FORMULIR SERAH TERIMA PJ UNIT

UNIT: Solo

NO KEGIATAN TANGGAL
PELAKSANAAN
1 MELAKUKAN OPERAN PASIEN 6 November
2023
Total pasien = 9
Pasien aktif = 9
Jadwal pasien = Tn. parji 1 Minggu 1 kali , Tn. Sri impuni 1 Minggu 2 kali , Ny.sri rejeki 1
Minggu 1kali , Tn.khabib 1 Minggu 2 kali, Tn.Abu bkar 1 Minggu 3 kali, Tn.Sutrisno 1
Minggu 3 kali, Tn.Sudadi 1 Minggu 3 kali, Tn. Suyatmin 1 Minggu 3 kali.
Pasien perlu di Fol Up =
Operan pasien RUMKIT :

Catt khusus :
Sering sering Fu pasien malamnya atau pagi-pagi karena datang suka agak telat dan
menghambat ke pasien jadwal selanjutnya
2 MENGENALKAN PIHAK YANG BEKERJASAMA 6 November
2023
Pemilik klinik = drs. Joko
Pegawai klinik =
Petugas kebersihan =
Petugas Apotek =
Petugas parkir =
Dokter =
Tenaga kesehatan lain =

Catt khusus : tukang parkir dari mbok ti

3 RUJUKAN (LOKASI DAN NAMA) 6 november 2023

Puskesmas sekitar = Puskesmas Manahan
Dokter umum = dr. sofyan
Dokter internis = dr. Hendrato apotik padma
Dokter vascular = Dr. Darmawan ismail pku solo
Lab darah = Prodia, kf lab
 Tempat rontgen = parahita, budi sehat
Catt khusus :
4 STOCK OPNAME (INVENTARIS UNIT) Sertakan formulir SO nya 6 November
2023
Bed, AC, dan kursi perawat milik =
- Rumat :kursi tindakan, lemari dresing, kursi roda
- Klinik: AC, bed , kursi, meja

PENYERAHAN HP UNIT
Penjelasan system pembayaran HP = pasca bayar
Paket internet = Pasca bayar

Catt khusus : max bayar semua tanggal 9

5 MENJELASKAN SYSTEM ADMINISTRASI 6 November

2023
Adm klinik/apotek = Tidak ada
Pembayaran dimana = Uang dipegang sendiri
Penyamaan income dengan pihak ke3 kapan = tidak ada
Pembayaran pajak PPH 21 = tidak ada
Pembayaran pajak neon box = tidak ada
%bagi hasil atau jumlah sewa = tertulis di mou marketing

Unit uang dipegang sendiri

Waktu setoran = awal 1 bulan 1x, harusnya setiap 1 minggu sekali
Tempat setoran = Bank BSI
Sisa income yang dipegang = Rp.0
Uang kas = 0
Catt khusus :

6 MENJELASKAN PENANGANAN LIMBAH DAN MEKANISME PENGELOLAANNYA 6 November

2023
Pihak pengelola limbah = Pt arah
Waktu pengambilan limbah = 1 bulan sekali biasanya
Cattatan pengangkutan limbah = Oleh pt arah
 Tempat pembuangan limbah = freezer
Biaya pengeluaran limbah = kantor yang tau

Catt khusus :

7 MENTRANSFER DOKUMEN (ceklis yang sudah ada) 6 November

2023
Laporan keuangan Unit : sudah
Dokumen pasien TM : tidak ada
Dokumen order dressing : sudah
MOU unit dan pihak ke3 : Ada
MOU Limbah : Tidak ada

Informed consent : Sudah

Expense (cash out) : Sudah
Kwitansi : Sudah

Catt khusus :

8 AKUN MEDIA SOSIAL 6 November

2023
Email unit dan pass rumatsolo@gmail.com Pass :

Username IG dan pass = Rumat_solo Pass :

Username FB dan pass = 08111888109 Pass :

