O cncer do colo do tero, o Papilomavrus Humano (HPV) e seus fatores de risco e as mulheres indgenas Guarani: estudo de reviso

The cervical cancer, the Human Papillomavirus and its risk factors and the Guarani indigenous women: a review
Luciana Albring1, Jaime Ebert Brentano2 & Vera Regina Andrade Vargas3 RESUMO - Introduo: O cncer cervical o segundo mais comum cncer entre as mulheres no mundo. Esse cncer pode ser detectado precocemente pelo exame de Papanicolaou. Tem sido relatado que o Papilomavrus Humano o principal fator de risco para o seu desenvolvimento. Outros fatores so: incio precoce da atividade sexual, nmero de parceiros sexuais e sua promiscuidade. Esses fatores de risco esto presentes nas populaes indgenas da Amrica do Sul. Metodologia: Foi realizada uma reviso bibliogrfica, nas bases de dados do Lilacs e PubMed, empregando-se as seguintes palavraschave: cncer do colo do tero; Papilomavrus Humano; indgenas; Guarani e fatores de risco, durante os meses de setembro a dezembro de 2004. Objetivo: Revisar na literatura sobre o cncer do colo do tero, Papilomavrus Humano e a cultura dos ndios Mbya-Guarani da regio das Misses no estado do Rio Grande do Sul. Concluso: Na literatura brasileira, so escassos os dados sobre a sade dos povos indgenas, principalmente, sobre o cncer do colo do tero. Porm, para que seja possvel determinar esses dados, necessrio conhecer a cultura desses povos e assim adotar medidas de preveno dessa doena. PALAVRAS-CHAVE - Cncer do colo do tero; Papilomavrus Humano; indgenas; Guarani e fatores de risco.

SUMMARY - Introduction: Cervical cancer is the second cancer most frequent type of cancer in women all around the world. The Papanicolaou test can detect this cancer. The persistent Human Papillomavirus (HPV) infection in cervical cells is recognized to main risk factor of cervical cancer. The other risk factors are the age at first sexual intercourse, number of sexual partners and their promiscuity. These risks factors are present in the aboriginal populations of the South America. Methodology: The review in the databases of the Lilacs and PubMed, the key word was: cervical cancer; Human Papillomavirus; indigenous; Guarani indigenous and risks factors, during the moths September to December, 2004. Objective: To review in literature cervical cancer; Human Papillomavirus and the Mbya-Guarani indians of the Missions in the Rio Grande do Sul state. Conclusion: In Brazilian literature, the data on the health of the aboriginal peoples are poor, mainly on the cervical cancer. However, for to determine these data, it is necessary to know the culture of these peoples and so to adopt measured of prevention of this disease. KEYWORDS - cervical cancer; Human Papillomavirus; Guarani indigenous and risks factors. INTRODUO (GOMPEL & KOSS, 1997; KANESHIMA et al., 2003; BRITO et al., 1996; NORONHA et al., 1999; TABORDA et al., 2000; FRANCO & FRANCO, 2001; INCA, 2004b). No Brasil, os estudos disponveis sobre o cncer do colo do tero na mulher indgena so poucos, por isso, faz-se necessrio esse estudo a respeito da ocorrncia do cncer do colo do tero nessa populao. Para o estudo foi realizada uma reviso bibliogrfica nas bases de dados do Lilacs e PubMed empregando-se as seguintes palavras-chave: cncer do colo do tero; Papilomavrus Humano; ndios sul-americanos; ndia Guarani e fatores de risco. A pesquisa foi realizada de setembro a dezembro de 2004, sem restrio de idioma, sendo destacado o perodo de 1995 a 2004. O objetivo desse estudo foi revisar na literatura sobre o cncer do colo do tero, Papilomavrus Humano e a cultura dos ndios Mbya-Guarani da regio das Misses no estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Papilomavrus Humano O Papilomavrus Humano (HPV) um vrus de dupla fita circular de DNA com comprimento de 7900 kilobases de forma

