KOP OPD

Jepara, 31 Desember 20xx

Nomor : 028/ Kepada

Sifat : Penting Yth. BUPATI JEPARA
Lampiran : 1 Bendel Cq. Sekretaris Daerah
Perihal : Usulan Pemindahtanganan atau Kabupaten Jepara
Pemusnahan dan Penghapusan BMD
di -
JEPARA

Berdasarkan hasil inventarisasi tahun 20xx terdapat barang yang

kondisinya rusak berat dan sudah tidak lagi dipergunakan untuk kepentingan
organisasi, tetapi barang tersebut secara ekonomis masih dapat
dipertimbangkan untuk dipindahtangankan melalui penjual dan juga terdapat
barang yang tidak bernilai ekonomis untuk dipertimbangkan dimusnahkan.
Adapun barang yang dimaksud sebagai berikut:
Jumlah
No Golongan Harga Perolehan
Barang
1 AT -Tanah
2 AT - Peralatan dan Mesin
3 AT - Gedung dan Bangunan
4 AT - Jalan Jaringan dan Irigasi
5 AT - Lainnya
6 AE - Peralatan dan Mesin
7 AE - Gedung dan Bangunan
Sehubungan dengan itu maka kami selaku Pengguna Barang/Kuasa
Pengguna Barang*) mengusulkan agar barang tersebut dapat
dipindahtangankan atau dimusnahkan dan selanjutnya dihapus dari daftar
inventaris barang milik.
Sebagai pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:
1. Berita Acara Penelitian/Pemeriksaan Barang
2. Surat Pernyataan bahwa Barang yang diusulkan dalam penguasaan penuh
oleh Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang*)
3. Foto barang
Demikian usulan pemindahtangan, Pemusnahan, dan penghapusan BMD
ini dibuat sebagai dasar reklasifikasi ke aset lainnya dan untuk mendapatkan
tindak lanjut. Atas perhatian kami ucapkan terimasih.

KEPALA OPD
KABUPATEN JEPARA

......................................
…………………………
NIP. ............................
Tembusan Yth:
1. Kepala BPKAD Kab. Jepara
2. Arsip
Keterangan :
1. *) pilih salah satu sebagai pengguna barang jika merupakan OPD induk, atau sebagai kuasa pengguna
barang jika merupakan UPTD seperti SD, SMP, SKB, Puskesmas, RSUD
2. Untuk kuasa pengguna barang (UPTD) tembusan ditambah ke OPD induknya SD, SMP, SKB (Ka.
DISDIKPORA) Puskesmas dan RSUD (Ka. DINKES)
 KOP OPD

BERITA ACARA PENELITIAN/PEMERIKSAAN BARANG MILIK DAERAH

PEMINDAHTANGANAN / PEMUSNAHAN
DAN PENGHAPUSAN
Nomor : ……

Pada hari ini ………..…… tanggal ………….… bulan ……….…… tahun Dua ribu dua
puluh tiga (xx-xx-2022), berdasarkan surat tugas dari Kepala ………...................………
Nomor …………….. Tanggal .... - ..... - 2022 untuk melakukan penelitian/pemeriksaan barang
milik daerah dalam rangka pemindahtanganan/pemusnahan dan penghapusan, kepada:
1. Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol : ....................................
Jabatan : ....................................
2. Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol : ....................................
Jabatan : ....................................
3. Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol : ....................................
Jabatan : ....................................

I. DASAR
1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang Peraturan
Pemerintah Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014
Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/ Daerah.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 47 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pembukuan, Inventarisasi, dan Pelaporan Barang Milik Daerah.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 13 Tahun 2017 tentang Pengelolaan
Barang Milik Daerah.
5. Peraturan Bupati Jepara Nomor 43 Tahun 2012 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolan Barang Milik Daerah.

II. Lingkup Penelitian/Pemeriksaan

1. Administrasi
Meneliti nama barang, spesifikasi, tahun perolehan, jumlah, nilai perolehan, dan
indentitas barang lainnya, dengan bukti pemeriksaan sebagai berikut:
1) Profil barang/Daftar Barang;
2) Foto barang;
3) Dokumen lainnya
2. Fisik
Meneliti secara fisik atas kecocokan dan kesesuaian fisik barang dengan data
administratif.

III. Hasil Penelitian/Pemeriksaan

a. Administrasi
Hasil penelitian/pemeriksaaan administrasi sebagaimana tercantum dalam lampiran
ini.

b. Fisik
Hasil penelitian fisik adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.
 c. Catatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Melakukan Penelitian,

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ..................................... ........................ 1...............

2. ..................................... ........................ 2.................

3. ..................................... ........................ 3...............

Mengetahui
Kepala OPD
Kabupaten Jepara

………………………….
………………
NIP. ………………………….
 KOP OPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor : xxxxxxxxxxxxxx

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………
Jabatan : …………………………………
selaku Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang

Menyatakan bahwa barang milik daerah yang diusulkan pemindahtanganan/

pemusnahan dan penghapusan serta tercantum dalam Berita Acara
Penelitian/Pemeriksaan Barang Milik Daerah Pemindahtanganan /
Pemusnahan dan Penghapusan Nomor …………………….. Tanggal …. - … -
…… tercatat dalam Daftar Inventaris pada ……………….. Kabupaten Jepara
adalah:
1. barang dalam penguasaan mutlak;
2. tidak menjadi objek sengketa kepemilikan oleh pihak lain; dan
3. tidak digunakan untuk menunjang kepentingan organisasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Jepara, ……….. …………

KEPALA OPD
KABUPATEN JEPARA

Materi
Rp 10.000

......................................
………………………….
NIP. ............................
 FOTO
PERALATAN DAN MESIN

Telepon 1 telepon 2 kipas angin

Jam dinding 1 jam dinding 2 radio tape recorder

Kursi kayu 1 kursi kayu 2

Komputer pc laptop