Pencegahan dan Penatalaksanaan Komplikasi Tindakan

Endoscopie Retrograde Cholangio Pancreatography ( ERCP )

oleh Prof.DR.Dr.Marcellus Simadibrata K,SpPD,
KGEH,FACG,FASGE,FINASIM.

Pendahuluan

Pemeriksaan Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography ( ERCP )

merupakan kombinasi pemerikasan endoskopi dan radiografi yang invasif dan sangat
diperlukan dalam diagnosis dan terapi kelainan pankreato bilier. Penyakit-penyakit yang
memerlukan ERCP diagnostik antara lain kelainan ( batu,tumor,sumbatan lain ) duktus
biliaris,sistikus,kandung empedu dan duktus pancreatikus.
Penyakit yang dapat diterapi dengan ERCP : pamasangan stent bilier / pankreas atau nasal
biliary drainage ( NBD ),sfingterotomi atau papilotomi endoskopik,ekstrasi batu, atau cacing
saluran empedu.

Komplikasi Tindakan ERCP :

Komplikasi ERCP yang banyak ditemukan antara lain :
1. Efek sampai obat intravena.
2. Penurunan saturasi oksigen ( hipoksia ).
3. Aspirasi paru karena isi gastroduodenal.
4. Perdarahan atau perforasi karena trauma alat endoskop.
5. Komplikasi karena pemeriksaan ERCP sendiri :
- Perdarahan
- Perforasi (jarang )
- Pembentukan kista submukosa duodenum
- Infeksi : kolangitis supuratif akut ( 0.65 – 0.8  ), kista pancreas
terinfeksi,sepsis,pankeratitis akut ( 0,7 - 7  ).
- Kematian.

Pencegahan Komplikasi ERCP :

1. Efek samping obat intravena . Harus ditanyakan adanya riwayat alergi atau syok
anafilaktik,bila ada obat-obatan tersebut harus dihindari / tak dipakai.Bila harus dipakai
obat-obat premedikasi harus diawasi / dimonitor dengan ketat antara lain keadaan
umum,tekanan darah,denyut jantung / nadi, pernapasan dengan monitor EKG,monitor
saturasi oksigen,monitor tekanan darah dan lain lain.

2. Efek samping penurunan saturasi oksigen ( hipoksi ) . Untuk efek ini biasa pasien
dilakukan ERCP diberikan oksigen 1 – 2 liter / menit dan dimonitor saturasi oksigennya.
3. Aspirasi paru. Untuk mencegah efek samping ini,harus dipastikan bahwa pasien puasa
minimal 6-8 jam sebelum tindakan ERCP,sedangkan pada pasien yang mengalami
gangguan motilitas ( perpanjangan pengosongan lambung ) dipuasakan lebih
lama 12- 18 jam sebelum tindakan.Pada waktu endoskop masuk di dalam lambung bila
didapatkan masih banyak cairan lambung,untuk mencegah aspirasi maka cairan lambung
tersebut harus disedot dan dikosongkan dulu baru kemudian endoskop dimasukan lebih
dalam ke dalam duodenum.
Perdarahan / perforasi karena endoskop / duodenoskop . Untuk mencegah efek samping /
komplikasi ini memang dibutuhkan keterampilan yang kompeten,pengalaman dan
pengetahuan mengenai cara insersi duodenoskop secara lege artis,tidak sembarangan dan
tidak memaksa secara kasar.

4. Komplikasi karena tindakan ERCP sendiri :

a. Komplikasi perdarahan : Perdarah terjadi karena adanya gangguan pembekuan darah

( memanjangnya waktu protrombin,kekurangan factor pembekuan yang tergantung
vitK,trombositopenia,disseminated intravascular coagulation ( DIC ),sfingterotomi /
papilotomi. Bila ada gangguan pembekuan darah pada pasien,sebelum ERCP harus
diberikan terapi dulu sesuai penyebabnya.Difisiensi factor pembekuan darah yang
tergantung vit K diatasi dengan pemberian vit K injeksi.Trombositopenia kurang dari
100.000 / mm3 diatasi dengan tansfusi trombosit tergantung kebutuhan. Bila ada
fibrinolisis primer diatasi dengan pemberian tranexamic acid injeksi. Bila ada
kekurangan factor pembekuan darah tidak tergantung vit K diatasi dengan transfusi
fakto-faktor pembekuan darah yang kurang atau cryoprecipitate. Bila ada DIC
diberikan terapi heparin dan atasi penyakit dasarnya. Mencegah perdarahan karena
tindakan sfingterotomi / papilotomi,tindakan harus selalu diarahkan ke jam 11.00,
karena pembuluh darah lebih sedikit. Besar dan panjang pemotongan sfingterotomi
dibatasi sesuai kebutuhan besarnya batu. Riwayat makan obat-obat aspirin,anti-
inflamatorik,inhibitor trombosit atau anti koagulan harus ditanyakan. Bila ada makan
obat-obat tersebut harus dihentikan selama 5 – 7 hari sebelum ERCP dan dapat
dimulai lagi 48 – 72 jam setelah tindakan,bila tidak akan meningkatkan resiko
perdarahan pada waktu tindakan ERCP terapetik. Berdasarkan studi-studi terbaru
banyak senter ERCP melakukan sfingterotomi parsial dilanjutkan dengan dilatasi
balon dilator bilier,sehingga perdarahan dan perporasi lebih sedikit.
Obat-obatan yang dipakai untuk mencegah ulkus paska sfingterotomi menjadi lebih
besar dan berdarah antara lain : H2 RA / PPI,antibiotika profilaksis,tranexamic acid,vit
K,sucralfate.

b. Komplikais perporasi : Perforasi lebih banyak karena tindakan sfingterotomi /

papilotomi yang berlebihan,karena itu panjang dan besar sfingterotomi harus dibatasi
jangan melalui fold duodenum dan arahnya sesuai jam 11.00 – 12.00 atau
sfingterotomi tidak total,hanyak parsial diikuti dilatasi balon. Perforasi dapat terjadi
karena pemasangan sten bilier yang tidak benar,karena itu harus dipastikan bahwa
ukuran dan letak pemasangan stent sudah benar secara fluoroskopi.
 c. Kompikasi kista submukosa duodenum : Kista mubmukosa terbentuk karena
pemberian kontras bilier yang berlebihan atau salah posisi kanulnya,karena itu
pemakaian kontras sebaiknya dibatasi jangan terlalu banyak dan dipastikan memang
kanul ERCP sudah tepat masuk ke dalam duktus choledochus.

d. Komplikasi infeksi : penyebab infeksi ( kolangitis,kista pankreas

terinfeksi,sepsis,pankreatitis ) banyak disebabkan sudah adanya infeksi ( bacterial ) di
dalam saluran pankreatobilier sebelum tindakan ERCP atau tidak sterilnya zat kontras
/ alat alat asesoris ERCP yang dipakai. Untuk profilaksis dapat diberikan antibiotika
yang lebih banyak bekerjanya pada pankreatobilier antara lain :
cefoperazone,imipenem,meropenem dan lain lain. Pemakaian kontras jangan terlalu
banyak,bila dipakai diusahakan kontras harus disedot lagi atau keluar kembali
kedalam duodenum,karena bila menetap dalam bilier akan menimbulkan peradangan
dan kolangitis juga. Diusahan dalam pemakaian kontras jangan terlalu banyak masuk
kedalam duktus pankreatikus ( seperlunya saja ),karena zat kontars sendiri merupakan
iritan dan penyebab terbanyak dari terjadinya pankreatitis akut post ERCP,selain
tidak sterilnya azat kontras tersebut.

e. Kematian : penyebab kematian karena ERCP disebabkan banyak factor, seperti :

faktor daya tahan / keadaan umum pasien,penyakit yang diderita pasien,tindakan
ERCP / endoskopi,komplikasi infeksi ERCP,dan lain lain. Karena itu sebelum
melaukan ERCP harus diperiksa dulu apakah pasien menderita penyakit yang berat
( jantung,paru,kanker dan lain lain ) atau tidak. Pasien harus diobati dulu penyakit
dasarnya agar keadaan umum dan hemodinamik stabil,baru dilakukan tindakan
ERCP,jadi apapun penyakit dasarnya,berat / ringan penyakit,pasien harus diperiksa
apakah layak / tidak untuk dilakukan ERCP,bila belum layak maka harus
dioptimalkan dulu. Di ruangan perawatan / poliklinik,pasien harus diperiksa keadaan
umum,hemodinamik,dan hasil laboratorium apakah ada kelainan,lalu diterapi
seoptimal mungkin. Di ruang tindakan ERCP,pasien harus kembali diperiksa lagi
keadaan umum dan hemodinamiknya pada saat tersebut apakah layak untuk
pemeriksaan ERCP atau tidak. Bila akan dilakukan anastesi,dokter anastesi harus
memeriksa dulu apakah dapat dilakukan anastesi umum ataun sedasi berat.

