Lampiran: I

Berita Acara Inventarisasi Aset Desa

Nomor: 143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 06 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA TANAH

Kode Tahun Alas Hak/Bukti Nilai Perolehan

No Jenis Tanah NUP Luas (M²) Perolehan Kepemilikan
Keterangan
Barang (Rp)

...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)… ...(9)…. ...(10)…. ...(11)….

sebelah utara : Milik Orang
1 Tanah Kosong 2010201 72.09.06.2004.18124350 2,200 2021 Sertifikat Nomor 006 20,000,000 Timur : JKP Selatan Tanah
Negara Dikuasai
sebelah utara : Jalan Desa,
2 Tanah Penjemuran 2010101 72.09.06.2004.18133159 1,530 2018 Sertifikat Nomor 005 18,000,000 Timur : Jalan Desa, Selatan :
Jalan Desa

Jumlah ---------------------------------------------------------------------- 38,000,000

Tim Inventarisasi:

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………
Lampiran: II
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor:143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 06 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA KENDARAAN BERMOTOR

Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nomor Identitas Keterangan
Perolehan (Rp)
B RR RB

...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)… ...(9)…. ...(10)…. ...(11)…. ...(12)….

MOTOR/RODA 72.09.06.200 125 cc warna Abu

1 3020104 Yamaha Gear 2022 No. Polisi : DN 3050 21,005,000 √
2 4. Abu
No. Mesin : E32XE00644173
MH3SEG71ONJO436
No. Rangk :
70
No. BPKB : M-120088185

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 21,005,000 0

TIM INVENTARISAI

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………
Lampiran: III
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 06 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA PERALATAN DAN MESIN

Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp) Keterangan Jumlah Barang
B RR RB

...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)… ...(9)…. ...(10)…. ...(11)….

1 Hand Talky (HT)/ SPC 3060205 72.09.06.2004.18125758 SPC TRANSCEVIER UHF 2018 4,350,000 √ Dipergunakan Oleh Linmas, Kadus, dan Ketua RT

2 Senter 3060102 72.09.06.2004.18127099 Highlight Torch 2018 1,000,000 √ Dipergunakan Oleh Linmas

3 Kostum Pemain Volly 3100101 72.09.06.2004.18127104 Mizuno Dri-Fit The clothing Co 2018 3,000,000 √ Berada di Kantor Desa Di ruangan Kades

4 Bola Volly 3100102 72.09.06.2004.18127105 Molten R Winter Resistant 2018 960,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

5 Net Volly 3100102 72.09.06.2004.18128257 Mitsoda Oficial Ball 2018 600,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

6 Net Badminton 3100102 72.09.06.2004.18128283 EBOX Only For Champion 2018 300,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

7 Bola Bulutangkis 3100102 72.09.06.2004.18128288 Pisson Badminton Shuttlecocks 2018 750,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

8 Raket Bulutangkis 3100102 72.09.06.2004.18132250 LI-NING TURBO IBOX 2018 600,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

9 Bola Tennis Meja 3100102 72.09.06.2004.18132290 TIBHAR 3 BALLS 40mm 2018 450,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

10 Bed Tennis Meja 3100102 72.09.06.2004.18132299 NITAKU R TANAKA 2000 2018 808,000 √ Dipergunakan Oleh Pemuda

11 Cressover 3060101 72.09.06.2004.18133014 SUPER-X PRO HIGH 2018 2,500,000 √ Berada di Sanggar Seni

12 Mic Wirelles 3060101 72.09.06.2004.18133028 SHURE UHF PREPECIONAL 2018 3,500,000 √ Berada di Sanggar Seni

13 Ayunan Berhadapan 3050201 72.09.06.2004.18133080 Ayunan Besi 2018 5,500,000 √ Berada Di Paud

14 Luncuran/Seluncuran Double 3050201 72.09.06.2004.18133104 Seluncuran besi Double 2018 5,500,000 √ Berada Di Paud

15 Speaker/Salon 18 3060101 72.09.06.2004.18198117 Speaker Black Speader 18 inc 2018 17,700,000 √ Berada di Sanggar Seni

16 Speaker/Salon 12 3060101 72.09.06.2004.18198343 Speaker Black Speader 12 inc 2018 5,000,000 √ Berada di Sanggar Seni

17 Kompor Gas 3050205 72.09.06.2004.18133112 Rinai Dua Tungku 2018 7,000,000 √ Berada di Pos Penjagaan
18 Tabung Gas 3050205 72.09.06.2004.18133 117 Melon 3 Kg 2018 200,000 √ Berada di Pos Penjagaan

