diabetes tipo II insulinodependiente que refiere una notable disminucin en su agudeza visual. La OCT evidencia un engrosamiento retiniano a nivel macular caracterizada por zonas de hiporreflectividad como consecuencia del edema cistoide presente.

81

Fig. 5.60. Otra interesante imagen de un edema macular cistoide en un paciente diabtico, destaca la zona hiporreflectiva de aspecto qustico que afecta la regin foveal con prdida de su depresin normal.

Fig. 5.61. OCT de un nevus coroideo, la OCT, se evidencia una zona hiporreflectiva por debajo del epitelio pigmentario retiniano que se corresponde con la acumulacin de pigmento a nivel de la coroides.

82

Sndrome de traccin vitreomacular El sndrome de traccin vtreo-macular (STVM) se produce como consecuencia de un desprendimiento incompleto del vtreo posterior, que se separa perifricamente de la retina, pero persisten sus adherencias en la regin macular, generando tracciones a dicho nivel, esta situacin pude provocar un edema macular cistoide o bien inducir a un desprendimiento traccional de la mcula (Figs. 5.62, 5.63 y 5.64).

Fig. 5.62. Imagen de alta resolucin realizada con el OCT Cirrus HD. Se trata de un paciente diagnosticado de STVM. Destaca el desprendimiento posterior de vtreo persistiendo una fuerte adherencia retiniana en la regin macular (fvea) a la que tracciona provocando su desprendimiento.

Fig. 5.63. Dos imgenes de STVM, en ambas se observa la traccin que ejerce el vtreo sobre la regin macular provocando su desprendimiento, los dos casos estn asociados a un importante edema macular con una drstica disminucin en la agudeza visual.

83

Fig. 5.64. En esta OCT se aprecia con mayor detalle el desprendimiento traccional de la mcula. Tambin se observa el cortex vtreo en forma de una banda hiperreflectiva adherido firmemente a la mcula y traccionndola.

Las zonas de mayor adherencia se producen a nivel de las arcadas vasculares ya que las uniones entre la hialoides posterior y la membrana limitante interna de la retina suelen ser ms firmes en esos puntos. Con los movimientos oculares el vtreo ejerce fuerzas traccionales sobre estos vasos provocando un aumento de la permeabilidad vascular por alteracin de la barrera hematorretiniana que generan cambios cistoideos en la mcula (Fig. 5.65). La vitrectoma va pars plana es la intervencin quirrgica de eleccin para relajar estas tracciones, que generalmente, permite una regresin del cuadro y una mejora de la agudeza visual.

Fig. 5.65. Otra imagen de un Sndrome de Traccin Vtreo Macular asociado a un desprendimiento traccional de la macula y a cambios cistoideos.

84

El desprendimiento parcial del vtreo posterior es lo que diferencia al STVM de las membranas epirretinianas (MER). En esta ltima se produce un desprendimiento completo del vtreo posterior, que causa la rotura de la membrana limitante interna de la retina y favorece la migracin de clulas gliales a su superficie, donde proliferan y se contraen, dando lugar al pucker macular (Figs. 5.66 y 5.67).

Fig. 5.66. Imagen de una MER, se confirma que no se trata de un STVM pues no se aprecian adherencias del vtreo a la superficie retiniana, esta circunstancia provoca una alteracin de la membrana limitante interna que favorece su formacin. En la OCT la MER se presenta como una lnea hiperreflectiva por encima de la superficie retiniana sin adherencias al vtreo.

Fig. 5.67. OCT de una membrana epirretiniana (MER) que provoca una traccin sobre la mcula originando un agujero lamelar que se acompaa de un edema macular qustico.

85

Finalmente sealaremos que el STVM tambin debe distinguirse de los agujeros maculares idiopticos, en estos ltimos la contraccin del vtreo premacular causa una traccin tangencial sobre la mcula, que se cree es fundamental en la patognesis de estos agujeros. (Fig. 5.68).

Fig. 5.68. OCT de un agujero macular idioptico. A diferencia del STVM en estos casos se evidencia la traccin tangencial del vtreo sobre la macula que se cree desencadena la formacin del agujero macular.

86

- VI -

OCT EN EL GLAUCOMA
El glaucoma es sin lugar a dudas una de las subespecilidades dentro de la oftalmologa que ms se ha beneficiado de esta nueva tecnologa no invasiva. La alteracin fundamental en esta patologa es la disminucin anatmica y funcional de la capa de fibras nerviosas de la retina (Fig. 6.1). La OCT nos permite estudiar tanto de forma cuantitativa como cualitativa los cambios estructurales que se producen en esta capa a nivel de la retina peripapilar (Fig. 6.2). Tambin nos proporciona informacin morfomtrica y topogrfica del estado de la cabeza del nervio ptico.

Fig. 6.1. Retinografa de una papila glaucomatosa. Destaca un importante incremento de la excavacin de la papila como consecuencia de la prdida de fibras nerviosas y de la disminucin en el grosor de la CFNR.

Fig. 6.2. Imgenes de dos OCT diferentes de la CFNR. A la de la izquierda se aprecia una CFNR de un paciente sano mostrando un espesor normal. La imagen de la derecha presenta una CFNR prcticamente inexistente en una paciente con glaucoma avanzado.

87

El Stratus OCT calcula el grosor de la CFNR como la distancia entre el lmite posterior de esta estructura y la interfaz vitreorretiniana. Los algoritmos de grosor retiniano y de la CFNR emplean un proceso repetitivo que consiste en aplicar varias tcnicas en una progresin fijada y lgica, en primer lugar para obtener estimaciones aproximadas de los lmites de las diferentes capas y posteriormente para ajustar con mayor precisin dichas estimaciones. Los clculos por algoritmos funcionan basndose en valores de reflectividad de los barridos individuales, estos algoritmos aprovechan la elevada resolucin del instrumento para producir mediciones objetivas de la CFNR (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. La capa de fibras nerviosa (CFNR) se presenta en la imagen de la OCT como una banda hiperreflectiva de color rojo naranja, para mejorar su visualizacin su contorno se puede delimitar con dos lneas de color blanco. Obsrvese que la zona inferior y superior son ms gruesas que la nasal y temporal confirmando la regla ISNT. Una segunda banda con elevada reflectividad por debajo de la primera se corresponde con el EPR.

Con el Stratus OCT se pueden utilizar 5 protocolos de anlisis para estudiar la CFNR, estos son: 1) Grosor de la capa de fibras nerviosas, 2) Promedio del grosor de la CFNR, 3) Mapa del grosor de la CFNR, 4) Cambios en el grosor de la CFNR, y 5) Anlisis seriado del grosor de la CFNR. Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) El protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se utiliza para efectuar medidas de la CFNR por medio de barridos circulares de 3,4 mm de dimetro alrededor del disco ptico (regin peripapilar). Los resultados del anlisis se presentan utilizando diferentes imgenes y grficos. La primera imagen que podemos observar est ubicada en la porcin superior izquierda del formato de impresin y se corresponde con la imagen del barrido (OCT Image) que representa la retina peripapilar A la derecha de la primera imagen encontramos la imagen del video del fondo de ojo (Fundus Image) mostrando el lugar exacto donde se realiz el barrido. Por debajo se aprecian dos diagramas circulares, el primer crculo se divide en 12 sectores de 30 cada uno simulando franjas horarias. El segundo crculo se divide en cuatro cuadrantes de 90 cada uno que representan los cuadrantes superior e inferior, temporal y nasal respectivamente (Fig. 6.4). Las cifras que aparecen alrededor de los crculos nos indican el promedio de la CFNR en cada ubicacin. En la parte inferior derecha aparece el promedio en micras de la CFNR.

88

Finalmente, por debajo de estas imgenes encontramos la Thickness Chart. Este grfico de resultados muestra en el eje vertical por medio de una lnea verde el grosor de la CFNR en micras, y en el eje horizontal la posicin del barrido en los diferentes cuadrantes de la retina peripapilar.

