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Osteoartrite versus Artrite Reumatide

Introduo Artrite um termo descritivo aplicado a mais de 100 doenas reumticas, que vo de condies localizadas e autolimitadas s que constituem processos auto-imunes sistmicos (CAP 59). So condies geralmente crnicas e tm em comum, como sintoma associado a inflamao da articulao. Conceitos Ostoartrite um distrbio musculoesqueltico progressivo e lento, que tipicamente afeta as articulaes das mos, da coluna e articulaes que suportam maior carga. o distrbio articular mais comum e a principal causa de incapacidade entre idosos. caracterizado por dor articular, crepitao, rigidez aps repouso e limitao de movimento. Os sintomas articulares esto associados a defeitos na cartilagem articular e no osso subcondral. No h sintomas sistmicos e a inflamao articular, quando presente leve (WEST,2001) Artrite Reumatide (AR) uma doena inflamatria sistmica crnica de etiologia desconhecida que visa primariamente os tecidos sinoviais. Como essa definio implica, a AR uma doena sistmica na qual essencialmente todos os pacientes tem caractersticas sistmicas, como fadiga, febres baixas, anemia de doena crnica e elevao dos reagentes de fase aguda (VHS e PCR). Apesar dessas caractersticas sistmicas o alvo desta doena a membrana sinovial que responsvel pela maioria das caractersticas clnicas. (GOLDMAN, 2005) Epidemiologia
Artrite Reumatide Prevalncia: 0,5 a 1% dos adultos Osteoartrite Prevalncia aumenta com a idade, chegando a 68% nas mulheres acima de 65 anos. a doena articular mais comum em humanos. Mulheres so afetadas 2 a 3 vezes mais que os Mais comum em mulheres que em homens homens.

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Fisiopatologia

Osteoartrite: Na osteoartrite, ocorre perda progressiva da matriz cartilaginosa extracelular, perda dos condrcitos nas camadas superficiais da cartilagem articular e alteraoes reativas dos condrocitos nas camadas mais profundas ( diviso celular e clonagem). Posteriormente h perda progressiva de condrcitos em todos os nveis com adegalamento da cartilagem. A sinvia no afetada. O osso participa tambm desse processo com alteraes reativas (esclerose subcondral ssea) subjacente s reas de perda da cartilagem e o desenvolvimento de cistos sseos subcondrais. Artrite Reumatide: Embora a causa da artrite reumatide ainda seja um mistrio, as evidncias indicam a importncia de eventos imunolgicos. Aproximadamente 70% a 80% dos portadores da doena apresentam uma substncia conhecida como fator reumatide, que um anticorpo que reage com um fragmento da imunoglobulina G (IgG), formando imunocomplexos.O papel do processo autoimune na destruio articular ainda obscuro. Ao nvel celular, so atrados para a rea leuccitos polimorfonucleares, macrfagos e linfcitos. Os leuccitos polimorfonucleares e os linfcitos fagocitam os imunocomplexos e, nesse processo, liberam enzimas lisossmicas capazes de causar alteraes destrutivas na cartilagem articular. (CARVALHO, 2008) A proliferao de tecidos sinoviais (sinovite) resultante acarreta a produo de volumes excessivos de liquido sinovial e a infiltrao de pannus no osso e cartilagem adjacentes.

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A sinovite resulta na destruio da cartilagem e do osso e no estiramento ou ruptura dos tendes ou ligamentos. Nos pacientes estes se maifestam por deformidades e incapacidades.

Diagnstico Artrite Reumatide Com o reconhecimento de que o tratamento precoce consegue melhores resultados em pacientes com artrite reumatide, a necessidade de identificar a AR precocemente tem sido crescentemente enfatizada.

Diante desta situao, um grupo de trabalho conjunto da ACR e da Liga Europia Contra o Reumatismo (EULAR) desenvolveu recentemente uma nova abordagem para a classificao da AR em uma fase inicial de evoluo da doena. O sistema de classificao tem como objetivo identificar, entre os pacientes que apresentam um quadro recente de artrite inflamatria , os fatores que melhor discriminam os pacientes com alto risco para evoluir com doena persistente e/ou erosiva versus aqueles que no apresentam este risco e, com isso, identificar aqueles pacientes que necessitariam incio precoce da terapia.

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Para que o paciente seja alvo da investigao de AR, deve apresentar pelo menos uma articulao com sinovite clnica definida (edema)

Critrio de classificao da artrite reumatide ACR-EULAR 2010, Rev Bras Reumatol 2010;50(5)

Osteoartrite Na osteoartrite, o diagnstico realizado a partir das caractersticas clnicas, radiolgicas das leses articulares.

Manifestaes clnicas

Osteoartrite

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Inicialmente clinicamente silenciosa. Isso explica a alta prevalncia de achados radiogrficos e patolgicos em indivduos assintomticos.

A dor o sintoma predominante, inicialmente envolve uma articulao e subsequentemente envolvendo outras (GODMAN, 2005). A dor articular costuma ser descrita como profunda na articulao acometida. Nos casos tpicos, essa dor

agravada pelo uso da articulao e aliviada pelo repouso, mas a medida que a doena progride, pode tornar-se persistente. A dor noturna que interfere no sono encontrada sobretudo nos casos avanados de Osteoartrite do quadril e pode ser enervante para o paciente. A Rigidez da articulao acometida ao levantar da cama pela manh ou aps perodo longo de inatividade pode ser acentuada, mas em geral dura menos que 20 minutos.

