DOLOR POSTOPERATORIO - Presentation Transcript 1.

EL DOLOR POSTOPERATORIO (DP) IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUJANO GENERAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI EsSALUD CUZCO, 18 DE NOVIEMBRE DE 2005 LAS LAMINAS DE FISIOLOGIA DEL DOLOR SON DE PROPIEDAD DEL Dr.. LUIS YUSHIMITO 2. o DOLOR Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a dao tisular actual o potencial y expresado en termino de tales daos International Association for the Study of Pain 3. TRANSMISION DOLOR FISIOPATOLOGIA Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martn de Porres Facultad de Medicina Humana TALAMO PERCEPCION MODULACION SUPRAMEDULAR MODULACION MEDULAR MODULACION PERIFERICA TRANSDUCCION 4. o o o o NOCICEPTORES Piel, tejidos subyacentes, vsceras. F. Aferentes: A = 6 - 30 m/s C = 0,5 - 2 m/s Estmulo: agente que produce dao celular. Receptores: a) N. Mecnicos Estimulados directamente y en forma especfica por estmulos intensos. DOLOR FISIOPATOLOGIA b) N. Trmicos No requieren participacin de intermediarios qumicos. Dolor agudo, breve, inmediato, muy localizado. c) Polimodales o mixtos. Responden a injurias mecnicas, trmicas y qumicas. Provocan liberacin de mediadores qumicos. Dolores sordos, quemantes, duraderos y mal localizados. 5. DOLOR Neurotrasmisores y neuromoduladores Sustancia P Neuromicina Glutamato Colecistocinina VIP NPY GABA Leucotrienos Somatostatina Encefalinas Dinorfina 5HT Histamina Histamina Noradrenalina Dopamina Prostaglandina E2 Iones: H - K 6. MODULACION EN EL NOCICEPTOR 5HT ATP IL1 BRADIQUININA CALOR PGE2 HISTAMINA PRESION CEBADA NGF MACROFAGO DAO TISULAR H* 7. DOLOR INFLAMATORIO IMPORTANCIA DE LAS CITOKINAS LYR IL- 1 TNF IL- 8 IL-6 IFN- Fiebre IL- 6 TNF IL- 1 IL- 8 Liberacin de protenas de fase aguda IL- 1 TNF IL- 8 IFN- Activacin de leucocitos IL- 1 IL- 6 TNF IL- 8 Dolor IL- 1 TNF IL- 8 IFN- Migracin de neutrfilos IL- 5 Migracin de eosinfilos FAGOCITOS MONO NUCLEARES 8. HIPERALGESIA PRIMARIA SENSIBILIZACION DE LOS NOCICEPTORES DISMINUCION DEL UMBRAL IGUAL INTENSIDAD DE ESTIMULO MAYOR DESCARGA HISTAMINA BRADICININA PROSTAGLANDINAS TENERLO EN CUENTA EN EL MECANISMO DE LA ANALGESIA PREVENTIVA 9. HIPERALGESIA SECUNDARIA RESPUESTA ANTIDROMICA DE LA 1RA NEURONA SECFRECION DE SUSTANCIA P SECRECION DE HISTAMINA Y SEROTONINA RESPUESTA INFLAMATORIA MAYOR ESTIMULA A LOS NOCICEPTORES 10. Pero tambin existe esta teora EVENTOS EN EL SNC Na+ Na+ PKC OxN s OxN Mg Mg NMDA NO NMDA L.Yushimito 1999 DOLOR CRONICO DOLOR INFLAMATORIO Impulso nervioso Ca++ Ca++ Vesculas de NT Glutamato OxN Ca++ Ca++ OxN

11. DOLOR FISIOPATOLOGIA CLASIFICACIN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS II, III, IV Segn Lloyd - Mc. Intire o o o o o o o o o o Diam( m) Vel(m/s) Ejemplos A 8 a 20 50-120 Husos neuromusculares Receptores tendinosos 5 a 12 30-70 Receptores de piel (tacto) II 2 a 8 10 -5 Receptores de presin de piel 1 a 5 6 a 30 Termorreceptores III F. Rpidas de nocicepcin B 1 a 3 3 a 15 Receptores viscerales C < 1 0,5 a 2 F. Lentas de nocicepcin IV

12. Rexed DOLOR FISIOPATOLOGIA PRIMERAS NEURONAS Dr. Luis Yushimito R. A C A ASTA DORSAL DE LA MEDULA I II III IV V LAMINAS 13. o o o o o o o o o o o o o o Dolor rpido, intenso, punzante, agudo, de descarga elctrica Se percibe 0,1 segundo No percibido por la mayora de los tejidos profundos del organismo Producidos por estmulos mecnicos, trmicos. Se trasmite por fibras de tipo Ad a velocidades entre 6 y 30 m/s. La localizacin es ms exacta. El glutamato es el neurotransmisor + secretado Dolor lento, sordo o profundo, pulsatil, nauseoso, crnico Tarda en aparecer 1 seg ms y luego aumenta lentamente Se acompaa de destruccin de los tejidos, en la piel y en cualquier rgano tejido profundo. Son producidos por estmulos de tipo qumico, pero tambin mecnico y trmico. Se trasmite por fibras C a velocidades entre 0,5 y 2m/s Localizacin difusa. La sustancia P es el neurotransmisor ms secretado

DOLOR FISIOPATOLOGIA 14. DOLOR AGUDO o AQUEL QUE ES CAUSADO POR ESTMULOS NOCIVOS DEBIDO A LESIONES, ENFERMEDADES FUNCIN ANORMAL DE MSCULOS O VSCERAS o o o SE RELACIONA CON STRESS NEUROENDOCRINO PROPORCIONAL A LA INTENSIDAD DEL ESTMULO EJ. DOLOR POSTRAUMATICO, POSTOPERATORIO, INFARTO DE MIOCARDIO, PANCREATITIS Y CLCULOS RENALES TIPOS: SUPERFICIAL PROFUNDO VSCERAL

15. DOLOR CRNICO o o o o 16. 17. CONTROL DEL DOLOR I. Sistema de Compuerta (Control Puente o Gate control) II. Mecanismo central III. Sistema de Endorfinas DOLOR FISIOPATOLOGIA Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martn de Porres Facultad de Medicina Humana 18. I. Sistema de Compuerta (Control Puente o Gate control) DOLOR FISIOPATOLOGIA Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martn de Porres Facultad de Medicina Humana A Tacto C I II III IV V A Paleo espino talmico Interneurona encefalinrgica Masaje, acupuntura, Tens 19. I. Sistema de Compuerta DOLOR FISIOPATOLOGIA Serotonina Encefalina Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martn de Porres Facultad de Medicina Humana P P P P C Interneurona encefalinrgica Paleo espino talmico Vas superiores (descendentes) A Tacto, Masaje, acupuntura, Tens 20. II. Mecanismo central DOLOR FISIOPATOLOGIA Ncleo Magno del Rafe. (Complejo Inhibidor del dolor.) Serotonina (Antidepresivos) Encefalina Dr. Luis Yushimito R. C Interneurona encefalinrgica Post sinptico Sustancia gris periacueductal (mesencfalo) Fascculo pstero lateral (Noradrenalina) P P P P AQUEL QUE PERSISTE MAS ALLA DEL TIEMPO RAZONABLE DE CURACIN. USUALMENTE MAS DE 1 MES. PUEDE SER POR: ESTMULOS NOCICEPTIVOS PERIFRICOS DISFUNCIN CENTRAL O PERIFRICA EJ: NEOPLASIAS QUE INVADEN EL SNC O NERVIOS, ALTERACIONES MSCULO ESQUELTICAS.

21. Stress Funciones superiores Corteza Relacin Mdico Paciente DOLOR FISIOPATOLOGIA Adenohipfisis Hipotlamo Propio Melanocortina III. Sistema de Endorfinas Dr. Luis Yushimito ACTH lipotrofina endorfina MSH Ncleo Magno del Rafe. Complejo Inhibidor del dolor. Sustancia gris periacueductal (mesencfalo) 22. COMPONENTE COGNITIVO Y EMOCIONAL CONDUCTA DOLOROSA SUFRIMIENTO DOLOR NOCICEPCION 23. DEFINICION DEL DP o DOLOR AGUDO PERIOPERATORIO QUE SE PRESENTA AL INTERVENIR QUIRURGICAMENTE A UN PACIENTE, YA SEA ASOCIADO AL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O A LA ENFERMEDAD PRESXISTENTE O UNA COMBINACION DE AMBAS. o 24. o o o CONDICIONA COMPORTAMIENTOS POSTERIORES ANTE UNA NUEVA INTERVENCIN. VARIABLE ENTRE PACIENTES EL TRATAMIENTO ES INSATISFACTORIO EN EL MUNDO ENTERO COMPLEJO FENMENO QUE INCLUYE FACTORES EMOCIONALES, SENSORIALES Y DE CONDUCTA .

25. Experiencia actual de dolor Historia Medica Historia Social Historia del Dolor Historia Sicolgica 26. FACTORES ASOCIADOS AL DP o o o o IDIOSINCRACIA DEL PACIENTE PERSONALIDAD EXPERIENCIAS PREVIAS CULTURALES, ETNICOS, GENETICOS RELACIN MEDICO PACIENTE CIRUGA TIEMPO DISECCION ANESTESIA ANALEGESIA PREVENTIVA, INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA LOCALIZACION DE LA HERIDA OPERATORIA: ARTICULACIONES HEMIABDOMEN SUPERIOR HEMIABDOMEN INFERIOR

ENFERMERIA: PAPEL IMPORTANTISIMO

27. PREDICCION DEL DP EN CIRUGA AMBULATORIA o o 5,3% TIENEN DOLOR SEVERO SE ASOCIA A: INDICE DE MASA CORPORAL TIEMPO DE ANESTESIA PROLONGADO TIPO DE CIRUGA: COLELAP, CIRUGA DE HOMBRO, CODO, MANO, TOBILLO, RODILLA, HERNIA INGUINAL Y CIRUGA PLASTICA Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997;85:80816. 28. BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DP o o o DEL PACIENTE: MIEDO A LA ADICCION MIEDO A INCOMODAR AL EQUIPO DE SALUD MIEDO A LOS EFECTOS ADVERSOS ESPERA DE DP DEL EQUIPO DE SALUD TIEMPO CONOCIMIENTO LIMITADO SOBRE EL TRATAMIENTO DEL DOLOR RELACIONADO A LA ADICCION LIMITADA ACEPTACION DE NUEVOS TRATAMIENTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD: AUSENCIA DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS

29. CONSECUENCIAS DEL DP o o o o FUNCION RESPIRATORIA Incisin ms cerca de diafragma Disminucin de movimientos respiratorios Inmovilizacin

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Imposibilidad de toser Disminucion de la capacidad vital Disminucion del volumen espiratorio forzado Hipoventilacion alveolar Atelectasias Hipoxemia

30. CONSECUENCIAS DEL DP o o o o o FUNCION NEUROENDOCRINA Aumento de la actividad simptica Aumento de cortisol y glucagn Infarto de miocardio Ulceras de estrs

31. CONSECUENCIAS DEL DP o o o o o o o o FUNCION CIRCULATORIA Aumento de resistencia perifrica Aumento de la presin arterial Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento del gasto cardaco Favorece aparicin de arritmias Estasis circulatorio Trombosis venosa profunda

32. CONSECUENCIAS DEL DP o o o o GASTROINTESTINAL RETARDO EN EL VACIAMIENTO GASTRICO Y MOTILIDAD INTESTINAL. NAUSEAS ,VOMITOS ,DISTENSION ,CONSTIPACION. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ESTRS.

33. CONSECUENCIAS DEL DP

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INMUNOLOGICA EL ESTRS QUIRURGICO ES INMUNOSUPRESOR . DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS LINFOCITOS T. CITOKINAS POR MEDIACION CENTRAL AUMENTAN LA ACTIVIDAD SIMPATICA.

34. CONSECUENCIAS DEL DP o o COAGULACION ESTADO HIPERCOAGULABLE POR AUMENTO DE ACTIVIDAD PLAQUETARIA Y DISMINUCION DE FIBRINOLISIS.