Username Tiktok Unit dan pass = @rumat_solo Pass:
Catt khusus :
Password lupa semua nnti bisa diganti karena akun masuk semua otomatis ke email
solo
9 MEREVIEW DAN MENGURUS STATUS PERIZINAN KLINIK 6 November
2023
Kantor PPNI terdekat = DPD PPNI rs pku tapi tidak bisa msuk harus masuk ke dpd klinik
surakarta
Mekanisme mutasi anggota = pengajuan mutasi cp pak mega
Syarat dan mekanisme rekomendasi PPNI = menikuti aturan terbaru terbaru
sipnakes.dinkes surakarta
 Syarat dan mekanisme pembuatan SIPP = daftar melalui aplikasi sipnakes.dinkes
surakarta
Catt khusus :
Pengajuan fasyenkes terbaru ke dinkes
10. KETERANGAN TAMBAHAN 6 November
2023
Kos-kosan atau kontrakan : di belakang ruko ada
Temapt Makan : sebelah kiri ada mbok ti ayam bakar sebrang jalan
Lokasi Stasiun : Stasiun solo balapan

Pelimpah Tanggung Jawab Penerima Tanggung Jawab

(NiKKI) (ANIL AHILLAH)

Koordinator Area

(LAURA )
 Lampiran SO
N HASIL
NAMA BARANG HARGA
O STO
1 Abocat inflo 18 3.500 20
2 Acticoat flex3 10cm x 20cm 357.500 2
3 Acticoat flex3 10cm x 10cm 231.000 0

4 Algisite 10 x 10cm/Alginate 110.000 0

5 Pharma Algi F 10 x 10) 57.200 1

6 Algoritma luka 40cm x 50cm 75.000 1

7 Alkohol swab 15.000 2

8 Aquabidest 25ml 7.500 9
9 Arteri clamp 14 cm 15.000 0
10 Arteri clamp yamaco 12 cm 90.340 3
11 Bactigras 15x20cm 21.067 4
12 Bactigras 10x10cm 14.800 0
13 Baju tindakan S,M,L,XL 150.000 1
14 Bak instrumen 50.000 1
15 Bantal Kaki 80.000 1
16 Sarung Bantal Kaki 50.000 1
17 Bengkok kecil 40.000 1
18 Benang Dr Sella 14.000 0
19 Benang Sinopharm 11.000 0
20 Benang Romed 14.000 0
21 Biovigra 0

22 Bingkai foto kecil 75.000 1

23 Bisturi Aesculaps No.10 3.500 30
24 Black garlic Regular 100gr 85.000 0
25 Black garlic Premium 200gr 0
26 Beras Sagu 0
27 Brosur Rumat 450 100
28 Buku Panduan Diabetisi 21.000 5
29 Calgitrol Ag 10cm x 10cm 0
30 Celemek 50.000 1
31 Comprilan 62.370 0
32 Cutimed Sorbact Swab 7cm x 9cm 57.200 0
33 Cutimed Hydro L 10cm X 10 cm 52.000 0
34 Electhydro Border 10 x 10 77.000 0
35 Extra Thin 10 x 10 cn 23.500 1
36 Metronidazole 100ml 19.250 0
37 Diasolve 250 ml 275.000 0
38 Duk Steril 25.000 0
39 Elastis Verban 7,5cm x 400cm 12.000 0
40 Foam Allevyn Non Adhesive 10cm x 10cm 73.700 0
41 Elect Foam Non Adhesive 10 X 10 42.600 0
42 Elect Foam Non Adhesive 20 X 20 157.300 0
43 Foam Allevyn Non Adhesive 10cm x 20cm 118.250 1
44 Espuma Non Adhesive 20 x 20 cm 131.700 2
45 Gds Acchu check - 0
46 Gunting Jaringan Lengkung lancip 14,5 cm 117.273 0
47 Gunting Jaringan Lengkung 14cm 129.000 4
48 Gunting jaringan lurus lancip banget 12cm 85.800 1
49 Gunting Jaringan Lurus 14cm 129.000 1

