SURAT PERNYATAAN

PERAWAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
1.Nama : RIZKY CAHYANTI
2.Bin/binti : SUSENO
3.Tempat tanggal lahir : SRAGEN, 27-05-1997
4.Warga Negara : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Karyawan swasta
7.Nomor NIK : 3314196705970001
8.Alamat : Dk.Sugiyan RT 011, Ds.Dukuh Kec.Tangen
Sragen

Dengan ini menyatakan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari

siapapun bahwa saya sampai hari ini berstatus PERAWAN belum pernah kawin
/nikah,baik melalui KUA,maupun Kantor Catatan Sipil dan atau melalui yang lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,apabila
ternyata pernyataan ini bohong,saya bersedia dituntut di muka Hakim berdasarkan
peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Dukuh, 9 Oktober 2020

Yang menyatakan

( RIZKY CAHYANTI )

SAKSI-SAKSI :

1.Nama : …………………………
2.Umur : …………………………
3.Alamat : ......................................... Mengetahui
4.Tanda tangan: Kepala Desa Dukuh

…………………………

1.Nama : ........................................
2.Umur : ........................................
3.Alamat : ........................................ (SLAMET WIDODO)
24.Tanda tangan:

…………………………