Fig. 6.4. Formato de impresin del protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se aprecian, la imagen del barrido (OCT Image), la Imagen del Fondo, los diagramas circulares y la Thickness Chart con los valores de la CFNR en los diferentes cuadrantes.

Promedio del grosor de la CFNR Los resultados de este protocolo vienen expresados en un grfico que utiliza el concepto TSNIT (Temporal, Superior, Nasal, Inferior, Temporal) y lo relaciona con el espesor de la CFNR alrededor del disco ptico. El grfico con los resultados est formado por una lnea negra trazada sobre un cdigo cromtico distribuido en tres bandas de colores verde, amarillo y rojo que se corresponden con los percentiles de distribucin normal del grosor de la CFNR (Fig. 6.5). Estos datos normativos asociados con la edad del paciente han sido obtenidos de una poblacin normal con edades comprendidas entre los 18 y 80 aos.

89

Fig. 6.5. Grfico con los resultados des estudio de la CFNR en un paciente normal. Obsrvese que la lnea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde lo que indica que el grosor de la CFNR se encuentra dentro de parmetros normales en todos los cuadrantes. Tambin aparecen de color verde los dos diagramas circulares por la misma razn.

Los percentiles de distribucin normal del grosor de la CFNR se distribuyen de la siguiente manera (Fig. 6.6): El 1% de las mediciones que presentan un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el rea roja. Las mediciones representadas en color rojo se consideran fuera de los lmites normales (rojo < 1%, fuera de los lmites normales). El 5% de las mediciones con un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el rea amarilla. Las mediciones ubicadas en esta rea se consideran sospechosas. (1% amarillo < 5%, sospechosas). El 90% de las mediciones se incluyen en el rea verde. Todas las mediciones ubicadas dentro del rea verde se consideran normales (5% verde 95%). El 5% de las mediciones con un grosor mayor de lo esperado de la CFNR se incluyen en el rea blanca (blanco > 95%).

90

Fig. 6.6. El rea roja representa al 1% de las mediciones del grosor de la CFNR, todas las mediciones ubicadas en esta rea se consideran anormales. El 5% de las mediciones se incluyen en el rea amarilla y se consideran sospechosas. El 90% de las mediciones se ubican en el rea verde y se consideran normales. El 5% restante se incluyen en el rea de color blanco, en estas mediciones el grosor de la CFNR es superior a lo esperado y tambin pueden considerarse normales.

En todo caso el oftalmlogo deber emplear su criterio para interpretar los datos normativos. Se ha de tener en cuenta para cualquier medicin individual, que 1 de cada 20 ojos normales (5%) se incluirn por debajo del rea de color verde considerada como normal (Fig. 6.7).

Fig. 6.7. Otro grfico utilizando el protocolo Promedio del Grosor de la CFNR. La lnea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde, pero en determinadas zonas discurre dentro de la banda amarilla y son consideradas sospechosas, estos grosores se presentan tambin en color amarillo en los diagramas circulares y en la tabla de valores.