o mundo, o cncer cervical a segunda mais comum doena maligna entre mulheres. No Brasil, representa a terceira mais comum malignidade e no estado do Rio Grande do Sul (RS) a quarta maior causa de bito entre as mulheres, representando 10% de todos os tumores malignos femininos. Essa doena pode ser detectada precocemente pelo rastreamento citolgico em programas de sade pblica (CSAR et al., 2003; PINHO et al., 2003; INCA, 2004a; VARGAS et al., 2004). Em vrios estudos epidemiolgicos, tem sido relatado que o Papilomavrus Humano (HPV) o principal fator de risco para o cncer cervical. Outros fatores de risco tambm podem estar associados ao desenvolvimento desse tipo de cncer, como o incio precoce da atividade sexual, alta paridade, curto intervalo interparto, nmero de parceiros sexuais, promiscuidade do parceiro sexual, desnutrio em funo da alimentao insuficiente e inadequada, hbitos de higiene e tabagismo. Esses fatores de risco esto presentes nas populaes indgenas da Amrica do Sul

Recebido em 10/02/2005 Aprovado em 14/11/2005 Aluna bolsista de Iniciao Cientfica PIIC-URI, do curso de Farmcia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses, Campus de Santo ngelo (URI). 2 Enfermeiro Ps-Graduado em Sade da Famlia, agente de sade responsvel pela sade indgena, da Equipe de Sade do Posto de Assistncia ao ndio localizado na Aldeia Tekoa Koenju, no Municpio de So Miguel das Misses. 3 Mestre em Gerontologia Biomdica; Ps-Graduada em Citologia Clnica, Professora de Citologia Clnica, Curso de Farmcia, Departamento de Cincias da Sade,

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icosadrica, no envelopado, com 72 capsmeros e pertence famlia Papillomaviridae. O HPV classificado conforme a espcie de hospedeiro natural e subclassificado em tipos de acordo com as seqncias de nucleotdeos do DNA (ICTV, 2003; BURD, 2003; PEREYRA & PARELLADA, 2003). Atualmente, so conhecidos mais de 90 tipos de HPV com base na homologia do seu DNA, sendo que aproximadamente 30 possuem tropismo pelo trato anogenital e, esses so divididos em alto e baixo risco para o desenvolvimento do cncer, conforme o seu potencial oncognico. A organizao genmica de todos os HPVs semelhante. O genoma viral pode ser dividido em trs regies: a regio early (precoce) contendo os genes E1, E2, E4, E5, E6 e E7 que so necessrios replicao viral e com propriedades de transformao oncognica; regio late (tardia) contendo os genes L1 e L2 que possuem cdigos para a formao de protenas do capsdeo viral; a regio regulatria (LCR) que contm a origem da replicao e o controle dos elementos para transcrio e replicao (Figura 1) (RIVERA, 2002; BURD, 2003; PEREYRA & PARELLADA, 2003; KANESHIMA, 2003).

imunodeprimidos. Os mucoso-genitotrpicos infectam principalmente a mucosa da genitlia, podendo ocorrer em qualquer outra mucosa do organismo como a oral, ocular e respiratria (PEREYRA & PARELLADA, 2003). Os HPVs dos tipos 6 e 11 induzem a condilomas que afetam a pele anogenital e a parte inferior da vagina, sendo detectado nas leses intra-epiteliais escamosa de baixo grau (LSIL) e so considerados de baixo risco porque esto envolvidos em leses benignas. Os HPVs dos tipos 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70 so fortemente associados com cncer intra-epitelial cervical, sendo considerados de alto risco e prevalecem em cnceres anogenitais (GOMPEL & KOSS, 1997; BURD, 2003; KANESHIMA et al., 2003; PINHO et al., 2003; VARGAS et al., 2004). Da infeco por HPV ao Cncer do colo do tero Os HPVS infectam a pele e mucosas e iniciam o ciclo infeccioso no momento em que penetram as camadas mais profundas do tecido epitelial da crvice uterina, em especial na juno escamo-colunar ou em regies com microleses que podem ocorrer durante o intercurso sexual. Aps um perodo de incubao, que varia de meses a anos, podem surgir manifestaes clnicas como leses vegetantes (verrugas) at o cncer cervical (Figura 2) (BURD, 2003; PEREYRA & PARELLADA, 2003).

Figura 1: Genoma viral do HPV16 (Fonte: RIVERA, 2002).

