Contoh SPJ Perdin - Kabupaten - 2

SKPD DINAS KESEHATAN
KOP SURAT PUSKESMAS Puskesmas Terentang

ALAMAT Jl. Pelangi Nomor 09 Desa Terentang Hilir
NAMA KEPALA SKPD Danu Winoto, A.Md.KL

PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda Tk.I/III B
NIP. 19700531 199303 1 008
Bendahara Pengeluaran Pembantu Fatmawati, Amd.Kep

NIP. 19860815 201710 2 001
DASAR SURAT TUGAS Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 99 Tahun 2021 Tentang Penjabaran An
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2022
Kode Pos : 78392 PUSKESMAS TERENTANG
ng Hilir
Puji Haryanto, SH
Tentang Penjabaran Anggaran

hun Anggaran 2022
Danu Winoto, A.Md.KL NIP. 19700531 199303 1 008 Kepala Puskesmas Penata Muda Tk.I/III B
Hafizha, A.Md. Kep NIP. 19820919 200604 2016 Kasubbag TU Penata Muda Tk.I/III B
dr. Suryana Mulya Bunda NIP. 19800719 201412 2 001 Dokter Umum Penata Muda/ III A
Maya Tania, A.Md. Kep NIP. 19830525 200502 2 001 Perawat Pengatur Tk.I/ IId
Rio, A.Md. Kep NIP. 19910704 201501 1 001 Perawat Pengatur Tk.I/ IId
Kartika Permata, A.Md. Keb NIP. 19920114 201501 2 001 Bidan Pengatur Tk.I/ IId
Zumairoh, A.Md.Keb NIP. 19891005 201704 2 005 Bidan Pengatur Tk.I/ IId
Yulita Kusuma Wardani, A.Md. Keb NIP. 19890729 201704 2 005 Bidan Pengatur Tk.I/ IId
Dayang Mariza Azani, A.Md.Kep NIP. 19840316 201710 2 001 Perawat Pengatur Tk.I/ IId
Fatmawati, A.Md.Kep NIP. 19860815 201710 2 001 Perawat Pengatur Tk.I/ IId
Rini Budiarsih, A.Md.Kep NIP. 19830813 201710 2 001 Perawat Pengatur Tk.I/ IId
Partizia, A.Md.Keb NIP. 19890329 201710 2 001 Bidan Pengatur/ IIC
Ani Herliawati, A.Md.Kep NIP. 19870817 201710 2 001 Perawat Pengatur/ IIC
Yuni Darmiati, A.Md. Gz NIP. 19890621 201710 2 001 Nutrisionis Pengatur/ IIC
Bayu Walalandes, A.Md.Kep NIP. 19911216 202012 1 007 Perawat Pengatur/ IIC
Dheni Aripin, A.Md.Kep NIP. 19910927 202012 1 000 Perawat Pengatur/ IIC
Dilla Ramayani Arisanti, A.Md.Far NIP. 19920316 202012 2 015 Asisten Apoteker Pengatur/ IIC
Listya Rini Pratiwi, A.Md.Kep NIP. 19920818 202012 2 001 Perawat Pengatur/ IIC
Tri Susanti, A.Md.Keb NIP. 19920920 202012 2 014 Bidan Pengatur/ IIC
Ria Rahmadhani, SKM NIP. - Ahli Kesehatan Masyarakat
Eko Hariyanto, A.Md. Kep NIP. - Perawat
Hamrullah, A.Md.KL NIP. - Kesehatan Lingkungan
Andriansyah, A.Md. Kep NIP. - Perawat
Leni Susanti, A.Md. Kep NIP. - Perawat
Sarwinda Sari, A.Md. Keb NIP. - Bidan
Narita, A.Md. Kep NIP. - Perawat
Fauziah, A.Md.Keb NIP. - Bidan
Maisarah, S.Tr.Keb NIP. - Bidan
Hilman Amrullah, A.Md.AK NIP. - Tenaga Laboratorium Kesehatan
Ahmad Amirudin, SKM NIP. - Ahli Kesehatan Masyarakat
Ekawati, SE NIP. - Akuntansi
M. Abdusy Syahid, A.MD.Kes NIP. - Tenaga Laboratorium Kesehatan
Dwi Listyono, SKM NIP. - Ahli Kesehatan Masyarakat
Zulfikril khoir, A.Md.KG NIP. - Perawat Gigi
Reza Wirya, S.Kep.,Ns NIP. - Perawat
Arsy Widia Wati, A.Md.Keb NIP. - Bidan
04 Januari 2024
3:29
1 Nama Pegawai Partizia, A.Md.Keb

NIP. 19890329 201710 2 001
Pangkat / Gol Pengatur/ IIC
Jabatan Bidan
2 Nama Pegawai
#N/A -
Pangkat / Gol -
Jabatan 0
3 Nama Pegawai
#N/A 0
Pangkat / Gol -
CEK HARI Jabatan 0
4 Nama Pegawai
#N/A 0
Pangkat / Gol -
CEK HARI Jabatan 0
5 Nama Pegawai 0
#N/A 0
Pangkat / Gol -
CEK HARI Jabatan 0
02 Oktober 2015 a. Tempat Berangkat Puskesmas Terentang Pembyrn -
Jumat b. Tempat Tujuan Aula Dinas Kesehatan Kabup Uang Saku Rp 200,000
c. Lama Perjalanan 1 1 Hari Hari Transport 0 KUITANSI
Transport PP Rp 350,000
d. Tanggal Berangkat 14 Oktober 2021 14 Oktober 2021 14 Oktober 2021 15 Oktober 2021
e. Tanggal kembali 14 Oktober 2021 14 Oktober 2021 14 Oktober 2021
Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pertemuan Evaluasi dan Validasi Program Selasa Jumat
Terpadu (SALJU) Tingkat Kabupaten Kubu Raya Tahun 2021
1
Tanggal SRT TGS 14 Oktober 2021
Nomor Surat TGS Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021 CommandButton1

Tanggal SPPD 14 Oktober 2021
Nomor SPPD 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021 1
094/ / Pusk-Trtg/2021 2
094/ / Pusk-Trtg/2021 3
094/ / Pusk-Trtg/2021 4
094/ / Pusk-Trtg/2021 5
Rekening 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
CATATAN : KODE REKENING PERDIN DESA 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

KODE REKENING PERDIN KABUPATEN 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
2012 Januari 1 Puskesmas Nama Pegawai
2013 Februari 2 Rp 300,000 Batu Ampar Andi Sumadi, S. Far. Apt. M. Kes
Maret 3
April 4 Rp 125,000 Terentang Linda Adriyana

Mei 5 Rp 400,000 Kerawang Irwandi, Amd. Kep
Juni 6 Rp 150,000 Kubu Devi Angriani, Amd
Juli 7 Rp 150,000 Sui
SuiAsam Rio Yassin, Amd. Gz
Agustus 8 Rp 50,000 Ambawang Iwan Karmawan, Amd. Ak
September 9 Rp 60,000 Sui Kakap Anton Simangunsong, Amd
Oktober 10 Rp 60,000 Sui Punggur
Nopember 11 Rp 60,000 Lingga
Desember 12 Rp 60,000 Sui Rengas
13 Rp 60,000 Sui Kakap Anton Simangunsong, Amd
14 Rp 60,000 Sui Punggur
15 Rp 60,000 Lingga
16 Rp 60,000 Sui Rengas
17 Rp 60,000 Sui Kakap Anton Simangunsong, Amd
18 Rp 60,000 Sui Punggur
19 Rp 60,000 Lingga
20 Rp
Rp 60,000
175,000 Sui
Sui Rengas
Radak
21
22 Rp 40,000 Rasau Jaya
23
24 Rp 200,000 Parit Timur
25 Rp 100,000 Kuala Mandor B
26
27
28
29
30
31
Nip Gol Jabatan
19810707 200604 1 010 III C Kasubag Renja dan Keuangan 1 (Satu) Hari Danu Winoto19700531 19Kepala Pusk Danu WinotoPenata MudaDanu Winoto
Hafizha, A.M19820919 20Kasubbag TUHafizha, A.MPenata MudaHafizha, A.M