H vrios fatores de risco para a osteoartrite que podem interagir para ecloso da doena:

Envolvimento de articulaes especficas Mo: O aumento sseo firme lentamente progressivo das articulaes

Intercarpofalangianas distais so denominadas ndulos de Heberden e representam

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espores osteofticos marginais. Pode haver deformidade com desvio lateral e de flexo dessas articulaes. Alteraes semelhantes nas articulaes intercarpofalangianas

proximais tambm podem ocorrer e so denominadas ndulos de Bouchard. A articulao carpometacrpica tambm pode ser acometida.

Joelho: O comprometi medial do espao articular femoro tibial mais comumente afetado resultando na deformidade em varo. A palpao p de detectar hipertrofia ssea (ostefitos) e hipersensibilidade.

Quadril: Geralmente, as osteoartrites do quadril parecem ser conseqncia da displasia leve de cabea do fmur ou acetabular. As anomalias congnitas ou do desenvolvimento com por exemplo doena de Legg-Calv-Perthes tambm podem causar alguns casos de Osteoartrite do quadril (GOODMAN, 2005).

P: A primeira articulao metatarsofalangeana a artriculao primria envolvida com edema sseo e deformidade (joanete) associada. Mais comum em mulheres que em homens, essas alteraes so atribudas a estresses anormais impostos por calados

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Coluna vertebral: Tecnicamente, a Osteoartrite de coluna vertebral relaciona-se estritamente com alteraes nas articulaes revestidas por sinvia (Articulaes apofisrias e uncovertebrais) que podem levar dor localizada, bem como uma

irradiao para razes nervosas adjacentes com referida na forma de radiculopatia.

Artrite Reumatide

A AR associa-se freqentemente a manifestaes tanto articulares quanto extraarticulares, tendo comumente incio insidioso, marcado por manifestaes sistmicas como fadiga, anorexia, perda de peso, alm de dor e rigidez generalizadas. Manifestaes articulares:

Mos: Dedos em pescoo de cisne - descrito devido uma hiperextenso das IFP com flexo das (IFD), que se inicia provavelmente devido ao musculatura interssea e tendo extensor dos dedos. encurtamento da

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Dedos em botoeira: caracterizado por flexo da IFP com hiperextenso IFD. A ocorrncia dos "dedos em gatilho" se d quando espessamento ou formao nodular do tendo interage com a concomitante proliferao tenossinovial, prendendo o tendo uma posio fletida (tenossinovite estenosante).

Articulao metacarpofalangeana: Ocorrem duas deformidades tpicas: subluxao volar e desvio ulnar. O desvio ulnar ocorre por estiramento e atenuao do plat volar dos ligamentos colaterais permitindo o deslocamento do tendo flexor em direo volar e ulnar.

Punhos - um dos sinais mais precoces da doena o edema das bainhas dos tendes dos msculos extensores dorsais dos punhos (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos). Pode ocorrer a destruio do ligamento colateral ulnar com conseqente proeminncia dorsal da cabea ulnar, que se torna flutuante e facilmente deprimida volarmente pelos dedos do examinador, como tecla de piano (subluxao dorsal da ulna).

Cotovelos - a proliferao sinovial palpada na articulao radioumeral e comumente acompanhada de deformidade em flexo.

Ombros - clinicamente, o paciente apresenta dor noturna, limitao de movimentos e dolorimento. Degenerao do manguito rotador secundria sinovite pode limitar a rotao e abduo.

Quadril - aproximadamente 50% dos pacientes com AR bem estabelecida tm evidncia radiolgica de doena no quadril. A cabea femoral pode colapsar e ser rebsorvida e o acetbulo remodelado e empurrado medialmente, levando protruso acetabular.

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Joelhos - o derrame persistente pode levar inibio da funo do quadrceps pelo reflexo espinhal com conseqente atrofia precocemente. Instabilidade articular pode ocorrer por perda progressiva da cartilagem e fraqueza dos ligamentos. A flexo do joelho com derrame articular pode levar ao aparecimento do cisto de Baker, o qual pode comprimir o fluxo venoso superficial levando dilatao das veias superficiais, edema ou ambos; podendo ainda, o mesmo se romper.

Tornozelos e ps - o tornozelo raramente est envolvido nas formas leves ou oligoarticulares da AR, podendo estar comprometido nas formas progressiva da doena. O envolvimento do tendo tibial posterior ou ruptura pode levar subluxao subtalar resultando em everso ou inverso do p.

Coluna Coluna cervical - seu acometimento freqente na AR e traduzido clinicamente por cervicalgia movimentao e cefalia occipital. O acometimento da articulao atlantoaxial pode levar uma instabilidade cervical crnica.

Coluna torcica, lombar e sacra - normalmente so poupadas na AR. Raramente cistos sinoviais nas articulaes apofisrias podem manifestar-se como uma massa epidural no cordo espinhal, causando dor ou dficits neurolgicos ou ambos.

Articulao tmporo-mandibular:Comumente envolvida na AR. Dos pacientes, 55% tm sintomas mandibulares no curso da doena e 78% tm alteraes radiolgicas, sendo a presena de cistos e eroses mandibulares no cndilo mandibular as nicas manifestaes radiolgicas especficas desta doena, detectados por tomografia ou ressonncia magntica; no guardam correlao com a clnica.