35. CONSECUENCIAS DEL DP o o o METABOLICO AUMENTO DE LAS HORMONAS CATABOLICAS. HIPERGLICEMIA Y BALANCE NITROGENADO NEGATIVO POR PERDIDA PROTEICA TISULAR.

36. CONSECUENCIAS DEL DP o o o o o ECONOMICAS AUMENTO DE LOS COSTOS MENOR ROTACION DE PACIENTES/CAMA AUMENTO DE COMPLICACIONES LENTA REINSERCION SOCIAL

37. OBJETIVOS EN EL MANEJO DEL DP o o o DISMINUIR AL MINIMO LA INCIDENCIA Y LA SEVERIDAD DEL DOLOR PERIOPERATORIO. MEJORAR EL BIENESTAR DEL PACIENTE DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SECUNDARIAS AL MANEJO DEL DOLOR Y CON ELLO DISMINUIR LA ESTANCIA HOSPITALARIA o EDUCAR A LOS PACIENTES Y A LOS FAMILIARES SOBRE LA IMPORTANCIA QUE TIENE SU PARTICIPACION EN EL MANEJO DEL DP 38. TIPOS DE PACIENTES CON DP o CASOS NO COMPLEJOS: Requieren esquemas basicos de analgesia Manejado por los cirujanos tratantes

CASOS COMPLEJOS Requieren esquemas de analgesia especializados Indicados, manejados y supervisados por un equipo especializado en tratamiento del dolor (usualmente anestesiologos)

39. DOLOR POST OPERATORIO CAUSAS o o o o o o DOLOR INCISIONAL-HERIDA. DOLOR POR ESPASMOS MUSCULARES REFLEJOS. DOLOR POSICIONAL. DOLOR VISCERAL. DOLOR POR PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS, SONDAS Y CATETERES. DOLOR POR ENFERMEDADES ASOCIADAS.

40. EVALUACION DEL DEP ESCALAS DE INTENSIDAD DEL DOLOR Numrica Categrica Escala Visual Anloga Peor Posible 0 4 1 2 3 5 6 9 8 7 10 Nada Discreto Moderado Severo 41. CATEGORIZACION DEL DP o o o 42. 43. TIPS o NO DEBE INDICARSE LOS ANALGESICOS PRN DOLOR LEVE : EVA DE 1 A 3 AINES DOLOR MODERADO: EVA DE 4 A 7 ANALGESICOS OPIOIDES (TRAMADOL) EN INFUSION CONTINUA EN COMBINACIONNCON AINES

DOLOR SEVERO: EVA DE 8 A 10 OPIOIDES POTENTES (MORFINA, MEPERIDINA) INFUSION CONTINUA PCA ANESTESIA REGIONAL

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NO COMBINAR ANALGESICOS CON EL MISMO TIPO DE ACCION PREFERENTEMENTE LA RUTA ENDOVENOSA, DE PREFERENCIA EN INFUSION CONTINUA

44. MANEJO DEL DOLOR o o DE LOS MAS POTENTES A LOS MAS DEBILES DEBE CONSIDERARSE o o DOSIS DE CARGA, DE MANTENIMIENTO, Y DE RESCATE

VIA DE ADMINISTRACION: POR INFUSION (EVITAR PICOS Y VALLES) INTERVALOS SEGN VIDA MEDIA DEL FARMACO

45. AINES o o o o o o o o o o AGENTES ACIDOS: ASPIRINA. IBUPROFENO PIROXICAM INDOMETACINA DICLOFENACO 75mg. KETOROLACO 30-60mg. KETOPROFENO 100mg. AGENTES NO ACIDOS ACETOMINOFEN.

46. Cox2 Selectivos o o o Celecoxib Rofecoxib Etoricoxib

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Valdecoxib Parecoxib PGs PGs COX-1 constitutiva COX-2 inducible

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Inflamacin Fiebre Dolor Cefalea Carcinogenesis Citoproteccin GI Agregacin plaquetaria Funcin Renal (Flujo sanguneo) ACIDO ARAQUIDNICO

47. 48. CARACTERSTICAS DE LOS AINES o o o UTILES PARA DOLORES LEVES. NO PRODUCEN DEPRESION RESPIRATORIA. ANALGESIA ADITIVA CUANDO SE COMBINA CON OPIODES.