III D 2
19641123 199203 2 004 III A Staf Renja dan Keuangan 3 (Tiga) Hari dr. Suryana 19800719 20Dokter Umu dr. Suryana Penata Muda/dr. Suryana
19741106 200212 1 008 III A Staf Renja dan Keuangan 4 (Empat) Hari Maya Tania, 19830525 20Perawat Maya Tania, Pengatur Tk.IMaya Tania,
19790905 200604 2 023 II D Staf Renja dan Keuangan Rio, A.Md. K 19910704 20Perawat Rio, A.Md. K Pengatur Tk.IRio, A.Md. K
19790905 200003
19810906 200604 11004
001 II D
II D Staf
StafRenja
Renjadan Keuangan
dan Keuangan Kartika Perm19920114 20Bidan Kartika PermPengatur Tk.IKartika Perm
Zumairoh, A 19891005 20Bidan Zumairoh, A Pengatur Tk.IZumairoh, A
19770909 201001 1 007 II C Staf Renja dan Keuangan Yulita Kusum19890729 20Bidan Yulita KusumPengatur Tk.IYulita Kusum
Dayang Mariz19840316 20Perawat Dayang MarizPengatur Tk.IDayang Mariz
Puskesmas Terentang Pembyrn Fatmawati, 19860815 20Perawat Fatmawati, Pengatur Tk.IFatmawati,
Rini Budiarsi 19830813 20Perawat Rini Budiarsi Pengatur Tk.IRini Budiarsi
19770909 201001 1 007 II C Staf Renja dan Keuangan Partizia, A.M 19890329 20Bidan Partizia, A.M Pengatur/ II Partizia, A.M
Ani Herliawa 19870817 20Perawat Ani Herliawa Pengatur/ II Ani Herliawa
Yuni Darmiat19890621 20Nutrisionis Yuni DarmiatPengatur/ II Yuni Darmiat
Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya Uang Saku Bayu Walalan19911216 20Perawat Bayu WalalanPengatur/ II Bayu Walalan
19770909 201001 1 007 II C Staf Renja dan Keuangan Dheni Aripin 19910927 20Perawat Dheni Aripin Pengatur/ II Dheni Aripin
Dilla Ramayan 19920316 20Asisten Apot Dilla Ramayan Pengatur/ II Dilla Ramayan
14 Oktober 2021 Listya Rini P 19920818 20Perawat Listya Rini P Pengatur/ II Listya Rini P
14 Oktober 2021 Tri Susanti, 19920920 20Bidan Tri Susanti, Pengatur/ II Tri Susanti,
Ria Rahmadh- Ahli Kesehat Ria Rahmadh 0 Ria Rahmadh
Eko Hariyant- Perawat Eko Hariyant 0 Eko Hariyant
Hamrullah, A- Kesehatan L Hamrullah, A 0 Hamrullah, A
Andriansyah,- Perawat Andriansyah, 0 Andriansyah,
Leni Susanti - Perawat Leni Susanti 0 Leni Susanti
Sarwinda Sar- Bidan Sarwinda Sar 0 Sarwinda Sar
II B Narita, A.Md - Perawat Narita, A.Md 0 Narita, A.Md
II C Fauziah, A.M- Bidan Fauziah, A.M 0 Fauziah, A.M

Maisarah, S. - Bidan Maisarah, S. 0 Maisarah, S.
II D Hilman Amrul- Tenaga LaboHilman Amrul 0 Hilman Amrul
III C Ahmad Amiru- Ahli Kesehat Ahmad Amiru 0 Ahmad Amiru
Ekawati, SE - Akuntansi Ekawati, SE 0 Ekawati, SE

III B
M. Abdusy Sy- Tenaga LaboM. Abdusy Sy 0 M. Abdusy Sy
Dwi Listyono- Ahli Kesehat Dwi Listyono 0 Dwi Listyono
III A
Zulfikril kho - Perawat GigiZulfikril kho 0 Zulfikril kho
III D Reza Wirya, - Perawat Reza Wirya, 0 Reza Wirya,

IV A Arsy Widia W- Bidan Arsy Widia W 0 Arsy Widia W
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - -
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
Kepala Puskesmas Dibayar 30 % 19890329 201710 2 001
Kasubbag TU
- Pengatur/ IIC
Dokter Umum Bidan
Perawat -
Perawat -
Bidan 0
Bidan 0
Bidan -
Perawat 0
Perawat
Perawat 0
Bidan 0
Perawat 0
Nutrisionis
Perawat 0
Perawat 0
Asisten Apoteker 0
Perawat
Bidan
Ahli Kesehatan Masyarakat
Perawat
Kesehatan Lingkungan
Perawat
Perawat
Bidan
Perawat
Bidan
Bidan
Tenaga Laboratorium Kesehatan
Akuntansi
Tenaga Laboratorium Kesehatan
Perawat Gigi
Perawat
Bidan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
Jl. Pelangi Nomor 09 Desa Terentang Hilir
TERENTANG
Kode Pos : 78392
NOTA DINAS
Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Terentang Kab. Kubu Raya.