Manifestaes extra articulares Ndulos reumatides Freqentemente so encontrados na

superfcie extensora dos cotovelos. Outras

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localizaes menos comuns so: regio sacral, ndulos occipitais, laringe,

corao, pulmo, esclera, sistema nervoso central, corpos vertebrais (podendo causar mielopatia), bainha de tendo. Vasculites Evidncias sugerem que a patologia vascular a causa bsica de diferentes manifestaes extra-articulares. Manifestaes oculares O envolvimento ocular mais comum a ceratoconjuntivite seca que afeta 10% a 35% dos pacientes. Episclerite, nodular ou difusa, aparece agudamente causando vermelhido e dor ocular, raramente afetando a acuidade visual Manifestaes cardacas Pericardite Reumatide: Usualmente se desenvolve quando a artrite est ativa e praticamente soropositivos. Manifestaes pulmonares Pleurite Fibrose intersticial Doena pulmonar nodular s em pacientes

Bronquiolite Arterite pulmonar Doena das pequenas vias areas - Iatrogenia Uso de medicaes Manifestaes renais Entretanto, insuficincia renal, em geral leve, pode ocorrer como parte intrnseca do processo da doena (raro) ou

determinada por amiloidose ou drogas Anormalidades hematolgicas Anemia normoctica e hipocrmica leve a manifestao extra-articular mais

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comum e, em geral, correlaciona-se com a atividade da doena. Sndrome de Felty Definida como artrite reumatide em combinao esplenomegalia. com leucopenia e

Achados Laboratoriais Osteoartrite Fator reumatide VHS FAN Lquido Sinovial Negativo Tipicamente Normal Negativo Alta viscosidade com sinal do barbante Cor clara ou amarelada Ausncia de cristais e culturas negativas West, 2001 Artrite Reumatide Fator reumatide Hemograma Plaquetas VHS PCR Leucograma Positivo em 80% dos pacientes Anemia de doena crnica Trombocitose Elevada Elevada Elevado ou normal. Profundamente

diminudo na Sndrome de Felty. Lquido Sinovial Leuccitos: 5 000 a 100 000/mm No h achados patognomnicos

Aspectos radiolgicos ABCDES da Osteoartrite

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A. Sem anquilose. O alinhamento pode ser normal B. Osso (Bone) com mineralizao normal. Esclerose subcondral: esclerose subcondral aumento da densidade ssea nos topos articulares, ao contrrio da osteopenia subcondral tpica de artrite Esporo sseo

C. Calcificaes ausentes na cartilagem, Espao cartilaginoso diminudo de forma irregular D. Deformidades com ndulos de Heberden e Bouchard

E. Sem eroses Sinal da asa de Gaivota na osteoartrose erosiva

S. Progresso lenta ( slow) ao longo dos anos Nenhuma alteraes especfica de unhas e tecidos moles Sinal do Vcuo na discopatia degenerativa.

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Artrite Reumatide Estreitamento simtrico, geralmente de mltiplos compartimentos, difuso de o espao articular associado a eroses marginais e centrais, osteoporose periarticular e edema dos tecidos moles periarticulares (a esclerose subcondral mnima ou ausente e no h formao de ostefitos).

Alteraes clssicas da AR

Qualquer uma das grandes articulaes que sustentam ou no peso podem ser afetadas pela artrite reumatide, independente do tamanho ou do local de envolvimento. A osteoporose um processo surpreendente. No estgio inicial a osteoporose esta localizada em reas periarticulares, mas pode torna-se generalizada

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As caractersticas radiolgicas incluem: estreitamento difuso e simtrico do espao articular, osteoporose periarticular, edema fusiforme de tecidos moles, eroses articulares marginais e centrais, cistos sinoviais periarticulares, subluxaes e outras deformidades articulares (pescoo de cisne, botoeira, polegar do carona).

Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

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O lpus uma doena sistmica, de natureza auto-imune, caracterizada pela presena de diversos auto-anticorpos e considerada o prottipo das doenas por imune-complexos. Caracteriza-se por promover quadros inflamatrios em todos os rgos, o que determina uma apresentao clnica polimrfica, que nas suas fases iniciais pode dificultar o diagnstico preciso (ANDRADE e cols, 2010).

Manifestaes Renais O envolvimento renal constitui-se ainda um dos principais determinantes da morbimortalidade de pacientes com LES, junto com as complicaes infecciosas, queaumentaram significativamente com a utilizao de teraputicas com maior efeito imunossupressor. O comproetimento renal no LES freqente e se manifesta clinicamente em 50 a 70% dos pacientes, mas praticamente 100% deles tm doena renal microscopia eletrnica (CARVALHO, 2008).

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O padro de leso glomerular est observado na nefrite lpica est associado aos stios de depsitos de imunocomplexos. Embora a proteinria e a presena de cilindros faam parte dos critrios diagnsticos da doena , outros parmetros como hematria e aumento da creatinina devem ser considerados para o diagnstico de glomerulonefrite e ajudam a diferenciar entre seus diferentes tipos; a proteinria , entretanto, manifestao universal, ocorrendo em quase 100% dos pacientes com atividade renal. (ANDRADE e cols, 2010). O envolvimento renal no LES se d em sua grande maioria atravs de leses glomerulares causadas pela deposio de imunocomplexos e que se traduzem em quatro padres caractersticos: mesangial, proliferativo focal, proliferativo difuso e membranoso. A variabilidade histolgica da nefropatia lpica tem como principal implicao uma certa dificuldade na escolha da classificao morfolgica que seja reproduzvel e clinicamente relevante. Por este motivo, tem sido adotada internacionalmente a classificao da Organizao Mundial de Sade (RIELLA, 2003).

Sintomas especficos relacionados aos rins no so relatados espontaneamente pelos pacientes at que surja a sndrome nefrtica ou insuficincia renal. Portanto deve-se fazer periodiamente o exame do sedimento urinrio e dosagem srica da uria e creatinina. A bipsia o mtodo mais fiel para deteco do envolvimento renal (CARVALHO, 2008).

A anlise dos ndices de atividade e cronicidade renais til no delineamento da teraputica dos pacientes. A tabela abaixo descreve os principais parmetros utilizados nessa graduao, em que a pontuao mxima de atividade 24 e a da cronicidade 12,

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que so determinados a partir da pontuao dos principais achados histolgicos, com enfoque no processo de inflamao e de seqela.

