SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NIK : ...........................................................
Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Selaku
RT..........RT...........Desa/Kelurahan.............................Kecamatan………………….

Dengan ini menyatakan bahwa penduduk yang tersebut di bawah ini :

Nama : ...........................................................
Tempat/tgl lahir : ...........................................................
Nama Ayah : ...........................................................
Nama Ibu : ...........................................................

Adalah benar-benar penduduk Dusun/Lingkungan……………………..…………………..

RT……..RW…….Desa/Kelurahan…..…………………………Kecamatan……………………………
….pernah merantau/bekerja di luar, yaitu di Kabupaten………………………………….
Provinsi…..……………………………………atau pernah ke luar Negeri yaitu di Negara
……………………………………… mulai tahun …………………….…sampai
tahun…………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut
sesuai pasal 94 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan :
“Setiap orang yang memerintahkan dan/atau memfasilitasi dan/atau melakukan
manipulasi Data Kependudukan dan/atau elemen data Penduduk sebagaimana
dimaksud dalam pasal 77 dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam)
tahun dan/atau denda paling banyak Rp 75.000.000.000,00 (tujuh puluh lima
juta rupiah)”

Banyuwangi,
Mengetahui, Ketua RT……….RW……..
Kepala Desa/Kelurahan…… Saya yang menyatakan

Materai

( ) ( )
NIK. NIK.