Untuk : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Terentang
Isi : Harap Saudara Keluarkan Uang Kas Puskesmas Terentang Kab. Kubu Raya yang
bersumber dari dana (BOK) dalam Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
untuk pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Biasa Kegiatan Pertemuan Evaluasi
dan Validasi Program Selasa Jumat Terpadu (SALJU) Tingkat Kabupaten Kubu Raya
Tahun 2021 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya sesuai dengan
SPPD No : 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021 Sebesar Rp. 550000,- (LIMA RATUS
LIMA PULUH RIBU RUPIAH) Dibebankan Pada Kode Rekening
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001 Kepada Saudara/i
Partizia, A.Md.Keb
Demikian disampaikan untuk di laksanakan.
Terentang,
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Terentang
Danu Winoto, A.Md.KL

Nip.19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021
Dasar : Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 99 Tahun 2021 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kubu Raya Tahun
Anggaran 2022
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama Pegawai : Partizia, A.Md.Keb

Pangkat / Gol : Pengatur/ IIC
NIP. : 19890329 201710 2 001
Jabatan : Bidan
Untuk 1. Kegiatan Pertemuan Evaluasi dan Validasi Program Selasa Jumat Terpadu
(SALJU) Tingkat Kabupaten Kubu Raya Tahun 2021 di Aula Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu
selama 1 Hari dariRaya
tanggal 14 Oktober 2021 s/d 14 Oktober 2021
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dijalankan dengan penuh tanggungjawab
Di Keluarkan di : Terentang,
Pada Tanggal : 14 Oktober 2021
Kepala Puskesmas Terentang

Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021
Dasar : Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 99 Tahun 2021 Tentang Penjabaran Anggaran
MEMERINTAHKAN

NIP. : 19890329 201710 2 001
Jabatan : Bidan
2 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : -
Jabatan : 0
Untuk 1. Kegiatan Pertemuan Evaluasi dan Validasi Program Selasa Jumat Terpadu (SALJU)
Tingkat Kabupaten Kubu Raya Tahun 2021 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu
Raya
selama 1 Hari dari tanggal 14 Oktober 2021 s/d 14 Oktober 2021
Di Keluarkan di :Terentang
pada tanggal : 14 Oktober 2021

Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021
MEMERINTAHKAN

NIP. : 19890329 201710 2 001
Jabatan : Bidan
2 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : 0
Jabatan : 0
3 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : -
Jabatan : 0
Raya
Di Keluarkan di :Terentang,

Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021
MEMERINTAHKAN

NIP. : 19890329 201710 2 001
Jabatan : Bidan
2 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : 0
Jabatan : 0
3 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : -
Jabatan : 0
4 Nama Pegawai : 0
#N/A : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : 0
Raya

Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021
MEMERINTAHKAN

NIP. : 19890329 201710 2 001
Jabatan : Bidan
2 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : 0
Jabatan : 0
3 Nama Pegawai : 0
Pangkat / Gol : -
#N/A : -
Jabatan : 0
4 Nama Pegawai : 0
#N/A : 0
Pangkat / Gol : 0
Jabatan : 0
5 Nama Pegawai : 0
#N/A : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : 0
Raya

Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
LAMPIRAN SPPD Nomor : 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021

TANGGAL : 14 Oktober 2021
JML STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JUMLAH KETERANGAN
HARI HARI
1 Uang Harian
1. Penginapan 0 Rp Rp
- -
2. Uang Makan 0 Rp Rp
- -
3. Uang Transport Lokal 0 Rp Rp
- -
4. Uang Saku 0 Rp Rp
- 200,000
2 Uang Transport PP 1 Rp 350,000
Rp 350,000
3 Transport Transit 0 Rp -
Rp -
4 Uang Refresentatif 0 Rp -
Rp -
JUMLAH Rp 550,000
Terbilang : LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Telah dibayar sejumlah Telah menerima Jumlah Uang Sebesar

Rp 550,000 Rp 550,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Fatmawati, Amd.Kep Partizia, A.Md.Keb

NIP. 19860815 201710 2 001 NIP.19890329 201710 2 001
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

NIP. 19700531 199303 1 008
KWITANSI
Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Terentang Kabupaten Kubu Raya
Uang Sebanyak : LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa yang bersumber dari dana (BOK) dalam Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas An. Partizia, A.Md.Keb Kegiatan Pertemuan Evaluasi dan
Validasi Program Selasa Jumat Terpadu (SALJU) Tingkat Kabupaten Kubu Raya Tahun 2021 di
Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya Sesuai dengan SPPD Nomor : 094/ 1894 / Pusk-
Trtg/2021 Tanggal 14 Oktober 2021
MENGETAHUI / MENYETUJUI
Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS
Puskesmas Terentang
Nomor : 02091 / BP /1 1 /2021
BUKU KAS Tanggal :
Kode Rek : 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
NIP. 19700531 199303 1 008
Lunas dibayar, Terentang,...............................