Caractersticas e tratamento da nefrite lpica

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Artrite Idioptica Juvenil (AIJ)

A artrite idioptica juvenil a denominao de um grupo de doenas distintas que ocorre em crianas abaixo de 16 anos e se manifesta principalmente por artrite persistente por no menos que 16 semanas, descartadas outras doenas que levam ao acometimento articular.

Diferentes classificaes tm sido utilizadas para identificar subgrupos diferentes de pacientes com artrite crnica. A classificao proposta pela International League of Associations for Rheumatology (ILAR) a mais recente e divide a AIJ em sete subtipos: sistmico, oligoarticular; poliarticular fator reumatide (FR) positivo; poliarticular FR negativo, artrites relacionadas s entesites, artrite psorisica e artrites indiferenciadas.

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Epidemiologia

Trata-se da doena reumtica crnica mais freqente em crianas. As taxas de prevalncia variam de 20 a 86/100.000 crianas por ano. As taxas de incidncia divulgadas variam entre 0,83 e 22,6/100.000 crianas. Existe uma ligeira predominncia do sexo feminino, com relao de 1 a 3 meninas para 1 menino.

Etiopatognese

A artrite idioptica juvenil no uma doena nica. Porm algumas caractersticas devem ser ressaltadas: 1. Trata-se de um fenmeno doena auto-imune. Mltiplos auto aonticorpos, imunocomplexos e deteco de complemento ativado, indocam a participao do sistema humoral no processo. 2. H definitivamente influncia gentica. 3. Os fatores ambientais possivelmente associados ao desenvolvimento de AIJ so os agentes infecciosos, traumas fsicos, fatores hormonais e psicolgicos.

Manifestaes clnicas

AIJ Sistmica

Esta forma de artrite ocorre em 4 a 17% das crianas com AIJ, sem predomnio de sexo ou faixa etria, podendo inclusive manifestar-se no primeiro ano de vida.

caracterizada pela presena de febre alta (> 39C), diria, que persiste por um perodo mnimo de 15 dias, e pode ser acompanhada de outras manifestaes sistmicas: exantema eritematoso (95% dos casos), linfadenomegalia (70%), hepatoesplenomegalia (85%), pericardite (35%), pleurite (20%) e miocardite (20%). A febre pode preceder o aparecimento da artrite por dias, semanas, meses ou anos, constituindo uma das possveis causas de febre de etiologia obscura na faixa etria peditrica.

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As crianas portadoras de AIJ sistmica podem se apresentar com estado geral muito omprometido. Os pacientes com AIJ de incio sistmico freqentemente apresentam alteraes laboratoriais, tais como anemia, leucocitose com neutrofilia, plaquetose, elevao do VHS, da protena C-reativa e da ferritina, hipoalbuminemia, e hipergamaglobulinemia. Os anticorpos antinucleares e o fator reumatide so negativos nestes casos.

Cerca de metade das crianas com esta forma de incio apresenta comprometimento oligoarticular (at quatro articulaes) e pode evoluir para remisso da doena aps perodos variveis de atividade. A outra metade costuma apresentar comprometimento poliarticular progressivo e simtrico de grandes e pequenas articulaes e tambm da coluna cervical; para essas crianas, a evoluo geralmente menos benigna. Mialgias e artralgias podem preceder o quadro de artrite.

AIJ Oligoarticular

Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulaes durante os 6 primeiros meses de doena. Esta a forma mais freqente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casusticas. Incide preferencialmente em crianas pequenas do sexo feminino (mediana de idade de incio de 5,2 anos).

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As articulaes mais freqentemente acometidas so os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimtrica.

Em geral, as crianas com AIJ oligoarticular no se queixam de dores muito intensas, e algumas so trazidas ao mdico porque foi notado edema articular. Em uma das sries publicadas, 26% dos pacientes nunca se queixaram de dor.

Cerca de 30% a 50% destas crianas apresentam acometimento de apenas uma articulao, em geral o joelho, e o primeiro profissional procurado costuma ser o ortopedista. Curiosamente, algumas destas crianas referem histria de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistncia da artrite e o afastamento de outras etiologias levam ao diagnstico de AIJ. Nesta forma, a criana permanece com timo estado geral e no costuma apresentar outras queixas, alm da artrite

Anticorpos antinucleares (AAN) so encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uvete anterior crnica.

Quando a AIJ oligoarticular persiste acometendo at 4 articulaes durante a sua evoluo, classificada como AIJ olgoarticular persistente. Se aps os seis primeiros meses de doena a criana passa a apresentar artrite em cinco ou mais articulaes ela ser classificada como portadora de AIJ oligoarticular estendida, que pode acontecer em at 30% dos casos de AIJ oligoarticular, e tem um prognstico pior quando comparada forma oligoarticular persistente. Os fatores de risco para essa evoluo so: artrite em punhos ou tornozelos, artrite acometendo articulaes das mos; artrite simtrica; velocidade de hemossedimentao elevada e presena de AAN.

AIJ Poliarticular FR-positivo

Este tipo definido pela presena de artrite em cinco ou mais articulaes durante os primeiros 6 meses de doena e inclui a presena de FR da classe IgM em pelo menos duas ocasies separadas por um perodo de 3 meses. Esta a forma menos freqente e

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acomete, no mximo, 10% de todas as crianas portadoras de AIJ, na maioria das casusticas. muito mais freqente em meninas (90% dos casos) e na maioria dos casos a doena tem incio entre os 12 e os 16 anos. Sintomas sistmicos tais como anorexia, perda de peso, febre baixa, adenomegalias, hepatoesplenomegalia e serosites discretas podem estar presentes.