49. CARACTERSTICAS AINES o o o o Buena absorcin por va oral Atraviesan la barreda HE y la placenta Concentracin activa y prolongada en e lquido sinovial Eliminacin por inactivacin hepatica y excrecin renal

50. AINES Reacciones Adversas Gastrointestinal: produccin de moco acidez gstrica Disminucin de la agregacin plaquetaria Hipersensibilidad Broncoespamo Nefropata intersticial - Necrosis papilar 51. DOLOR POST OPERATORIO AINES o o o Analgsico de accin perifrica Dolor postoperatorio leve a moderado Se debe iniciar en el preoperatorio

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Uso cuidadoso en Enfermedad Renal y coagulopata Dao gastrointestinal Puede enmascarar la fiebre

52. DOLORES MODERADOS OPIODES DEBILES o o o CODEINA 30-60mg. TRAMADOL 50-100mg. ELEGIR O PRESCINDIR DEL AINES SEGN HISTORIA DE ALERGIAS , ANTICOAGULANTES, ULCERA DIGESTIVA O PATOLOGIA RENAL. 53. Tramadol o o o o o Derivado sinttico de accin central Mecanismo de accin: Se una a receptores opiaceos mu Inhibe recaptacin de norepinefrina y serotonina 1-2 mg/kg Cpsulas 50 mg T. long 100mg Gotas: una gota 2.5 mg Ampollas 50 y 100 mg Dosis maxima 400 mg/da

54. Tramadol o o o o o o o Tiene alta absorcin por va oral. Se metaboliza en el hgado y elimina por el rin; no tiene metabolitos de importancia clnica. Es 35 veces menos potente que la morfina. Produce somnolencia, nuseas y vmitos y tambin puede producir depresin respiratoria; tiene un bajo potencial para producir dependencia o tolerancia. Su efecto farmacolgico es parcialmente antagonizado por naloxona.

55. DOLOR MODERADO o INFUSION ENDOVENOSA INTERMITENTE DE: CODEINA 60mg.

TRAMADOL 50-100mg. DILUIDA EN VOLUTROL PARA PASAR EN 1 HORA CADA 8 HORAS , CON METAMIZOL 1-2gr DICLOFENACO 75mg DILUIDA EN VOLUTROL PARA PASAR CADA 12 HORAS INTERCALADO CON LOS ANTERIORES PUEDE TAMBIEN USARSE EL KETOROLACO Y KETOPROFENO.

PUEDE ENSAYARSE UNA INFUSION CONTINUA DE AMBOS PREPARADOS MEZCLADOS EN 300cc. PARA PASAR EN 24 HORAS , CON BOLOS ADICIONALES A DEMANDA DE CODEINA 30mg O TRAMADOL 30 EV DILUIDO LENTO .

56. DOLOR POST OPERATORIO MODERADO AINES o o o La asociacin de AINES y Opioide es una buena eleccin Efecto de ahorro de la dosis de los opiodes Reducen los efectos secundarios de los opioides

57. DOLOR INTENSO OPIACEOS o o o o o o o o OPIOIDE MORFINA MEPERDINA FENTANIL DOSIS EQUIANALGESICA 10mg. 75mg. 0.1-0.2 mg.

58. DOLOR Analgesia Adiccin Accin antitusigena Accin emtica Miosis OPIOIDES Depresin respiratoria Disminucin peristaltismo Retencin urinaria Vasodilatacin perifrica Liberacin de Histamina 59. 60. 61. o TIENEN TOLERANCIA: la necesidad de aumentar la dosis administrada para alcanzar el mismo efecto clnico en ausencia de un aumento en la intensidad del dolor o DEPENDENCIA FISICA : al uso crnico

Sndrome de abstinencia ( lacrimacin, agitacin, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso simptico )

Prevencin : disminucin gradual de la droga. Su desarrolla es diferente entre los narcticos. Prcticamente no se ve durante su uso postoperatorio. La dependencia sicolgica raramente ocurre cuando los narcticos se usan por indicacin mdica.