91

El grfico ubicado en la porcin ms inferior lo forman dos lneas negras, una continua que representa el grosor de la CFNR del OD y otra discontinua la del OI. En un paciente sano estas lneas debern ser simtricas; una asimetra manifiesta entre ambas puede indicar una prdida glaucomatosa. Los resultados de los grosores de CFNR pueden observarse en una tabla de valores constituida por tres columnas (Fig. 6.8). En la primera y segunda columnas se observan los grosores del ojo derecho e izquierdo respectivamente, representados con colores (rojo, amarillo, verde o blanco). Estos valores se obtienen de las relaciones que exponemos a continuacin: Imax/Smax: grosor mximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor mximo en el cuadrante superior. El valor promedio es de 0.77 a 1.25 micras. Smax/Imax: grosor mximo en el cuadrante superior dividido por el grosor mximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 0.80 a 1.25 micras. Smax/Tavg: grosor mximo en el cuadrante superior dividido por el grosor mximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 1.70 a 3.06 micras. Imax/Tavg: grosor mximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor promedio en el cuadrante temporal. El valor promedio es de 1.69 a 3.12. Smax/Navg: grosor mximo en el cuadrante superior dividido por el grosor promedio en el cuadrante nasal. 1.37 a 2.93 micras. Max-Min: grosor mximo menos el grosor mnimo. Valores normales de 96 a 154. Smax: grosor mximo en el cuadrante superior. Valores normales de 124 a 169. lmax: grosor mximo en el cuadrante inferior. Valores normales de 125 a 194. Savg: grosor promedio en el cuadrante superior. Valores normales de 97 a 152. Iavg: grosor promedio en el cuadrante inferior. Valores normales de 98 a 156. Avg. Thickness: Significa el grosor promedio de todos los puntos estudiados en la prueba. Los valores considerados como normales son de 82 a 118 micras.

Fig. 6.8. Tabla de grosores de la CFNR obtenidas de un paciente normal, por esta razn todos los valores se encuentran dentro lmites normales y se incluyen en un zona verde.

92

Las medidas de grosor de la CFNR obtenidas mediante la OCT tienen una excelente reproducibilidad tanto en ojos sanos como en glaucomatosos. La mayor variabilidad en las medidas se observan en el cuadrante nasal, mientras que la mayor capacidad discriminativa se obtiene cuando se valora el grosor de CFNR de la regin inferior mostrando una buena reproducibilidad en las 6 y 7 horas (Fig. 6.9). El cuadrante inferior es con frecuencia el que mejor discrimina entre ojos sanos y ojos con glaucoma en etapas tempranas, con una sensibilidad entre 67% y 79%, y una especificidad >90%; el estudio por sectores alcanza una sensibilidad de 67% y una especificidad del 90%. La OCT ha demostrado ser una prueba de gran utilidad en la deteccin del glaucoma precampimtrico. Es sabido que puede producirse una prdida del 50% de las clulas ganglionares antes que se detecten daos en el campo visual. Mediante la OCT es posible detectar esta prdida cuantitativamente, aportando datos sobre la localizacin y extensin del defecto de la CFNR.

Fig. 6.9. La mayor capacidad discriminativa del protocolo Anlisis del Grosor de la CFNR se obtiene cuando se valora el cuadrante inferior; con frecuencia es el que mejor diferencia ojos sanos de ojos glaucomatosos en etapas tempranas de la enfermedad. En esta OCT se observa un defecto temporal superior e inferior en un paciente diagnosticado de glaucoma. En los diagramas circulares y en la tabla de valores de ambos ojos se aprecia una alteracin de los cuadrantes superior en inferior que se presentan de color rojo indicando anormalidad.

93

Mapa del grosor de la CFNR Con este protocolo podemos analizar los resultados del grosor de la CFNR de ambos ojos mediante mapas. Los mapas cromticos superiores representan el grosor de la capa de fibras nerviosas en forma de una escala de colores. Los colores ms fros (negro, gris, azul) representan a las zonas con menos grosor y los ms calientes (amarillo, naranja, rojo) las zonas de mayor grosor (Fig.6.10). El grfico inferior esta representado por un crculo dividido en 8 secciones que muestra el grosor promedio expresado en micras de la capa de libras nerviosas. Cada una de estas secciones proporciona dos medidas una interior y otra exterior formando dos crculos de 2,9 y 6,8 mm de dimetro respectivamente.

Fig. 6.10. Formato de impresin del protocolo Mapa del grosor de la CFNR. En el mapa superior se aprecia la CFNR en forma de cdigo cromtico. La escala de colores aparece a la derecha, el grfico inferior muestra el grosor medio en micras de la CFNR.

94

Cambios del grosor de la CFNR Este protocolo de anlisis puede valorar uno o ambos ojos. Muestra los cambios producidos en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina obtenidos en dos exmenes consecutivos. Los grficos representan el grosor de la CFNR en el eje vertical y en el eje horizontal la posicin de los barridos en los cuadrantes temporal, superior, nasal e inferior. A la derecha encontramos diagramas circulares que muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR de ambos ojos (Fig. 6.11).

Fig. 6.11. Los grficos muestran el cambio de grosor de la CFNR entre un examen y el siguiente (eje vertical) y la posicin de los barridos (eje horizontal). A la derecha de los grficos se observan los diagramas circulares que muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR.

95

Anlisis seriados del grosor de la CFNR Con este protocolo se puede efectuar un anlisis comparativo del grosor de la CFNR realizados en fechas diferentes. Permite comparar simultneamente un mximo de cuatro grupos de tomografas tanto del OD como del OI, del mismo radio y del mismo tipo de barrido. Muestra la fecha de cada examen y el nmero de barridos realizados en cada estudio en un color diferente (Fig. 6.12).

Fig. 6.12. Formato de impresin del protocolo Anlisis seriado del grosor de la CFNR. Se puede comparar simultneamente hasta 4 exmenes realizados en fecha diferentes, asignando un color diferente para cada examen.

96

ESTUDIO DE LA PAPILA Para estudiar la papila el Stratus OCT utiliza el protocolo Optic Nerve Head Anlisis, realiza seis barridos lineales de una seccin transversal el disco ptico adquiridos radialmente, que permiten cuantificar el grosor de la capa de fibras nerviosas a nivel de la cabeza del nervio ptico. El clculo se efecta mediante dos mediciones, la primera se corresponde con la seccin transversal de la CFNR situada sobre la excavacin, denominada Rim rea. La segunda medicin se corresponde con la distancia mnima entre la superficie de la CFNR y el EPR. A cada lado de la papila, el anlisis calcula esta distancia representada en lneas amarillas, tambin calcula la media para obtener el ancho medio del nervio en el disco (Fig. 6.13).

Fig. 6.13. OCT con los grficos y la informacin ms importante que aparecen en el formato de impresin del protocolo Anlisis de la Cabeza del Nervio ptico. Destacan el dimetro y el rea del disco, el dimetro y el rea de la excavacin, y el rea del anillo entre otros valores.

En la parte superior izquierda del formato de impresin del anlisis nos encontramos con una imagen topogrfica mostrando un corte transversal del nervio ptico. Con cruces azules est marcado el lmite del EPR a ambos lados de la papila. Una lnea del mismo color une estas dos cruces proporcionando de esta manera el dimetro papilar. A 150 micras por encima de la lnea azul est trazada la lnea de referencia. Las estructuras ubicadas por debajo de esta lnea de referencia corresponden a la excavacin del nervio ptico y por encima al anillo neurorretiniano de color rojo. A la derecha se aprecia un grafico con una serie de cruces rojas unidas por una lnea roja continua que marca el borde de la papila. Por dentro encontramos otra serie de puntos verdes unidos por una lnea continua del mismo color que sealan el borde de la excavacin.

97

Al rededor de este diagrama tambin se observan las seis lneas de barrido, indicando la de color amarillo que es la seleccionada para formar la imagen de la papila en el corte transversal. Para visualizar los resultados, la pantalla se divide en dos secciones. La primera a la izquierda muestra un anlisis de barridos radiales individuales (individual Radial Scan Analysis) que nos ofrece informacin sobre las siguientes estructuras (Fig. 6.14): Rim Area: rea del anillo, es de color rojo y est situada por encima de la lnea roja de la excavacin hasta la superficie anterior del disco. Average Nerve Width Disk: Promedio del anchor del fascculo nervioso a cada lado del disco. Disc Diameter: Dimetro del disco, representado por la lnea recta azul clara entre los dos puntos de referencia del disco. Cup Diameter: Dimetro de la excavacin o copa, lnea roja discontinua por encima de la lnea azul descrita. A la derecha se observan los resultados del anlisis de la cabeza del nervio ptico (Optic Nerve Head Analysis Results) con informacin sobre las siguientes estructuras y medidas: Vertical Integrated Rim Area (Volumen): Es un clculo del volumen total de tejido la CFNR en el borde del disco, se realiza multiplicando el promedio de todas las reas del borde por la circunferencia del disco. Horizontal Integrated Rim Width (Area): Ancho horizontal integrado del anillo (rea). Es un clculo del rea total del borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las anchuras del nervio por la circunferencia del disco. Disc Area: rea del disco, es el rea delimitada por el contorno rojo del disco o la imagen compuesta. Cup Area: rea de la excavacin, es el rea delimitada por el contorno verde de la copa en la imagen compuesta. Rim Area: rea del anillo, diferencia entre el rea del disco y el rea de la excavacin. Cup/Disc rea Ratio: ndice del rea excavacin/disco. Proporcin entre el rea de la excavacin y el rea del disco. Cup/Disc Horizontal Ratio: ndice horizontal excavacin/disco. Proporcin entre la lnea horizontal ms larga de un lado a otro de la excavacin y la equivalente lnea horizontal de un lado a otro del disco. Cup/Disc Vertical Ratio: ndice vertical excavacin /disco. Proporcin entre la lnea vertical ms larga de un lado a otro de la excavacin y la equivalente lnea vertical de un lado a otro del disco.

98

La OCT resulta muy til para diferenciar papilas excavadas fisiolgicas de papilas glaucomatosas, encontrndose diferencias significativas en parmetros como el rea y el volumen del anillo, sin hacer diferencias entre papilas excavadas fisiolgicas y ojos normales. Tambin nos permite definir como papilas con excavacin normal a megalopapilas con relacin excavacin/disco aumentada, si el rea del anillo es normal. Al comparar las medidas obtenidas de la cabeza del nervio ptico y del grosor de CFNR, esta ltima puede ser mejor indicador de patologa o normalidad, pero la combinacin de ambos parmetros mejora la capacidad discriminativa de este instrumento.

Fig. 6.14. Formato de impresin del protocolo Anlisis de la Cabeza del Nervio ptica (Optic Nerve Head Analisis). Por su menor especificidad no es tan relevante como el Anlisis del grosor de la CFNR para el diagnstico del glaucoma pero la combinacin de ambos puede mejorar la capacidad discriminativa del Stratus OCT.

99

ESTUDIO DE LA MCULA Aunque los protocolos que valoran la regin macular ya lo hemos expuesto en los temas de retina, queremos sealar que la valoracin de la mcula utilizando la OCT puede ser de utilidad en el diagnstico precoz del glaucoma, ya que a ese nivel se pueden producir cambios estructurales significativos. En la macula existen siete capas de clulas ganglionares por solo una capa en la retina perifrica. Por esta razn se comprende que la prdida de clulas ganglionares (CGR) como referencia para indicar dao glaucomatoso puede ser detectado precozmente en la regin macular. Como consecuencia del mayor nmero de capas de CGR se requiere una prdida mucho mayor de estas clulas para ocasionar daos perimtricos detectables. Las CGR sanas de la regin macular pueden suplir a las afectadas y es necesario que se produzca un dao en el 70% de estas clulas para provocar una prdida de solo 3 dB en el campo visual. Existen estudios que analizan por separado el grosor de CFNR y el grosor macular como indicadores de glaucoma. Se ha comprobado que la valoracin del grosor de la CFNR era un dato ms especfico y presentaba una mayor correlacin con el deterioro de la funcin visual detectado por perimetra. Tambin se han detectado diferencias significativas entre individuos normales y afectados de glaucoma en la reduccin del grosor de la CFNR maculares en todos los cuadrantes, pero especialmente en los superiores e inferonasales exceptuando el temporal. En pacientes sospechosos de glaucoma el grosor de la CFNR era similar en relacin a individuos normales excepto a las 6 horas (cuadrante inferior) que presentaba un adelgazamiento significativo.

100