A artrite em geral inicia-se pelas pequenas articulaes das mos (Fig. 28.4) e, a seguir, quaisquer outras articulaes podem ser acometidas, principalmente os joelhos, tornozelos, cotovelos e coxofemorais. As recorrncias so freqentes e alguns pacientes evoluem com atividade contnua. Seu prognstico , em geral, desfavorvel. Observa-se a associao presena de anticorpos antinucleares e ao HLA-DR4. Esta forma de incio da ARJ apresenta vrias semelhanas clnicas, imunogenticas e evolutivas com a artrite reumatide (AR) do adulto.

AIJ Poliarticular FR-negativo

definida como artrite que compromete 5 ou mais articulaes durante os primeiros 6 meses de doena, na ausncia de FR. Acomete de 20% a 30% das crianas com AIJ, em qualquer idade, com dois picos de incidncia: entre 2 e 3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com predominncia do sexo feminino. A artrite em geral simtrica, podendo comprometer qualquer articulao. As articulaes freqentemente envolvidas so os joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e cotovelos. As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e metacarpofalangeanas podem tambm estar comprometidas. Estas crianas podem, eventualmente, apresentar febre baixa, adenomegalia e hepatoesplenomegalia discretas. Raramente se detectam anticorpos antinucleares.

Usualmente o prognstico articular deste tipo mais favorvel do que nos casos de AIJ poliarticular FR-positivo.

Artrite associada entesite Esse tipo de AIJ acomete principalmente meninos numa proporo de 9:1, geralmente com idade superior a 6 anos. H forte associao com presena de HLA-B27 (em 75% dos casos) e por vezes h referncia de espondiloartropatia na histria familiar.

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Os locais mais freqentes de entesite (inflamao dolorosa nos pontos onde os tendes e ligamentos se inserem nos ossos) so a rea de insero do tendo de Aquiles no calcanhar, na fscia plantar, na rea do tarso e periarticular no joelho. A artrite geralmente assimtrica e aditiva, comprometendo usualmente articulaes perifricas dos membros inferiores, principalmente joelhos e tornozelos, e tambm os quadris. Ao contrrio dos outros tipos de AIJ, a articulao do quadril pode estar comprometida no incio da apresentao da artrite associada entesite.

Artrite Psorisica

O diagnstico de artrite psorisica pelos critrios da ILAR pressupe a presena simultnea de artrite e manifestaes cutneas tpicas da psorase, ou, na ausncia de leses cutneas, a presena de artrite associada a pelo menos 2 dos seguintes critrios: histria familiar de psorase em parentes de primeiro grau (pai, me ou irmos); dactilite (edema que se estende alm dos limites articulares em um ou mais dedos); alteraes ungueais (presena de sulcos ou depresses).

O quadro articular consiste no comprometimento assimtrico de grandes articulaes (joelhos, tornozelos) e tambm de pequenas articulaes dos dedos das mos e dos ps.

Artrites Indiferenciadas

Nesse grupo devem ser classificados os pacientes que no preenchem os critrios de incluso para nenhum dos 6 tipos anteriores ou aqueles que preenchem critrios de incluso para mais de um tipo.

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Espondiloartropatias
As espondiloartropatias englobam um grupo de sndromes clnicas ligadas em termos de manifestaes patolgicas e em termos de susceptibilidade gentica. Pertencem a este grupo de enfermidades a espondilite anquilosante, a artrite reativa, a artrite psoritica, a artrite das entesopatias (Doena de Crohn e retocolite ulcerativa), a espondiloartropatia indiferenciada e espondiloartropatia juvenil.

Segundo Carcalho, 2008 as espondiloartropatias tm em comum: Acometimento das articulaes sacrilacas e da coluna vertebral, especialmente da coluna lombar; Envolvimento articular perifrico, com freqncia assimtrica, principalmente em grandes articulaes de membros inferiores; Entesites Negatividade para pesquisa do fator reumatide; Ausncia de ndulos reumatides no tecido sibcutneo; Histria familiar Tendncia sobreposio clnica entre diversas enfermidades.

Em 1991, um grupo multicntrico de estudiosos estabeleu critrios para a incluso de pacientes na categoria das espondiloartropatias.

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Espondilite anquilosante A espondilite anquilosante (EA) uma doena inflamatria, de etiologia desconhecida, caracterizando-se pelo acometimento da coluna vertebral e sacroilacas. Ascendentes, podendo atingir todos os segmentos vertebrais, causando limitao dos movimentos e invalidez. Ocorre leso das articulaes sinoviais e os ligamentos adjacentes s vrtebras, especialmente nos pontos de insero. Epidemiologia: Incidncia maior em homens (4H:1M). caracteristicamente doena de jovem, tendo seu incio na adolescncia, podendo surgir at os 30 anos de idade.O HLA-B27 est presente em at 80% dos casos. Diagnstico

Para a confirmao diagnostica da EA, os critrios mais utilizados so os de Nova York modificados, que combinam critrios clnicos e radiogrficos. Os critrios clnicos so: 1) Dor lombar de mais de trs meses de durao que melhora com o exerccio e no e aliviada pelo repouso; 2) Limitao da coluna lombar nos planos frontal e sagital; 3) Expansibilidade torcica diminuda (corrigida para idade e sexo).

Os critrios radiogrficos so: 1) Sacroiliite bilateral, grau 2, 3 ou 4; 2) Sacroiliite unilateral, grau 3 ou 4. Para o diagnostico de EA e necessria a presena de um critrio clinico e um critrio radiogrfico.

