TANDA TERIMA PENDAFTARAN KPPS

DESA BANTARGADUNG
KECAMATAN BANTARGADUNG
KABUPATEN SUKABUMI
NO. PENDAFTARAN : ………

TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS

WILAYAH KERJA : TPS …………..
NAMA PENDAFTAR : ……………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………..
NOMOR PONSEL AKTIF : ……………………………………………………..
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN : ……………………………………………………..

DOKUMEN PERSYARATAN :

TIDAK
NO JENIS DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
1. SURAT PENDAFTARAN DITANDATANGANI
2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK
ELEKTRONIK
3. FOTOKOPI IJAZAH SEKOLAH MENENGAH
ATAS/SEDERAJAT ATAU IJAZAH TERAKHIR
4. SURAT PERNYATAAN SESUAI FORMAT YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI
Rp.10.000,- (SEPULUH RIBU RUPIAH)
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN
ROHANI YANG DIKELUARKAN OLEH
PUSKESMAS, RUMAH SAKIT, ATAU KLINIK
YANG MENYERTAKAN HASIL PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH, KADAR GULA DARAH, DAN
KOLESTEROL
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
7. PAS FOTO BERWARNA 4X6
8. SURAT KETERANGAN DARI PARTAI POLITIK
YANG BERSANGKUTAN BAGI CALON YANG
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
*) HANYA DIPERUNTUKAN BAGI YANG PERNAH
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang Menerima Dokumen, Yang Menyerahkan Dokumen,

(……………………..) (……………………..)