Panasonic Mode No: TH-

19 Televisi 3050206 72.09.06.2004.18127311 32G302G 2019 4,350,000 √ Berada di Kantor Desa

20 Kamera 3060102 72.09.06.2004.18127169 Canon IXUX 185 Digic 2019 1,400,000 √ Dipergunakan Kaur TU & Umum

21 Springbed 3050201 72.09.06.2004.18127188 Sentral Springbed Biru 2019 3,400,000 √ Dipergunakan Oleh Bidan Desa

22 Lemari Makan 3050104 72.09.06.2004.18127210 Lemari Kaca Aluminium 2019 1,650,000 √ Dipergunakan Oleh Bidan Desa

23 Tali Kur 3090299 72.09.06.2004.18129921 Talikur Semua Jenis Warna 2019 8,800,000 √ Dipegunakan Oleh Ibu PKK

24 Kursi Kerja 3050201 72.09.06.2004.18136 676 Kursi Kerja 5 Roda Hitam 2020 2,500,000 √ Dipergunakan Oleh Sekdes

25 Kursi Plastik 3050201 72.09.06.2004.18116 433 Napolly 2020 14,690,000 √ Berada di Gudan

26 Laptop 3070102 72.09.06.2004.18117372 Acer Aspire 5 Core i3 8th Gen 2020 11,752,000 √ Dipergunakan Oleh Kaur Kaur TU & Umum

27 Timbangan Bayi Baru Lahir 3030305 72.09.06.2004.18118098 Timbangan 0-3 Bulan 2020 1,800,000 √ Dipergunakan Oleh Bidan

28 Timbangan Dewasa 3030305 72.09.06.2004.18118734 Timbangan Dewasa 2020 1,980,000 √ Dipergunaka Oleh Kader Posyandu

29 HP Android 3060201 72.09.06.2004.18118746 Samsung A11 2020 2,200,000 √ Dipergunakan Oleh KPM

30 HP Android 3060201 72.09.06.2004.18118773 Samsung A21s 2020 3,000,000 √ Dipergunakan Oleh Kepala Desa

31 HP Android 3060201 72.09.06.2004.1811806 Samsung A11 2020 2,200,000 √ Dipergunakan Oleh Kaur Perencanaan

32 Kursi Plastik 3050201 72.09.06.2004.1811924 Napolly 2020 6,500,000 √ Berada di Gudang

33 Internet Ubiqu 3070101 72.09.06.2004.1811947 Ubiqu 2020 30,000,000 √ Berada di Kantor Desa Ruangan Kades

34 Wireless 3060101 72.09.06.2004.18119051 Polytron 2020 3,900,000 √ Berada Di Paud

35 Printer 3070201 72.09.06.2004.18119083 Epson L5190 2020 3,800,000 √ Berada di Kantor Desa Ruangan Kaur dan Kasi

36 Lemari arsip 3050104 72.09.06.2004.18119098 Olympic Hitam 2020 1,300,000 √ Berada Di Kantor Desa

37 Tabung Gas 3050205 72.09.06.2004.18119113 Bright Gas 5,5 Kg 2020 400,000 √ Berada di Kantor Desa

38 Kompor Gas 3050205 72.09.06.2004.18119145 Rinai 2 Tungku 2020 1,000,000 √ Berada Di Poskesdes

39 Kursi Tunggu Gandeng 4 3050201 72.09.06.2004.18119152 Kursi Tunggu Stanless 2020 2,500,000 √ Berada Di Poskesdes

40 Dispenser Air 3050206 72.09.06.2004.18119186 Dispenser Miyako 2020 1,000,000 √ Berada di Poskesdes

41 Kursi tamu Kades 3050201 72.09.06.2004.18136671 Sofa Cokelat 2020 6,000,000 √ Berada Di Ruangan Kades
42 Perahu 3020302 72.09.06.2004.18124285 Perahu Kayu 2021 8,500,000 √ Di Pergunakn Olek Ketua LPM

43 Meja Posyandu 3050201 72.09.06.2004.18124285 Meja Kayu Jati Warna Hitam 2021 1,000,000 √ Berada Di PAUD

44 Mixer 3060101 72.09.06.2004.18124302 Betavo 8 Channel 2021 3,300,000 √ Berada di Sanggar Seni

45 Jaringan Internet 3070101 72.09.06.2004.18124325 ARCOM POSO 2021 35,000,000 √ Berada di Kantor desa

46 Wirelles 3060101 72.09.06.2004.18124336 DAT DC 12volt 2021 4,000,000 √ Berada Di Kantor Desa

47 Tempat Tidur Persalinan 3050201 72.09.06.2004.18124340 Brankar 2021 6,900,000 √ Berada di Poskesdes

48 Meja dan Kursi Kerja 3050201 72.09.06.2004.18124347 Kursi Besi Dan Meja Kayu 2021 2,200,000 √ Berada di Poskesdes

49 Mesin Katinting 3010201 72.09.06.2004.18124664 Honda Air Cooled 4-Stroke 2021 11,400,000 √ Dipergunakan Oleh Ketua LPM