Artrite psorisica

A artrite psorisica e uma artrite inflamatria, soronegativa para o fator reumatide, associada psorase cutnea. Estatsticas tm demonstrado que 6 a 42% dos pacientes

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com psorase desenvolvem algum tipo de acometimento articular (SAMPAIOBARROS e cols, 2007).

Classicamente, a artrite psoriasica apresenta cinco formas clnicas: 1) Oligoartrite assimtrica (70%): a forma clnica mais freqente, acometendo grandes e/ou pequenas articulaes; tenossinovites so comuns, caracterizando os dedos em salsicha; 2) Poliartrite simtrica (15%): apresenta quadro articular muito semelhante a artrite reumatide; pode acometer as articulaes interfalangeanas distais, comumente no afetadas na artrite reumatide; 3) Distal (5%): acomete exclusivamente as articulaes interfalangeanas distais, geralmente associada a leses ungueais (unha em dedal); 4) Artrite mutilante (< 5%): e a forma clinica menos freqente e mais grave, acometendo geralmente indivduos jovens, na 2a e 3a dcadas de vida; afeta as pequenas articulaes das mos e dos ps, evoluindo para deformidades importantes, com encurtamento dos dedos; 5) Espondilite (5%): os sintomas clinicos costumam ser indistinguveis daqueles apresentados pela espondilite anquilosante

Critrios diagnsticos

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Artrite reativa/ Sndrome de Reiter

A artrite reativa uma artrite sptica que ocorre subseqentemente a uma infeco extra-articular, mais tipicamente das vias gastrointestinais e genitourinrias.

O moderno conceito de artrite reativa dentro do grupo das espondiloartropatias requer a presena de uma artrite assptica associada a evidencia de infeco precedente. O agente infeccioso representa, no individuo geneticamente predisposto, o fator gatilho para o desenvolvimento da doena.

As manifestaes clnicas iniciam-se uma a quatro semanas aps a infeco e se caracterizam por: 1) Uretrite: freqentemente serosa, com descarga matinal, oligosintomtica; 2) Conjuntivite: costuma ser leve, de resoluo espontnea, durando 7 a 10 dias, sem deixar seqelas. 3) Artrite: O quadro articular costuma ser caracterizado por uma oligoartrite assimtrica, recorrente, de predomnio em grandes articulaes de membros inferiores, sendo comum a presena de volumosos derrames articulares recorrentes em joelhos, em pacientes com doena ativa.

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Artrites enteropticas

A artrite enteroptica refere-se artrite associada a doena de Crohn ou retocolite ulcerativa. Tipicamente trata-se de uma poliartrite no erosiva inflamatria que, predominantemente de grandes articulaes. Em geral a atividade perifrica corre em paralelo com a atividade da inflamao articular e medidas para controlar a doena gastintestinal geralmente controlam a doena articular.

Espondiloartropatias indiferenciadas

As espondiloartropatias indiferenciadas (EI) englobam um grupo de pacientes que apresentam caractersticas clinicas e/ou radiolgicas sugestivas de uma

espondiloartropatia, mas que no preenchem os critrios diagnsticos de nenhuma das doenas definidas dentro do grupo.

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Teraputica em Reumatologia
Antiinflamatrios no-esteroidais

Os antiinflamatrios, analgsicos e antipirticos formam um grupo heterogneo de compostos que freqentemente no esto relacionados do ponto de vista qumico, mas que entretanto compartilham algumas aes teraputicas e efeitos colaterais.GODMAN Segundo Carvalho, o tratamento tradicional das artrites inflamatrias compreende o uso de de AINEs que agem inespecificamente na inflamao, levando a um alivio dos sintomasdentro de poucas horas. Apesar de proporcionarem melhora clnica, os AINEs no impedem a destruio da cartilagemarticular nas artrites crnicas.

Absoro: Todos os AINEs so bem absorvidos pelo trato gastrointestinale atingem nveis plasmticos em 2 a 3 horas aps sua administrao.

Distribuio: OS AINEs so transportados na corrente sangunea ligados a protenas plasmticas. A maioria deles composta por cidos compH entre3 e 5, e depositam-se preferencialmente em reas de grande acidez como estmago, medula renal e reas inflamatrias e isqumicas. Alm disso os vasos sanguneos em reas de intensa inflamao so particularmente permeveis s protenas de alto peso molecular, aumentando sensivelmente a concentrao da droga nos tecidos.

Metabolismo: Os AINEs so metabolizados no fgado. Por isso mesmo sua utilizao por perodos prolongados de tempo merece monitorizao das enzimas hepticas. A meia vida varia com o grupo.

Mecanismo de ao: A Prostaglandinas so produtos originados do cido aracdnico, o qual obtido da dieta ou do cido linolico, encontrando-se presentes em todos os tecidos animais exercendo vrias funes. Quimicamente so parte de um grupo chamado eicosanides, derivados do cido aracdnico e liberado de fosfolipdeos de

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membrana de clulas lesadas, por ao cataltica da fosfolipase A2. As cicloxigenases (COX-1 e COX-2) e a hidroperoxidase catalisam as etapas seqenciais de sntese dos prostanides (prostaglandinas clssicas e tromboxanos) e as lipoxigenases transformam o cido aracdnico em leucotrienos e outros compostos. ARTIGO AINES

O principal mecanismo de ao dos AINEs ocorre atravs da inibio especfica da COX e conseqente reduo da converso do cido aracdnico ou araquidnico em prostaglandinas.

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Efeitos Colaterais

Trato Gastrointestinal: A principal limitao ao uso de AINEs , sem dvida, o grande nmero de efeitos colaterais sobre o trato digestivo superior, incluindo sangramentos e perfuraes. A inibio das prostaglandias (PGE2 e PGI2) leva a uma reduo da produo de muco epitelial gstrico, da secreo de bicarbonato e do fluxo sanguneo da mucosa gstrica alterando a resistncia do trato gastrointestinal.