Penatalaksanaan Komplikasi ERCP :

1. Efek samping obat intravena. Bila ada alergi / syok anafilaktik,maka obat dihentikan lalu
ditatalaksana seperti penatalaksanaan alergi / syok anafilaktik obat pada umumnya.
Pasien diberikan adrenalin,kortikosteroid,dan lain lain.
2. Penurunan saturasi oksigen (hipoksia). Bila terjadi hipoksia pasien diberikan oksigen
sesuai kebutuhan,bila terjadi vagal reflex diperlukan pemasangan tracheal tube,ventilator
tambahan dan lain lain.
3. Aspirasi paru karena isi gastroduodenal. Bila terjadi komplikasi ini,harus dilakukan
suction pengambilan isi lambung-duodenum yang masuk ke jalan
napas,bronchoscopy,bila perlu ventilator. ERCP dihentikan dan ditunda dulu.
4. Perdarahan atau perforasi karena trauma alat endoskop. Bila terjadi komplikasi ini ERCP
dihentikan dan ditunda dulu,diberikan obat H2RA / PPI,konsul bedah digestif untuk
operasi cito.

5. Komplikasi karena tindakan ERCP sendiri :

a. Perdarahan : bila pada saat ERCP terjadi perdarahan,sebaiknya tindakan yang membuat
perdarahan dihentikan dulu. Perdarahan yang terjadi dihentikan dulu dengan
penyuntikan aquadest / NaCl 0,09 dicampur adrenalin 1 / 10.000 kurang lebih 0,5 –
1cc,tiap lokasi maksimal 4-5cc dan menyemprotkan adrenalin 1 / 10.000 yang
dicampur aquadest / NaCl 0,9 dingin sampai berhenti. Dapat juga kanul ERCP
ditempelkan di tempat perdarahan,kontras disemprotkan ke mukosa yang terpotong
sehingga terbentuk kista submukosa duodenum sehingga perdarahan berhenti. Bila
perdrahan tidak berhenti dapat dilakukan tindakan hemostatik endoskopik dengan
hemoclips atau bipolar probe. Pasien diberikan obat-obat H2 reseptor antagonist atau
proton pump inhibitor dan hemostatik antara lain Tranexamic acid atau dicynone. Bila
ada gangguan pembekuan darah dapat diberikan vik K,factor-faktor pembekuan darah.
Bila perdarahan banyak maka diperlukan transfusi darah whole atau pack-red cell. Bila
dengan semua modalitas endoskopik hemostatik telah dilakukan tetapi perdarahan
masih berlangsung pasien dikonsulkan ke bagian bedah untuk operasi.
b. Perforasi. Bila terjadi perforasi,maka pasien dikonsulkan ke bedah untuk operasi atau
bila fasilitas hemoclips ada maka dapat dilakukan penutupan perforasi dengan
hemoclips secara endoskopik serta pasien dipuasakan sementara.
c. Pembentukan kista submukosa duodenum. Bila terjadi kista,tindakan penyemprotan
kontras ERCP dihentikan,untuk mencegah infeksi dapat diberikan antibiotik. Biasanya
kista tersebut akan menghilang sendiri dalam beberapa hari diresorpsi jaringan mukosa
duodenum.
d. Infeksi (kolangitis supuratif akut,kista pankreas terinfeksi,sepsis,pankreatitis akut ).
Bila ada infeksi pasien diberikan antibiotik terutama yang konsentrasi lebih banyak di
pankreatobilier antara lain cefoperazone,imipenem,meropenem walaupun sefalosporin
lainnya juga dapat dipakai.
e. Pada pankreatitis akut pasca ERCP,dapat diberikan obat somastotatin kontinyu atau
octreotide secara kontinyu intra vena atau subkutan selama 3-5 hari untuk menurunkan
sekresi amylase lipase dan eksokrin pancreas lainnya dan mengurangi inflamasi
pancreas. Selain itu pada pasien diberlakukan puasa,pemberian nutrisi parenteral total
seperti penatalaksanaan pankreatitis akut karena penyebab lain.
Kesimpulan :

ERCP merupakan tindakan endoskopi hepatobilier yang invasive,yang memiliki banyak

komplikasi dari ringan sampai berat. Diperlukan pengetahuan dan keterampilan dokter
pelaksana ERCP mengenai pencegahan dan penatalaksanaan komplikasi ERCP yang
mungkin terjadi.

TERIMAKASIH …
Saya sudah mengerti dan setuju untuk dilakukan ERCP

( ……………………………………)