FIRST-AID PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL - /BI — HALSEL — MALUT Email: admin. klinik@hjfnickel.com BERITA ACARA SERAH-TERIMA OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI KADALUARSA/RUSAK Nomor : / BA/ HSE-HEALTH / VII/ 2023 Pada hari ini Rabu Tanggal 05, bulan Juli, Tahun 2023 Kami Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ari Edi Irwanto NIK : F0622000709 Jabatan : Paramedic Staff Berdasarkan hasil pemeriksaan obat dan bahan medis habis pakai telah kadaluarsa /rusak yang diserahkan dari Petugas Apotik ke Penanggung jawab PPI (pencegahan dan pengendalian infeksi) telah melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk di tindaklanjuti oleh pihak Departemen ENVIRO sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kawasi, 05 Juli 2023 Yang Menerima, Departemen ENVIRO Mengetahui, Ns. Sugianto, S,Kep) (ar, Supervisor Health Doctor SiteKLINIK HARITA NICKEL OBI 1- = Email: admin. FIRST-AID POST PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL @hiferonickel.com FORM OBAT DAN BMHP KADALUWARSA Hist Tanggal/ HH + 05 Juli 2023, Departement /ii'] + HSE No. Nama Barang fii #6 Satuan if.it Sumiah iit 1 | Combivent Nebulizer Vial 99 | 2 | tagesit Tablet 1270 | [3 | Prointark tom! (Dopamine HCI nj Ampul 50 | 4 | Dextrose 10% 500ml olf 86 | 5 Dextrose 40% 25ml | kolf 188 6 | Dextrose 5% 500m! Kolf 2 7 | Nacl 0,9% 25m Kolf 26 8 | Bioplacenton gel Tube 54 | 9 | Furosemide inj Ampul 45 | 10 | Biosave Sm inj ; Vial 5 11 _| Methyiprednisotone inj Vial & Ampul Hoi 12 | Dramamine 5omg Tablet 135 | 13 | Kenalog Salep Tube 2 | Alkohol 70% = He Botol 5 | “Curcuma FCT | Tablet 1812 16 | Sangobion Capsule 15750 17 | Ciprofloxacin 500mg | Tablet 3200 18 | Nesco cholestrol | stick 230 | 19 | Nesco glucosa ae stick 4820 Nesco uric acid stick ial 2 ‘Scabimite 5% krim Tube 14 22__ | Hypofil 300mg Capsule 3000 23 Ranitidine 150mg Tablet 960 24 | Favipiravir 200mg Tablet Box 6 ie 3 Xepazym: Kaplet 354 26 _| Otopain ear drops Botol 34 | 7 Dobutamin inj Vial 42 28 | Amiodarone inj ‘Ampul 53 i 29 Isosorbide dinitrate 5mg ‘Tablet 95 aaa 30 ‘Sumvastatin 20mg ‘Tablet 260 31 | Allopurino! 100mg Tablet 1270 32 _| Cefixime 200mg Capsule 2736 33 | Omeprazole 40mg inj Vial 742 | 4 Catgut plain 4/0 100m Pes 1 35 ‘Salbutamol 2mg ‘Tablet ‘550 36 | Tradosik 50mg Capsule 1966 [37 _| stesolid Smg/2,5 mi Tube 1 38 Atropin Sulfate 0,25 mg/mL ‘Ampul 41 l 39 ‘Oxycan Tube 10 Prepared by, ‘Approved by, ker Ach "arfan Abubakar ‘AE. rwanto Sugianto ‘anaga Khavisma Na Ww / Petugas Farmast Petugas PPI ‘SPV Health Site Doctor Heath coor