Rins: Os efeitos sobre os rins resultam da inibio da produo de prostagalandinas que regulam a funo renal. Pode ocorrer edema, reteno de lquido. Com a suspeno da droga os efeitos nefrotxicos em geral so rapidamente resolvidos.

Eventos tromboemblicos: Vrios AINEs inibema da agregao plaquetria, por inibio do tromboxano A2, que um produto do metabolismo do cido aracdonico, potente vasoconstritor e ativo estimulador da agregao plaquetria. Pele e mucosas: rashes, fotossensibilidade, oniclises, prurido eritemamultiforme, epidermlise txica, urticria, estomatiteaftosa, sndrome de Stevens-Johnson e at reaes anafilactides.

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Corticides

A histria dos glicocorticides (GC) inseparvel da histria da prpria Medicina e, em especial, de especialidades mdicas como a Reumatologia. Sua importncia est ligada no s melhora da qualidade de vida, como tambm sobrevida de pacientes com doenas que apresentam caractersticas imunolgicas em sua etiopatognese. O cortisol ou hidrocortisona o principal GC natural circulante no ser humano. Embora sua denominao tenha origem em seu efeito caracterstico sobre o metabolismo dos carboidratos, os GC atuam praticamente sobre todos os rgos e tecidos. CORTICOIDES

Mecanismo de ao

Os corticide exercem seu efeitos por meio de receptores de glicorticides, situados no citoplasma das clulas-alvo. Esses receptores existem em quase todas as clulas humanas, incluindo linfcitos, moncito e neutrfilos. Ao penetrarem a clul, atravessando a membrana celular, os corticides se ligam a esses receptores que so associados a duas protenas. Esse complexo translocado para o ncleo celular onde, por uma srie de mecanismos vai estimular ou suprimir a tranlocao de genes susceptveis. (CARValho).

So descritos ainda mecanismos no-genmicos de ao, dose dependentes.

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Efeitos antiinflamatrios e imunolgicos dos corticides:

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Meia vida e potncia relativa:

Principais efeitos colaterais com o uso prolongado de corticides

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Como administrar os glicocorticides Antes de ser iniciada a teraputica com os GC, uma srie de consideraes devem ser levantadas para que a relao risco/benefcio do uso desses frmacos seja a melhor possvel: se h certeza do diagnstico da doena de base; se ela grave ao ponto que se justifique o uso dos GC por perodos prolongados; se possvel afastar a possibilidade de infeco ativa concomitante e/ou de infeco oportunista em pacientes j em uso de algum imunossupressor; se possvel avaliar a possibilidade do desencadeamento de diabetes, intolerncia a glicose e hipertenso arterial; se possvel identificar grupo de risco para desenvolvimento de osteoporose e promover esquemas preventivos, alm de investigar antecedentes de distrbios de comportamento. Corticides

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Antimalricos

A quinina foi isolada no sculo XIX e usada comxito para o tratamento da leso cutnea do Lupus eritematoso. Posteriormente, esforos foram desenvolvidos para sintizar novos produtos menos txicos e que pudessem ser usados no s no Lupus eritematoso com tambm em outras doenas reumticas. Os derivados 4aminoquinolnicos cloroquiba e hidroxicloquina So os compostos utilizados para este fim.

So bem absorvidos por pelo tubo digestivo e eliminados principalmente pelos rins. Cerca de 40% so metabolizados pelo fgado.

Mecanismo de Ao

O mecanismo de ao se relaciona com a inibio das funes lisossomais, sobretudo dos fagcitos e macrfagos. As funes dos macrfagos de secreo, excreo, sntese e transformao imune ficam globalmente alteradas.

OS antimalricos, que so bases fracas, penetram no interior dos lisossomos que possuem meio cido. O aumento do prejudica a ao das diversas enzimas que dependem de um meio cido para atuar. Alm disso essas substncias so estabilizadoras da membrana lisossomal.

Indicaes: Artrite reumatide, fase inicial Lpus discide Lupus eritematoso sistmico Dermatomiosite infantil Artrite reumatide juvenil Sndrome de Sjgren

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Doses recomendadas 250 mg/dia de cloroquina 400mg/dia de hidroxicloroquina

Uma resposta esperado aps um perodo de 8 a 12 semanase o medicamento julgado ineficaz se no houver resposta satisfatria aps 6 meses de uso.

Efeitos colaterais: Fase inicial Erupes cutneas Despigmentao de pele e cabelos Exacerbao da psorase

Fase tardia Pigmentao cinza-violcea na face anterior das pernas ou mais difusamente. Alteraes oculares: 1. Defeitos de acomodao 2. Depsitos corneanos 3. Retinopatia cloroqunica

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Sulfassalazina

Comeou a ser empregada na AR, acreditando-se nas possvel etiologia infecciosa da doena. Vem sendo utilizada a muitos anos devido sua ao anti reumtica na seguintes condies: AR Espondilite anquilosante Artropatias relacionadas ao HLA-B27 AR juvenil Artrite psoritica

Tem baixa absoro (10%) devido a sua instabilidade. A grande parte atinge o colon onde a molcula sofre ciso:

A parte intacta que absorvida se liga a protenas e excretada na urina e na bile. Mecanismo de ao: No bem conhecido, mas h evidencias de que atua inibindo a produo de mediadores da atividade inflamatria. Na AR exerce ao

imunomoduladora, reduzindo

a ao linfocitria, e promovendo a quedanas

imunoglobulinas M e nos ttulos de fator reumatide.