62. MEPERIDINA o o NORMEPERIDINA: METABOLITO ACTIVO SE ACUMULA CAUSA CONVULSIONES. EVITARLA, PRINCIPALMENTE EN PACIENTES CON DISFUNCION RENAL.

63. FENTANYL o o o o o AGENTE DE ELECCION EN EL PACIENTE CON: INESTABILIDAD HEMODINAMICA, ALERGIA A LA MORFINA , ASMATICO CUANDO SE REALIZA PROCEDIMIENTOS DOLOROSAS. 1-2ug/kg/hora, DOSIS DE CARGA 1-2 ug/kg. VIDA MEDIA 30-60 min. EFECTO PICO : 30 seg.IV. DURACION DE ACCION : 0.5 hora. METABOLISMO HEPATICO,NO METABOLITOS ACTIVOS

64. SULFATO DE MORFINA o o o o MORFINA-3 GLUCORONIDE, MORFINA-6-GLUCORONOIDE. DOSIS DE CARGA : 0.05mg/kg EN 5-15 minutos 4-6 mg/hr. VIDA MEDIA:1.5-2hr.

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EFECTO PICO :20min.IV. DURACION DE ACCION :2-3 horas. METABOLISMO HEPATICO .METABOLITOS ACTIVOS EXCRETADOS POR ORINA.

65. Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) o o o o o o Dosis de carga Dosis de demanda Intervalo de seguridad Infusin mnima El paciente esta en control PCEA

66. METODOS REGIONALES o o o o 67. o o o o INFILTRACION LOCAL EN HERIDAS QUIRURGICAS INYECCION UNICA DE HERIDA OPERATORIA AL FINAL DE LA CIRUGA BUPIVACAINA AL 0.5% ,10 A 20 ml. BLOQUEO PERIDURAL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL o o o o o o o VENTAJAS DISMINUYE DOSIS TOTAL DE OPIACEOS DESCONGESTIONAR LA VIA EV DESVENTAJAS PERSONAL ENTRENADO RIESGO: INFECCION NO EN ANTICOAGULADOS INFILTRACION LOCAL. BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO BRANQUIAL. BLOQUEO INTERPLEURAL CONTINUO. BLOQUEO NERVIOSO POR CATETER EPIDURAL.

o 68. 69. 70.

RETENCION VESICAL

71. ANALGESIA PREVENTIVA o o o ADMINISTRAR MEDICAMENTOS ANTES QUE SE PRODUZCA EL ESTIMULO NOCICEPTIVO. EN DEBATE, NO DEMOSTRADO AN. LOS OBJETIVOS PRIMORDIALES DE LA ANALGESIA PREVENTIVA SON: EVITAR LA SENSIBILIZACIN PERIFRICA PRODUCIDA POR LA LESIN QUIRRGICA. EVITAR LA SENSIBILIZACIN CENTRAL POR LA LESIN QUIRRGICA. MAYOR RESPUESTA SIMPATICA ESTMULO DE C|ENTRO RESPIRATORIO, CIRCULATORIO E HIPOTALAMO DISMINUIR LA HIPERACTIVIDAD DE LOS NOCICEPTORES. EVITAR LA AMPLIFICACIN DEL MENSAJE NOCICEPTIVO .

72. ADYUVANTES 5 20 mg c/8 h 100 200 UI 0.1 0.3 mg c/12 h 100 30 mg c/24 horas Baclofeno Calcitonina Clonidina Ketamina Miscelneos 1600 mg /da/ 2 3 sem. 60 90 mg c/2 3 sem. 4 8 mg c/3 4 sem. Clodronato Pamidronato Ac. Zoledrnico Bifosfonatos De 1 10 mg c/12 h De 5 15 mg c/12 h Dexametasona Prednisona Corticosteroides 100 300 mg c/8 h Mexiletina Parche de Lidocana Anestsicos locales 100 400 mg c/8 h 100 1000 mg c/8 h 0.5 4 mg c/12 h Carbamazepina Gabapentina Clonazepam Anticonvulsivos 10 150 mg 10 150 mg 10 100 mg Amitriptilina Desipramina Nortriptilina Antidepresivos Dosis diaria Frmaco Clase 73. MUCHAS GRACIAS 74. F I N