dr.

Syaiful Arief
Jl Mars Sel, No.33 Bandung 40286
Telp : 085259250333
SIP No.445/205-SIP/REGDIT/VII/2011

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :..............................................................
Umur :..............................................................
Alamat :.............................................................. Pekerjaan
:..............................................................
Saat surat ini dibuat adalah dalam keadaan sehat, baik jasmani maupun rohani.
Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan…………………………………………………………………………………………
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tinggi : cm Berat :
kg
Tekanan Darah : …… /…….

Dokter yang memeriksa

Bandung,………………… 20….

Dokter Pemeriksa