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Fatmawati, Amd.Kep Partizia, A.Md.Keb

NIP. 19860815 201710 2 001 NIP.19890329 201710 2 001
Terbilang Rp 550,000
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Partizia, A.Md.Keb

NIP. : 19890329 201710 2 001
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021
Tanggal 14 Oktober 2021, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi PP 350,000
JUMLAH 350,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dilakukan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas transport pegawai dan/atau biaya penginapan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Kas Daerah
Demikian daftar ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Terentang, 15 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Terentang Pelaksana SPPD
Danu Winoto, A.Md.KL Partizia, A.Md.Keb

NIP. 19700531 199303 1 008 NIP. 19890329 201710 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021
1. Pejabat Pemberi Perintah Kepala Puskesmas Terentang
2. Nama Pegawai yang di Perintah :
a. Nama a. Partizia, A.Md.Keb
b. NIP b. 19890329 201710 2 001
3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur/ IIC
b. Jabatan b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pertemuan Evaluasi dan Validasi Program Selasa
Jumat Terpadu (SALJU) Tingkat Kabupaten Kubu Raya Tahun
2021
5. Alat Angkutan yang digunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Terentang
b. Tempat tujuan b. Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Oktober 2021
c. Tanggal harus Kembali c. 14 Oktober 2021
8. Pengikut, Nama - Keterangan
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Puskesmas Terentang
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
10. Keterangan lain -
Di keluarkan di : Terentang
Pada tanggal : 14 Oktober 2021
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

094/ / Pusk-Trtg/2021
a. Nama a. 0
b. NIP b. -
3. a. Pangkat dan golongan ruang a. -
b. Jabatan b. 0
2021
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

094/ / Pusk-Trtg/2021
a. Nama a. 0
b. NIP b. 0
b. Jabatan b. 0
2021
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

094/ / Pusk-Trtg/2021
a. Nama a. 0
b. NIP b. 0
b. Jabatan b. 0
2021
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERENTANG
TERENTANG
Kode Pos : 78392

094/ / Pusk-Trtg/2021
a. Nama a. 0
b. NIP b. 0
b. Jabatan b. 0
2021
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19700531 199303 1 008
SPPD No : 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021
Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Terentang
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Aula Dinas Kesehatan

II. Tiba di : Berangkat Dari : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
Kabupaten Kubu Raya
Pada Tanggal : 14 Oktober 2021 Pada Tanggal : 14 Oktober 2021
Ke : Puskesmas Terentang
Firmansyah, SKM Firmansyah, SKM

Nip. 19660719 198812 1 001 Nip. 19660719 198812 1 001
III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
………………………………………………. ……………………………………………….
III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
………………………………………………. ……………………………………………….
IV. V. Tiba Kembali di : Puskesmas Terentang

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
Pejabat Yang Berwenang benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mochamad Naim
NIP. 195480922 197902 1002 Danu Winoto, A.Md.KL
NIP. 19700531 199303 1 008
V. Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Terentang
di -
Terentang
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

1. Pada tangal 8 Oktober 2021, petugas mendapatkan undangan Pertemuan yang akan dilaksanakan
diAula Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya.
2. Pada saat Pertemuan, petugas mendapatkan materi Tentang Evaluasi Pelaksanaan Program Indonesia
Sehat Pendekatan Keluarga (Pis-PK). Didalam Pis-PK terdapat 12 indikator, yaitu : 1. Keluarga
Berencana ; 2. Ibu bersalin difasilitas Kesehatan; 3. Program Imunisasi; 4. Bayi yang mendapatkan ASI;
5. Pemantauan Pertumbuhan Bayi; 6.Pasien yang menderita TBC; 7.Pasien yang menderita Hipertensi;
8.Orang dengan gangguan jiwa; 9.Orang yang merokok; 10.Pendeduk yang memiliki JKN; 11.Sarana air
bersih; 12. Jamban. Kategori tersebut dinilai berdasarkan kategori sebagai berikut : Sehat jika nilainya >
0,8 ; Prsehat jika nilainya 0,5 - 0,8 ; Tidak Sehat jika nilainya <0,5.
4. Pelaksanaan kunjungan keluarga dan Intervensi awal dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan kesehatan, yang terintegrasi melalui program SALJU
Yang melaksanakan tugas

1. Partizia, A.Md.Keb : ….................................
Dokumentasi
Lampirkan Foto disini
1. Klik Insert (di atas)
2. Pilih Picture
3. Pilih Gambar di Folder Penyimpanan anda
4. Atur Ukuran Gambar
5. Masukkan ke Dalam Bingkai Dokumentasi ini

Kepada :
di -
Terentang

1.
2.
3.
4.