O DNA viral dentro da clula do hospedeiro pode assumir duas formas: a epissomal e a integrada. Na forma epissomal, o DNA viral permanece circular no ncleo da clula do hospedeiro, no estando integrado ao DNA da mesma. Essa forma encontrada nas verrugas genitais e leses de menor gravidade. Para a integrao do genoma circular ao DNA da clula hospedeira, esse deve ser linearizado, pela quebra do DNA viral entre a regio E1 e L1, resultando na ruptura ou perda do gene E2, sendo encontrado nas leses de maior gravidade, como o carcinoma in situ e invasivo (PEREYRA & PARELLADA, 2003). Aps a integrao dos HPVs de alto risco no genoma celular, esses passam a codificar as oncoprotenas E6 e E7 que promovem o processo maligno. A clula hospedeira possui os genes supressores de tumores RB e TP53. O gene RB o principal regulador do ciclo celular e o gene TP53 chamado de guardio do genoma, pois tem a finalidade de supervisionar se todos os genes esto ntegros. A oncoprotena E6 liga-se e inativa a p53, protena supressora tumoral da clula hospedeira. Com a inativao da p53, essa deixa de desempenhar suas funes como o reparo do defeito gentico ou o envio da clula defeituosa para a morte celular programada ou apoptose. A oncoprotena E7 liga-se e inativa a protena supressora tumoral pRB, estimulando a sntese de DNA na clula do hospedeiro e ativando clulas quiescentes para o ciclo celular (PEREYRA & PARELLADA, 2003; GROSS & BARRASCO, 1999). De acordo com a especificidade tecidual o HPV pode ser classificado como cutaneotrpico e mucoso-genitotrpico. Os cutaneotrpicos so aqueles que afetam reas no genitais, tanto em indivduos imunocompetentes como nos
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Figura 2: Esquema da juno escamo-colunar (tecido epitelial escamoso estratificado e o tecido epitelial colunar simples).

