PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN KARANGMONCOL

SD NEGERI 2 TAJUG
Alamat : Jln. Raya Bobotsari – Rembang Km. 16 Ds Tajug Kec. Karangmoncol Kab. Purbalingga
Kode Pos. 5355 Telp. 082243364101 e –mail : sdn2tajug@gmail.com

SURAT IZIN PENYELENGGARANAN

DARMAWISATA SISWA
Nomor : 421.8/………………/ 2023

Dasar : a. Pedoman dan Panduan Darma Wisata / Karya Wisata

b. Surat Permohonan Izin Jalan Karya Wisata SD Negeri 2 Tajug dalam Rangka
Pengumuman Kelulusan SD. Nomor : 283/SDN.013/2013/421.7

MEMBERI IZIN
Kepada : Kepala SD Negeri 2 Tajug
Untuk : Menyelenggarakan Darma Wisata dalam Rangka Pengumuman Kelulusan di Batu
Raden, Purwokerto Tanggal 8 Juni 2023.
Waktu :
Acara : a. Pimpinan Rombongan
- Nama : Nurkholis Amaliyah, S.Pd
- Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tajug
b. Peserta / Anggota Rombongan
- Guru / Karyawan : Sebanyak 15 orang (Siswa Klas 6, Wali Murid, Pengurus
Komite dan Dewan Guru )
1. Nurkholis Amaliyah,S.Pd
2. Wisriati,S.Pd.SD
3. Tuti Suprihatin,S.Pd.SD
4. Wahyu Ginanjar S.Pd.SD
5. Muriyah S.Pd.SD
6. Pandu Purwantoro S.Pd
7. Dwiaz Destiana Purba S.Pd
8. Rina Subekti, S.Pd.I
9. Alvianti Evaria A,Md
10. Dito
11. Kodirin, S.H
12. Ani Latifah S.Pd
13. Anjar Kofandi
14. Padang Raihan S.Pd.SD
15. Lain2
- Siswa : 40 Orang (Siswa dan Wali siswa)
1. Anteng Elok Rupani
2. Asifa Nur Wasfi
3. Catur Bibit Pangestu
4. Erlan Budi Febriansyah
5. Ilyas Arsyil Muazhev
6. Lulu Lutfi atmojo
7. Muhamad Ghofur Ubay Haqi
8. Nabhaan Chazi Ramadlan
9. Nabhan Nabil Musyaffa
10. Nadzifa Tahta Aunillah
11. Nafia Nafa Aini
12. Nur Thalitha Salsabila
13. Razin Bassyam Azizi
14. Refka Afka Zunian
15. Syabil Dwi Al Farizi
16. Syifa Nur Sausan
17. Tegar Andri Setianto
 18. Wahyu I'zaaz Wijaya
19. Zivara Ruci Ragati
20. Zulfikar Ibnu Arjojudanto
c. Alat Transportasi : Bus Umum

d. Rute Perjalanan : Karangmoncol – Baturaden - karangmoncol

e. Peralatan yang dibawa : Pakaian Sehari-hari

Demikianlah Surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sepenuhnya, dan setelah kembali dari
wisata tersebut agar dilaporkan kembali kepada Koorwilcam Dindikbud Kecamatan Karangmoncol.

Karangmoncol, 6 Juni 2023

Koorwilcam Dindikbud Karangmoncol

Purwanto,M.Pd
NIP. 196511151988101001

Catatan :
Berangkat Tidak dalam jam Pembelajaran Efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN KARANGMONCOL
SD NEGERI 2 TAJUG
Alamat : Jln. Raya Bobotsari – Rembang Km. 16 Ds Tajug Kec. Karangmoncol Kab. Purbalingga
Kode Pos. 5355 Telp. 082243364101 e –mail : sdn2tajug@gmail.com

Tajug, 6 Juni 2023

Nomor : 421…………….2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Karya wisata

Kepada
Yth. Koorwilcam Dindikbud Karangmoncol
Di –
Karangmoncol

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Muasyawarah Dewan Guru, Komite dan wali murid kelas VI
SDN 2 Tajug tanggal 15 Mei 2023 perihal adanya kegiatan karya wisata ke Baturaden
dalam rangka Pengumuman Kelulusan tanggal 8 Juni 2023 oleh karena itu mohon
kiranya Bapak memberikan izin kepada kami untuk mengadakan kegiatan ini.
Demikianlah Surat Permohonan Izin Karya Wisata ini kami buat, atas perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya.

Hormat Kami,
Kepala Sekolah

Nurkholis Amaliyah, S.Pd

NIP. 196902221996031004