1. Partizia, A.Md.Keb : ….................................
2 0 : ..................…………..
3 0 : .....................................
Dokumentasi
2. Pilih Picture

Kepada :
di -
Terentang

1.
2.
3.
4.

1. Partizia, A.Md.Keb : ….................................
2 0 : ..................…………..
3 0 : .....................................
4 0 : .........................................
Dokumentasi
2. Pilih Picture

Kepada :
di -
Terentang

1.
2.
3.
4.

1. Partizia, A.Md.Keb : ….................................
2 0 : ..................…………..
3 0 : .....................................
4 0 : .........................................
5 0 : …..................................
Dokumentasi
2. Pilih Picture

Contoh SPJ Perdin - Kabupaten - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SPJ Perdin - Kabupaten - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKPD DINAS KESEHATAN

KOP SURAT PUSKESMAS Puskesmas Terentang

NAMA KEPALA SKPD Danu Winoto, A.Md.KL

Bendahara Pengeluaran Pembantu Fatmawati, Amd.Kep

Tentang Penjabaran Anggaran

1 Nama Pegawai Partizia, A.Md.Keb

02 Oktober 2015 a. Tempat Berangkat Puskesmas Terentang Pembyrn -

Nomor Surat TGS Nomor : 094/ 794.1 / Pusk-Trtg/2021 CommandButton1

Nomor SPPD 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021 1

CATATAN : KODE REKENING PERDIN DESA 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

April 4 Rp 125,000 Terentang Linda Adriyana

Hafizha, A.M19820919 20Kasubbag TUHafizha, A.MPenata MudaHafizha, A.M

Leni Susanti - Perawat Leni Susanti 0 Leni Susanti

Sarwinda Sar- Bidan Sarwinda Sar 0 Sarwinda Sar

II B Narita, A.Md - Perawat Narita, A.Md 0 Narita, A.Md

II C Fauziah, A.M- Bidan Fauziah, A.M 0 Fauziah, A.M

III C Ahmad Amiru- Ahli Kesehat Ahmad Amiru 0 Ahmad Amiru

Ekawati, SE - Akuntansi Ekawati, SE 0 Ekawati, SE

III D Reza Wirya, - Perawat Reza Wirya, 0 Reza Wirya,

Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Terentang Kab. Kubu Raya.

Demikian disampaikan untuk di laksanakan.

Danu Winoto, A.Md.KL

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada 1 Nama Pegawai : Partizia, A.Md.Keb

Kepala Puskesmas Terentang

Danu Winoto, A.Md.KL

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada 1 Nama Pegawai : Partizia, A.Md.Keb

Kepala Puskesmas Terentang

Danu Winoto, A.Md.KL

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada 1 Nama Pegawai : Partizia, A.Md.Keb

Kepala Puskesmas Terentang

Danu Winoto, A.Md.KL

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada 1 Nama Pegawai : Partizia, A.Md.Keb

Kepala Puskesmas Terentang

Danu Winoto, A.Md.KL

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada 1 Nama Pegawai : Partizia, A.Md.Keb

Kepala Puskesmas Terentang

Danu Winoto, A.Md.KL

LAMPIRAN SPPD Nomor : 094/ 1894 / Pusk-Trtg/2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima Jumlah Uang Sebesar

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Fatmawati, Amd.Kep Partizia, A.Md.Keb

Danu Winoto, A.Md.KL

Uang Sebanyak : LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Lunas dibayar, Terentang,...............................

Fatmawati, Amd.Kep Partizia, A.Md.Keb

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Partizia, A.Md.Keb

Terentang, 15 Oktober 2021

Danu Winoto, A.Md.KL Partizia, A.Md.Keb

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pemberi Perintah Kepala Puskesmas Terentang

2. Nama Pegawai yang di Perintah :

a. Nama a. Partizia, A.Md.Keb

b. NIP b. 19890329 201710 2 001

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur/ IIC

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

5. Alat Angkutan yang digunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Terentang