O reconhecimento de que a infeco por HPV, no trato genital, possa estar associada com leses pr-cancerosas relativamente recente. Certas anormalidades planas do epitlio da crvice uterina, at o momento considerado como leses neoplsicas intra-epiteliais, apresentavam o mesmo aspecto citolgico das leses verrucosas. Esse aspecto era a presena de clulas conhecidas como coilcitos (BIBBO & SILVA FILHO, 1998). A coilocitose o primeiro aspecto citolgico da manifestao do HPV, sendo uma clula escamosa intermediria que apresenta um grande vacolo citopasmtico ao redor de um ncleo anormal. Outros aspectos citolgicos so a disqueratose, binucleao e multinucleao. Essas alteraes caracterizam uma leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) (CRUM, 2000; VARGAS et al., 2004). A progresso maligna resulta da integrao do HPV e expresso de alguns genes, ocorrendo uma alterao na relao hospedeiro e o vrus. Esse processo mostra-se como um continuum que se estende do epitlio normal passando por leses de baixo grau, leses de alto grau antes de se tornar cncer invasor. Nessa progresso o vrus, anteriormente na forma epissomal (circular), passa para a forma linear, e se incorpora ao DNA da clula epitelial hospedeira (PEREYRA & PARELLADA, 2003). As leses intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) so caracterizadas por anormalidades no crescimento e diferenciao celular que tem sua origem na replicao das clulas da camada basal que originam o epitlio. Esse fenmeno produz distrbios morfolgicos em todas as camadas
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do epitlio e apresenta clulas de tamanho menor daquelas vistas em leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (CRUM, 2000, VARGAS et al., 2004). Fatores de risco Em diversos estudos epidemiolgicos, tm sido relatados que, alm do HPV, outros fatores de risco esto relacionados ao desenvolvimento do cncer cervical, tais como: a idade do incio da atividade sexual, nmeros de parceiros sexuais e a promiscuidade do parceiro sexual. So considerados como fatores secundrios: o nmero de partos, o uso de contraceptivo oral, tabagismo, imunossupresso ou a imunodeficincia, doenas sexualmente transmissveis (DST) e outros (GROSS & BARRASCO, 1999; BURD, 2003). Com relao ao incio da atividade sexual, tem sido demonstrado, em vrios estudos, que se ocorrer antes dos 16 anos dobra o risco para o desenvolvimento do cncer comparado com aquelas que iniciam depois dos 20 anos de idade (BURD, 2003; MUOZ et al., 2002, SKEGG, 2002; GROSS & BARRASCO, 1999). O nmero de parceiros sexuais, durante a vida, e a promiscuidade do parceiro sexual so fatores de risco importantes para a infeco por HPV genital. Tem sido relatado que parceiros sexuais de mulheres com cncer cervical tiveram vrias infeces genitais, incluindo verrugas e ate cncer de pnis (BURD, 2003; MUOZ et al., 2002, SKEGG, 2002; GROSS & BARRASCO, 1999). A alta paridade um fator consistente para o cncer cervical em mulheres que possuem DNA do HPV. O fator de risco dobra nas que tiveram 4 filhos, quando comparado com as que tiveram 1 ou nenhum (MUOZ et al., 2002, SKEGG, 2002; BURD, 2003). Com relao aos contraceptivos orais, o seu uso prolongado aumenta o risco de desenvolver carcinoma cervical. Essas plulas contm hormnios como dexametasona, progesterona e estrgenos que intensificam a expresso gentica do HPV (GROSS & BARRASCO, 1999; SKEGG, 2002; BURD, 2003). O tabagismo diminui a quantidade e funo das clulas de Langerhans, clulas apresentadoras de antgenos que so responsveis pela ativao da imunidade celular local contra o HPV. Os metablitos da nicotina podem ser encontrados no muco cervical (SKEGG, 2002; BURD, 2003; GOMPEL & KOSS, 1999; PEREYRA & PARELLADA, 2003). A imunossupresso ou a imunodeficincia como a encontrada em receptores de transplantes ou em pessoas portadoras de HIV, no somente um fator de risco para infeces genitais por HPV e sua progresso para neoplasias intra-epiteliais cervicais e cnceres genitais, mas tambm um fator de risco para leses cutneas benignas e malignas induzidas por HPV (BURD, 2003; GROSS & BARRASCO, 1999). As doenas sexualmente transmissveis como Herpes, Citomegalovrus e Clamdia tambm so fatores de risco para o desenvolvimento de leso intra-epitelial escamosa (BURD, 2003; PEREYRA & PARELLADA, 2003; GOMPEL & KOSS, 1999). Outros fatores, tambm tm sido relatados, tais como fatores socioeconmicos, higiene e a desnutrio (PEREYRA & PARELLADA, 2003). Populaes indgenas no Brasil A populao indgena, no Brasil, contava com cerca de 5 milhes de pessoas no incio do sculo XVI. Essa populao foi dizimada por suas crenas religiosas, sua resistncia escravido, pelas epidemias de doenas infecciosas, favorecidas pelos novos hbitos de vida impostos pela colonizao. Hoje, a populao indgena brasileira conta com cerca de 350 mil ndios distribudos entre 215 sociedades indgenas, alm daqueles em reas urbanas (FUNAI, 2004a). A populao indgena total do Rio Grande do Sul constiRBAC, vol. 38(2): 87-90, 2006