50 Printer 3070203 72.09.06.2004.18110271 Epson L3210 2022 3,000,000 √ Berada di Ruangan Sekdes

Acer Aspire 3 A3 14-22-ROBT

52 Laptop 3070102 72.09.06.2004.18110384 4GB 2022 6,800,000 √ Dipergunakan Oleh Kaur Keuangan

52 Lemari Arsip 3050104 72.09.06.2004.18110471 Kayu Jati Warna Hitam 2022 2,550,000 √ Dipergunakan Oleh Kaur Keuangan

53 Laptop 3070102 72.09.06.2004.18118441 Asus A516JAo 2022 7,500,000 √ Dipergunakan Oleh Sekdes

54 Laptop 3070102 72.09.06.2004.18118461 Acer A514-54G 2022 8,600,000 √ Dipergunakan Oleh KPM

55 Printer 3070203 72.09.06.2004.18118503 Epson L3210 2022 3,500,000 √ dipergunakan Oleh Kasi Kaur TU & Umum

56 Generator 3010309 72.09.06.2004.18119104 General Power 7,5 HP 2022 7,450,000 √ Berada di Kanto Desa

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 287,540,000

Tim Inventarisasi:

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………
Lampiran: IV
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor:143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 06 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA BANGUNAN
Tahun
No Jenis Bangunan Bangunan Kode Barang NUP Luas (M²) Type Bangunan Nilai (Rp) Keterangan
Perolehan

...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)… ...(9)…. ...(10)…. ...(11)….

Luas Bangunan 200 dan luas tanah
1 Bangunan Sanggar Seni 4010108 72.09.06.2004.18136544 200 2018 Permanent 9,325,500
20x25
Penambahan Ruang Gedung Sanggar
2 Prnambahan Ruang sanggar Seni 4010108 72.09.06.2004.18136565 200 2018 Permanent 33,979,000
Seni
3 Lantai Jemur 4010117 72.09.06.2004.18136595 1050 2018 Permanent 85,122,000 Pembangunan Lantai Jemur

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 128,426,500

Tim Inventarisasi:

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………
Lampiran: V
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor:143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 06 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN
Tahun
Jenis Jalan Irigasi
No Kode Barang NUP Ukuran Peroleh Type Nilai (Rp) Keterangan
dan Jaringan
an
...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)… ...(9)…. ...(10)…. ...(11)….

1 Rabat Beton 5010101 72.09.06.2004.18124343 82m2 2021 Rabat /Pengerasan 62,696,500 Rabat Jalan Desa

Pembuatan Drainase Lorong

2 Drainase 5020705 72.09.06.2004.18124345 1 Buah 2021 Saluran Pembuangan Air Limbah 109,169,875
Jalan Desa

3 Plat Deker 5020406 72.09.06.2004.18130892 1 Buah 2019 Bangunan Plat Deker 35,958,480 Plat Deker 1 Buah

4 Plat Deker 5020406 72.09.06.2004.18130914 1 Buah 2019 Bangunan Plat Deker 12,878,850 Plat Deker 1 Buah

Jalan Usaha Tani Lemba

5 Jalan Usaha Tani 5010199 72.09.06.2004.18130942 700m 2019 Pelebaran dan Hampar pasir 92,640,000
Mpeta
Jalan Usaha Tani Komplek
6 Jalan Usaha Tani 5010199 72.09.06.2004.18130947 400 2019 Pelebaran dan Hampar pasir 52,937,735
Aco

Meteran Listerik Jika ada pengadaan meteran

7 Drainase 5020104 72.09.06.2004.18132343 1 2019 Cor/Pengerasan 20,049,100 Drainase

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 386,330,540

Tim Inventarisasi:

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 6 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA ASET TETAP LAINNYA
Tahun
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nilai (Rp) Keterangan
Perolehan

...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)… ...(8)…. ...(9)…. ...(10)….

Jumlah ---------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor:143/01/RP-UB/I/2023
Tanggal: 6 Januari 2023

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG TIDAK DIKETEMUKAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI
Tahun Nilai Perolehan
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Keterangan
Perolehan (Rp)

...(3)…. ...(4)…. ...(5)…. ...(6)… ...(7)…. ...(8)… ...(9)…. ...(10)….

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:

1. Agustinus Sutrisno ………………………

2. Kamelia Bora ………………………

3. Melfa Fridela Ruge ………………………

4. Frivan Triono Pagalu ………………………

5. Selmianti Ili ………………………

6. Marcella C.M Sauf ………………………

7. Tarlin Sarah ………………………

8. Mustapa ………………………