Contoh Proposal Permohonan

Bantuan Hibah

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO
LEMBAGA/

ORMAS/

YAYASAN

NAMA LEMBAGA/ORMAS/YAYASAN
----------------- ALAMAT -----------------
 NAMA LEMBAGA/ORMAS/YAYASAN
----------------- ALAMAT -----------------

Nomor : ……………………………………… Banjar, …..……….. 2022

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah

Kepada Yth.
Ibu Wali Kota Banjar
di-
Banjar

Salam sejahtera teriring do’a semoga Ibu senantiasa berada dalam lindungan
Allah SWT.
Selanjutnya kami Pengurus Lembaga/Ormas/Yayasan……………… Kota
Banjar, pada Tahun 2023 berencana akan menyelenggarakan
Renovasi/Pembangunan/Kegiatan …………………………………….
Untuk dapat terlaksananya hal tersebut diatas, kami menyampaikan permohonan
bantuan dana kepada Ibu agar rencana Renovasi/Pembangunan/Kegiatan
…………………………………….berjalan lancar. Anggaran yang kami butuhkan
sebesar Rp. xxxxx (dengan huruf).
Demikian permohonan ini, atas perkenan dan bantuan Ibu, kami ucapkan terima
kasih.

Ketua, Sekretaris,
Cap
Tanda Stempel Tanda
Tanda
Tangan Tangan
Lembaga

---------------------------------- ----------------------------------
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui :
Kepala desa/Kelurahan

Cap Tanda
Tangan
Stempel
Desa/
Keluraha
n
----------------------------------
Nama Lengkap
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

A. LATAR BELAKANG
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

B. MAKSUD/TUJUAN
a. Maksud
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Tujuan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. JADWAL RENCANA * RENOVASI/ *PEMBANGUNAN/ *KEGIATAN

WAKTU
NO URAIAN KET
PELAKSAAAN
1

*. PILIH SESUAI PERUNTUKAN

D. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
NO KEBUTUHAN/ KEGIATAN VOLUME HARGA BIAYA (Rp)
1 Besi 16’’ 10 lente 20.000 200.000

JUMLAH 200.000

E. PENGURUS LEMBAGA/ORMAS/YAYASAN
Ketua/Kepala : …………………………………………….
Wakil Ketua : …………………………………………….
Sekretaris : …………………………………………….
Wakil Sekretaris : …………………………………………….
Bendahara : …………………………………………….
Wakil Bendahara : …………………………………………….
Anggota : …………………………………………….

F. PENUTUP
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Banjar, …………………………………. 2022

Ketua, Sekretaris,
Cap
Tanda Stempel Tanda
Tanda
Tangan Tangan
Lembaga

---------------------------------- ----------------------------------
Nama Lengkap Nama Lengkap
Contoh Surat Pernyataan
Permohonan Bantuan

NAMA LEMBAGA/ORMAS/YAYASAN
----------------- ALAMAT -----------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : Kepala/Ketua
…………………………………………..
Bertindak untuk dan An : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No KTP : …………………………………………………
No Tlp/HP : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi asas transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh, baik formal maupun material atas penggunaan dana belanja
hibah yang diterima, dan
2. Akan menggunakan Dana Belanja Hibah sesuai dengan rencana penggunaan atau
proposal yang sudah disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak
ada unsur paksaaan dari pihak manapun.

Banjar, ………………………………………….. 2022

PENERIMA BANTUAN HIBAH

Cap Tanda
Stempel Tangan
Lembaga Materai
10.000

----------------------------------
Nama Lengkap
Lampiran-lampiran dalam Proposal Permohonan Bantuan :

1. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI 10.000

2. SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI DESA/KELURAHAN
3. STRUKTUR ORGANISASI KEPENGURUSAN
4. BADAN HUKUM INDONESIA DARI KEMENKUMHAM
5. IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN LEMBAGA/ORMAS/DLL
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. FOTO COPY KTP KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA
8. FOTO COPY REKENING BANK ( Bjb) yang masih aktif
9. FOTO/GAMBAR BANGUNAN (khusus untuk renovasi/pembangunan/Foto
Kegiatan)
10. SERTIFIKAT VAKSIN COVID 19 MIN DOSIS 2 BAGI PENGURUS.
11.SURAT KETERANGAN WAKAF.

Keterangan :

1. Untuk : DKM/DTA/Mushola/TPQ/RA/Majelis Ta’lim Badan Hukum dengan Surat

Keputusan Pendirian/ Surat Keterangan Terdaftar dari Kantor Kementerian Agama.
2. Titimangsa/Tanggal pembuatan Proposal Permohonan Bantuan Hibah di Tahun 2022
Maksimal Bulan Agustus 2022.
3. Untuk Alamat harus sama, (di proposal, Surat Keterangan Domisili dan di Buku
Rekening)
4. Untuk Informasi lebih lanjut bisa menghubungi ASTI WIDYASTUTI : 089621168950

Ketentuan Lain-lain :

1. Menggunakan Kertas ukuran F4

2. Spasi 1,5
3. Jenis huruf : Times New Roman
4. Ukuran Huruf 12
5. Dijilid untuk DKM menggunakan warna (BIRU), DKL menggunakan warna
(KUNING), DTA menggunakan warna (MERAH), Ponpes menggunakan warna
(HIJAU), Lembaga dibawah pemerintah menggunakan warna (Putih/Bening).