tuda por 13.448 habitantes pertencentes aos grupos indgenas: Guarani, Mbya-Guarani e Kaingang. Na regio das misses, no noroeste desse estado, habitam os ndios pertencentes ao grupo Guarani, fazendo parte dos 30 povoados distribudos pelo Paraguai, Argentina e Brasil (TABORDA et al.,2000; BRENTANO et al., 2004; MS, FUNAI, 2004a). Entre esses povos, destaca-se o antigo Povo de So Miguel Arcanjo, no atual municpio de So Miguel das Misses, situado a cerca de 480 km de Porto Alegre. Nessa regio, existe uma reserva indgena, que pertence tribo MbyaGuarani conhecida pelo nome do rio Inhacapetum, por estar prximo sua margem, possui 236,6 hectares (ha), essas terras so formadas por campos e mata nativa. A populao indgena dessa tribo reside na aldeia Tekoa koenju (que significa Aldeia Alvorecer em Guarani) com aproximadamente 200 habitatantes (BRENTANO et al., 2004). Essa populao tem demonstrado considervel aumento, relacionado migrao de indgenas de outras reservas, para a reserva Inhacapetum, principalmente por homens. Isso caracterizou o aumento da populao masculina em relao ao sexo feminino, resultando no aumento da promiscuidade. Esse contingente indgena predominantemente jovem com menos de 15 anos de idade, apresenta alta fecundidade com 7-8 filhos e intervalos curtos entre os filhos, combinados com a iniciao precoce da fase reprodutiva com 13-14 anos de idade (BRENTANO et al., 2004). Sade da populao indgena Na concepo indgena, a percepo do significado de sade e doena tem caractersticas msticas e simblicas, relacionadas s interaes sociais e sobrenaturais em desequilbrio, diferente daquela apontada pela medicina ocidental. A rea da sade indgena, no Brasil, atravessa uma fase caracterizada por alteraes profundas que vo desde transformaes no perfil epidemiolgico at a reestruturao do sistema de assistncia sade indgena (WILSON, 2001; BRAGA & NODA, 2003). Atualmente, as poucas informaes em sade da mulher indgena, dificultam a construo do perfil epidemiolgico e criam dificuldades para as aes voltadas ateno mulher indgena brasileira. Os poucos dados sobre a situao de sade dessa mulher tm sido reportados nos pouqussimos estudos disponveis (ISHAK & ISHAK, 2001; TONON et al.,2003). Segundo o estudo de Brito et al (1996), realizado com ndias da tribo Parakan, 23,2 % dos esfregaos citolgicos apresentaram alteraes morfolgicas compatveis com infeco por HPV, 1,4% apresentaram neoplasia intra-epitelial cervical de grau 1 e 2 (NIC 1 e 2) e carcinoma cervical. Segundo Taborda et al (2000), na pesquisa realizada com o rastreamento do cncer do colo uterino em ndias do Parque Indgena do Xingu, na regio central do Brasil, foi identificado que 1% das mulheres indgenas apresentava carcinoma cervical e 3% apresentavam leses pr-malignas (NIC 1, 2 e 3), sendo que 2% apresentavam alteraes citolgicas sugestivas de HPV (BRITO et al., 1996; NORONHA et al., 1999; TABORDA et al., 2000; FRANCO & FRANCO, 2001; INCA, 2004b). Em outros estudos com populaes indgenas foram relatados alguns problemas ginecolgicos como infeces causadas por Trichomonas vaginallis, Candida sp, Gardnerella vaginallis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Papilomavrus Humano (BOWDEN et al., 1999; ISHAK & ISHAK, 2001; TONON et al., 2003). A limitada evidencia de ndices de leses cervicais em mulheres indgenas sugere que esse tipo de problema possa ser menor que os dados da populao nacional. No entan89

to, o pobre acesso, e utilizao de programas de rastreamento em populaes indgenas podem levar a uma expectativa de altas incidncia e mortalidade por cncer cervical nessa populao. CONCLUSO O cncer do colo do tero uma neoplasia maligna que afeta mulheres do mundo inteiro. A presena de infeces por Papilomavrus Humano (HPV) esta associada ao desenvolvimento do cncer do colo uterino e, considerado como o principal fator de risco. Para adquirir o vrus do Papilomavrus Humano necessrio que a mulher esteja predisposta a outros fatores de risco, como incio precoce da atividade sexual, nmero de parceiros sexuais e promiscuidade do parceiro sexual. Tambm so considerados fatores de risco o nmero de partos, o uso de contraceptivo oral, tabagismo, imunossupresso ou a imunodeficincia, doenas sexualmente transmissveis (DST) e outros. Esses fatores de risco esto presentes nas populaes indgenas da Amrica do Sul. Na literatura brasileira, so escassos os dados sobre a sade dos povos indgenas, principalmente sobre o cncer do colo do tero. Porm, para que seja possvel determinar esses dados, necessrio conhecer a cultura desses povos e assim ento adotar medidas de preveno dessa doena. A limitada evidencia de ndices de leses cervicais em mulheres indgenas sugere que esse tipo de problema possa ser menor que os dados da populao nacional. No entanto, o pobre acesso, e utilizao de programas de rastreamento em populaes indgenas podem levar a uma expectativa de altas incidncia e mortalidade por cncer cervical nessa populao. REFERNCIAS
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