Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pio

    Diunggah oleh

    Ega Saad
    10 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Form Pio - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan2 halaman

    Form Pio

    Diunggah oleh

    Ega Saad

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

    No Tanggal :…………… Waktu :…… Metode : Lisan / Tertulis / Telepon / Chat


    (Sosmed))*
    1. Identitas Penanya
    Nama : ……………………………………………. No. Telp/HP :
    …………………………
    Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan )*
    2. Data Pasien
    Umur : ……… Tinggi : ………….. Berat : …………..Jenis Kelamin : Laki-laki /
    Perempuan )*
    Kehamilan : Ya (……… Minggu) / Tidak )*
    3. Pertanyaan
    Uraian Pertanyaan :
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    Jenis Pertanyaan :
     Identifikasi Obat  Keracunan
     Interaksi Obat  Efek Samping Obat
     Harga Obat  Penggunaan Terapeutik
     Kontra Indikasi  Farmakokinetik
     Cara Pemakaian  Farmakodinamik
     Stabilitas  Ketersediaan Obat
     Dosis  Lain-lain
    4. Jawaban
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    …….………………………………………………………………………………………

    5. Referensi
    ………………………………………………………………….…………………………
    …………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………….

    6. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )*


    Apoteker yang Menjawab : ………………………………………………..
    Tanggal : …………………………… Waktu : ................................
    Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon / Chat (Sosmed))*
    )* Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai