KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI BADAN USAHA

1 No Paket di SIRUP : Belanja Jasa Konsultan Perencanaan (Modal) EC

2 Nama Pekerjaan : Belanja modal konsultan perencana (Puskesmas
Slumbung)
3 Nama Kegiatan : Blud Puskesmas Slumbung
4 Lokasi : Kabupaten Blitar
5 Sumber Dana : BLUD Puskesmas Slumbung Pemerintah Kabupaten
Blitar Tahun Anggaran 2023
6 Nilai HPS/OE : Rp 1.992.336,78
7 Cara Pelaksanaan* : Penyedia Kontraktual
8 Metode Lelang* : Pengadaan Langsung
9 Uraian singkat pekerjaan : Belanja Jasa Konsultan Perencanaan (Modal) EC
Puskesmas Slumbung
10 Pengguna Anggaran
- Nama : drg.DIAN PUSPITA SARI
- NIP : 19740920 200501 2 009
11 Kuasa Pengguna Anggaran
- Nama : drg.DIAN PUSPITA SARI
- NIP : 19740920 200501 2 009
12 Pejabat Pembuat Komitmen
- Nama : drg.DIAN PUSPITA SARI
- NIP : 19740920 200501 2 009
13 Waktu Pelaksanaan : 7 (tujuh) hari kalender
14 Jenis Pekerjaan : Jasa Konsultansi Badan Usaha
15 Kualifikasi Penyedia* : Perusahaan Kecil, Jasa Perencanaan/Pengawasan
Konstruksi
16 Jenis Kontrak* : Lumpsum
(Untuk gabungan lumpsum & harga
satuan harus dijelaskan item
pekerjaannya di dalam daftar
kuantitas dan harga)
17 Metode Pembayaran* : Sekaligus
18 Daftar Pekerjaan Utama :
1. Biaya Non Personil
2. Biaya Personil

19 Bagian Pekerjaan yang disub kontrakkan :**

Pekerjaan Utama (kepada Penyedia Jasa Spesialis)
1 -
2 -
3 -

Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

1 -
2 -
3 -
Penyedia tidak mensubkontrakkan seluruh pekerjaan utama & Penyedia Usaha Kecil tidak
mensubkontrakkan pekerjaan yang diperoleh
20 Persyaratan Kualifikasi :
- Surat Ijin Usaha
Ijin Usaha* : Akta Pendirian, NIB OSS,SBU
Bidang : JASA PERENCANA KONSTRUKSI / AKTIVITAS
KEINSINYURAN DAN KONSULTANSI TEKNIS
- Sertifikat Badan Usaha
Bidang Usaha (Klasifikasi) : JASA DESAIN REKAYASA KONSTRUKSI
BANGUNAN GEDUNG HUNIAN DAN NON HUNIAN
(RK001)/JASA PENGAWAS PEKERJAAN
KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG (RE201)
Sub Bidang Usaha (Sub :
Klasifikasi)**
Kode Sub Bidang Usaha** : RK001/RE201
- Peserta KSO paling banyak ** : -
21 Persyaratan Teknis :
- Metode Pekerjaan :
- Daftar Peralatan Utama :
 No Jenis Kapasitas Jumlah Kepemilikan/Status
Milik Sendiri/Sewa
1 Meteran 1
Beli/Sewa
Milik Sendiri/Sewa
2 Komputer/Laptop 1
Beli/Sewa
Milik Sendiri/Sewa
3 Printer A3 1
Beli/Sewa

Daftar Personil
Jmlh
No Pendidikan Jabatan Pengalaman Sertifikat
(Org)
A. Tenaga Ahli
Memiliki SKA Ahli
Teknik Bangunan
S1- Teknik
1 Team Leader 1 th Gedung / Ahli 1
Sipil/Arsitektur
Arsitektur

B. Tenaga Pendukung

1 SMK Teknik Bangun Surveyor - 1

2. SMK Teknik Bangun Drafter - 1

3. SMK Teknik Bangun Estimator - 1

2 SMA/SMK Bangunan Administrasi - 1

*Catatan : untuk sertifikat di isi jenis keahlian & kode keahlian

-
22 Rancangan Kontrak :
- Rancangan Kontrak/Surat :
Perjanjian ……………………………………
- Syarat-Syarat Khusus Kontrak : ……………………………………
- Syarat-Syarat Umum Kontrak :
- Lembaga Penyelesaian :
Perselisihan Lembaga Penyelesaian Sengketa (LPS)
*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk Perusahaan non Kecil
***) Persyaratan tambahan harus dengan persetujuan pejabat pimpinan tinggi madya

Blitar, 7 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen
UPT PUSKESMAS SLUMBUNG