50 Gunting Verband Marwa 66.000 2

51 Gunting Jaringan Lurus Lancip 14cm 88.250 0
52 Handscoen ukuran S 99.000 6
53 Handscoen ukuran M 99.000 0

54 Handscoen Ukuran L 99.000 1

55 Handscoen Nitrid/sterill 3.000 0
56 Helizyme Bottle e1000 ml 490.050 0
57 Hypafix 10 x 5 m 114.400 0
58 Hypafix 5 x 5 m 60.320 0
59 Iodosorb powder 3gr 82.500 2
60 Kabel OTG 10.000 0
61 Kartu Pasien 25.000 32
62 Kassa Gulung Kecil 10cm ( Ball ) 41.000 3
63 Kassa Roll Tanpa Tulang 80cm (Sdh Potong 3) 93.000 7
64 Kassa Hydrophile Steril 2.000 20
65 Kom Betadine 15.000 3
66 Kom Cuci Luka 36cm 49.000 1
67 Korentang Set 87.000 1
68 Kursi Tindakan 350.000 1
69 Kursi Roda 975.000 1
70 Kursi lipat putih 0
71 Kursi Perawat 1
72 Kuitansi 17.000 3
73 Lactona Vanilla 300 gram 49.000 0
74 Lactona Coklat 300 gram 49.000 0
75 Lancet 15.000 2
76 Lancing ( Pulpen Lancet) 27.000 2
77 Masker Hijab/Masker Bedah 45.000 1

78 Mellolin 10cm x 10cm 9.350 0

79 Storage Troly 450.000 1
80 Meja Perawat 1
81 Microphore 3M 1"/Mepro Surgical 22.275 24
82 Monofilamen 80.000 1
83 Neoalgae Spirulina 450mg 80.000 0
84 Opsite Flexifix (tranp film) 5cm x 10cm 330.000 1
85 Penggaris kertas 10.000 1
86 Perlak 25.000 1
87 Pinset lancip 12cm 49.000 0
88 Pinset Anatomi 12 cm 113.400 4
89 Pinset Anatomi Serurgis 12cm 25.000 0
90 Pinset lancip 15,5 cm 141.750 0
91 Plastik Sampah Kuning 60x100 37.500 1
92 Plastik Sampah Kuning 40 0
93 Plastik Bening 45 x 65 cm (utk kasa lipat) 19.500 0
94 Polymem Max 11 cm x 11cm 162.800 2
95 Polymem Non Adhesive Standar 17cm x 19cm 163.900 1
96 Polymem Silver 10,8cm x 10,8cm 207.350 1
97 Polymem Wic Cavity Silver 8cm x 8cm 220.000 1
98 Polymem Wic Silver Rope 1cm x 35cm 220.000 1
99 Printer 0
10
0 Pharmafix 5x500cm 41.070 1
10
1 Pharmafix 10x500cm 78.255 1
10
2 Reflect Hammer 49.500 1
10
3 Safety boks 12,5 liter 27.000 0
10
4 Salf Skin Essential 200gram 165.000 1
10
5 Sarung tangan steril 5.600 0
10
6 Scapel (gagang bisturi) 15.000 2
10
7 Senter Kepala 90.500 4
10
8 Soffban 10cm x 2.7m 28.184 0
10
9 Spuit 50cc 15.000 0
11
0 Spuit 5cc 650 40
11
1 Spuit 3cc 500 0
11
2 Stempel Rumat 70.000 1
11
3 Stempel RPI 70.000 0
11 2.550.00
4 Sterilisator 0 1
11
5 Stetoskop 55.000 1
11 Strip Acchu Check Instant 100 pc + Safe T Pro
6 Uno 471.900 0
11
7 Contour 170.000 2
11
8 Sycera Electofix 10cm x 10M 214.500 1
11
9 Sycera Electofix 2,5cm x 10M 60.500 0
12
0 Sycera Electofix 5cm x 10M 110.000 0
12
1 Silicone Foam 10 x 10 0
12
2 Transdermal / MagneO+ 60ml 80.000 0
12
3 Tempat Brosur 30.000 1
12
4 Tempat Sampah Infeksius (tong biru) 250L 192.000 1
12
5 Termometer Infrared 217.000 2
12
6 Thermo meter digital 10.000 0
12
7 Timbangan Badan 75.000 1
12
8 Tromol Kassa 27cm 265.000 1
12
9 Tromol Kassa 18cm 160.000 1
13
0 Underpad 60cm x 90cm 30.000 4
13
1 ZEPA ANTISEPTIK 500 ML + TRIGGER 45.000 0
13
2 ZEPA ANTISEPTIK 500 ML 44.400 0
13
3 ZEPA ANTISEPTIK 5 L 333.000 2
13
4 ZEPA ANTISEPTIK 100 ML 27.750 0
13
5 ZEPA HANDSANITIZER 500 ML + NOZZLE 27.750 0
13
6 Visi & Misi 0
13
7 Kacamata (APD) 16.250 1

13 Rol Banner 200.000 2

8
13
9 Tas Rumat Kita 50.000 1
14
0 Tas RHC 100.000 0
14 2(1
1 Riester / Tensi 607.000 RUSAK)
14
2 Tali riester 25.000 1
14
3 PIN Ulang Tahun - 0
14
4 Lembar Balik - 1
14
5 Credo isi 50.000 0
14
6 Pegangan Credo 27.500 0
14
7 Buku Kegiatan Harian - 0
14
8 Kalender 25.000 1
14
9 Tulipware 29.000 0
15
0 Tas Rumat Goody 8.500 0
15
1 Kartu Ricka 1.500 1
15
2 Masker kain 7.500 0
15
3 Alkohol 22.400 2
15
4 Hand Sanitizer 130.000 0
15
5 Buku Tamu 26.000 1
15
6 Schedule Chek 20.000 0
15 Inform Concern/lembar persetujuan perawatan
7 luka 45.000 1
15
8 Silvosept 172.800 0
15
9 Surat Keterangan Dalam Perawatan 20.000 1
16
0 Baju Hazmat 120.000 2
16
1 Pengkajian pasien baru 35.000 1
16
2 Form persetujuan/penolakan 35.000 1
16
3 Lembar Rujuk 10.000 1
16
4 Lembar Konsultasi 10.000 1
16
5 Cover SOP 1
16
6 SOP 113.000 1
16
7 Timer UV Lamp 62.000 1
16
8 UV Lamp 449.000 1
16
9 Amplop kop surat 25.000 0
17
0 Souvenir Tas Kecil 11.500 0
17
1 Kerudung Pink - 1

17 Buku Ricka kecil 13.000 1

2
17
3 Buku Ricka Besar 17.000 1
17
4 Drivit (Vit D3) 45.000 0
17
5 Maltiron Plus (Vit C) 60.000 0
17 1.000.00 2(1
6 Doppler 0 RUSAK)
17
7 Gunting Tang kuku 200.000 1
17
8 Anatomis kaki 60.000 1
17
9 Goody bag Hitam "RPI Kick Off meeting 2021" - 0
18
0 Dusty Pink/Pink Fanta - 1
18
1 Baby Pink - 0
18
2 Krem baru - 0
18
3 Probe director 2 mm 25 cm 94.500 0
18
4 Violmann Bone Curette fig.2 17 cm 236.251 1
18 Standard Operating Scissors STS BL/BL 14.5
5 cm 105.840 0
18
6 Tang kuku 400.000 1
18
7 LEMARI - DRESING 2
18
8 MEJA PERAWAT BARU 0
18
9 K. PERAWAT 0
19
0 KURSI PASIEN 0
19
1 OLYMPLAST 1 SET 0
19
2 Handphone 1
19
3 LEMARI SEDANG 0
19
4 LEMARI BESAR 0
19 MEJA PERAWAT KECIL/Lexee Office OAK
5 White 0
19
6 MEJA MAYO/Levi 3 tiers kitchen rack beech 0
19
7 IVY 5 Drawers ivory 0
19
8 Tempat sampah Bulat Kuning 0
19
9 LEMARI TINGGI 0
20
0 DEKKER RIGHT "S" 250.000 0
20
1 DEKKER RIGHT "M" 250.000 0
20
2 DEKKER RIGHT "L" 250.000 0
20
3 DEKKER LEFT "S" 250.000 0
20
4 LEMARI BED/KECIL 0
20
5 Dispenser Galon bawah 0
20
6 Tremos Putih 0
20
7 Tremos Hitam 0
20
8 Tremos P Dayat 0
20
9 TAS TEAM SUPPORT 0
21
0 TAS PERAWAT KREM 1
21
1 GOODY BAG COKLAT (SISA GATHERING) 0
21
2 Form setoran unit 1