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A dose mdia utilizada de 2g/dia (4 comp de 500mg)

Efeitos colaterais: Nuseas Vmitos Dor abdominal Erupo cutnea Azoospermia Leucopenia

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Metotrexato

O metotrexato um antimetablico antiflico que compete com a enzima diidrofolatoredutase, causando inibio da sntese de DNA no ciclo celular.Seus efeitos antiinflamatrios na AR decorrem, porm, de outros mecanismos, que envolvem a inibio do metabolismo dos compostos PRPP e AICAR na sntese de novo das purinas. Este processo culmina com a liberao de adenosina extracelular e conseqente inibio do processo inflamatrio.

O metotrexate administrado por via oral ou intramuscular, uma vez por semana, em doses que podem variar de 7,5 a 25 mg. Seu incio de ao de aproximadamente dois meses.

Os efeitos colaterais mais comuns observados durante o tratamento so nusea, vmito, diarria, lceras orais, leucopenia e ocasionalmente anemia megaloblstica. Controle hematolgico est indicado a cada 6 a 12 semanas. A mdio e longo prazo, o efeito adverso mais temido a hepatotoxicidade.

Pacientes

em

uso

de

metotrexate

podem

desenvolver

ndulos

dolorosos,

particularmente nos dedos. O aparecimento destes ndulos pode ser prevenido ou tratado com colchicina.

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Agentes Biolgicos

Esto indicados para os pacientes que persistem com atividade da doena apesar do tratamento compelo menos dois esquemas tradicionais, incluindo o metotrexato.

Infliximabe

O infliximabe um anticorpo monoclonal quimrico especfico contra o TNF O infliximabe, administrado por via intravenosa (IV), aprovado para tratamento de: AR, espondilite anquilosante, artrite psoritica, psorase em placas, colite ulcerativa e doena de Crohn

O infliximabe contraindicado na insuficincia cardaca congestiva em classes III ou IV

Adalimumabe

O adalimumabe um anticorpo de estrutura humana especfico contra o TNF Diferentemente do infliximabe, o adalimumabe administrado pela via subcutnea, em doses de 40 mg, em semanas alternadas, no caso da AR. Alm dessa indicao, o adalimumabe aprovado para tratamento de artrite idioptica juvenil, artrite psoritica, psorase em placas, espondilite anquilosante e doena de Crohn.

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No esto listadas contraindicaes para uso do adalimumabe O principal evento adverso relacionado ao adalimumabe so as reaes no local da injeo (eritema, prurido, sangramento, dor ou edema). Outros eventos adversos incluem sintomas de rinite e infeces das vias areas superiores.

Etanercepte

Historicamente, o etanercepte foi o primeiro agente biolgico aprovado para tratamento da AR. O etanercepte formado pela fuso da poro extracelular do receptor tipo II do TNF (p75) e da poro Fc da imunoglobulina (Ig) G1 humana(58). O etanercepte, contraindicado em pacientes com sepse, administrado pela via SC na dose semanal de 50 mg, sendo aprovado para tratamento de AR, artrite idioptica juvenil, artrite psoritica, psorase em placas e espondilite anquilosante(59).

Abatacepte

O abatacepte o primeiro agente comodulador desta classe de biolgicos. Indicado para tratamento da AR, o abatacepte administrado por via IV ao longo de 30 minutos, em doses que variam conforme o peso do paciente (Tabela 1): a dose inicial seguida de doses idnticas aps duas e quatro semanas, e as doses de manuteno a cada quatro semanas(72). Exceto pela hipersensibilidade aos componentes do medicamento, no esto listadas contraindicaes para o uso do abatacepte, cujos principais eventos adversos so cefaleia, infeces de vias areas superiores, nasofaringite e nusea(72

Rituximabe

O rituximabe um anticorpo monoclonal quimrico contra o antgeno de superfcie CD20, cuja funo parece estar relacionada ao metabolismo do clcio. Esse antgeno expresso na membrana celular de clulas pr-B e linfcitos B maduros, motivo pelo qual o rituximabe usado com sucesso no tratamento de diversos tipos de linfomas no Hodgkin.

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Em virtude de sua capacidade de promover depleo transitria de linfcitos B e do papel patognico desses linfcitos na AR, o rituximabe foi considerado como forma de tratamento nos casos refratrios dessa doena. Na AR, o tratamento com rituximabe consiste em duas doses IV de 1 g administradas com intervalo de duas semanas, sempre aps pr-medicao com o equivalente a 100mg de metilprednisolona por via IV.

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Referencias Bibliogrficas ANDRADE D C O e cols. Lpus Eritematoso Sistmico. disponvel em http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/65/lupus_eritematoso_sistemico.ht m Acesso em 04 de Outubro de 2010 CARVALHO, M. et al. Reumatologia: diagnstico e tratamento. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. GOLDMAN, L. & AUSIELLO, D. CECIL - Tratado de Medicina Interna. 22.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. RIELLA MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. SAMPAIO-BARROS e cols. Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: Espondilite Anquilosante e Artrite Psorisica Diagnstico e Tratamento Primeira Reviso, Rev Bras Reumatol, v. 47, n.4, p. 233-242, jul/ago, 2007 VILLENEUVE E, Nam, Emery P. Critrio de classificao da artrite reumatoide ACR-EULAR 2010. Rev Bras Reumatol 2010 vol 5., 2010 WEST, Sterling G. Segredos em reumatologia: respostas necessrias ao dia-a-dia, em rounds, na clinica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: ARTMED, 2001.

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Professor: Paulo Ivan

Trabalho de Reumatologia

Acadmico: Leonel Ribeiro Silva

Montes Claros Outubro, 2011