PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. H. ZAINIR HAVIS
JAMBI - ID, KODE POS : 36128
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : JAMBI (15)

KABUPATEN/KOTA : KOTA JAMBI (71)
KECAMATAN : ALAM BARAJO (9)
DESA/KELURAHAN : MAYANG MANGURAI (1003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1571/21122023/0016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1571090902180001
2. Nama Kepala Keluarga : FRANKY
3. Alamat : JLN. SUMBER REJO , PERUM VILLA WAHANA ASRI B.8 RT. 028 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MAYANG MANGURAI (1003) c. Kab/Kota : KOTA JAMBI (71)
b .Kecamatan : ALAM BARAJO (9) d. Provinsi : JAMBI (15)
Kode Pos : 36129 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1571094605730001
5. Nama Lengkap : TRISDIANA INDRASARI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : SIWALAN KERTO UTARA I/14 RT. 003 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SIWALANKERTO (1005) c. Kab/Kota : KOTA SURABAYA (78)
b. Kecamatan : WONOCOLO (2) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1571094605730001 TRISDIANA INDRASARI 06-05-1973 LAINNYA
1 dari 1

KOTA JAMBI , 21 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

TRISDIANA INDRASARI DRS. NIRWAN, ME

NIK. 1571094605730001 NIP. 196702221985121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN