G.

FORMULIR 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE

PARTAI BURUH

PEMILIHAN UMUM CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

DEWAN PIMPINAN DAERAH KABUPATEN TEBO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

ATAS
LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE
PERIODE 17 DESEMBER 2022 s/d 06 JANUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUWANTO
Alamat : RT 015 DESA BALAI RAJO
Nomor Induk Kependudukan : 1404090310790002
Jabatan : Ketua

2. Nama : ADI PRAYUGO

JL.PAHLAWAN RT 001 DESA WIROTHO AGUNG KEC. RIMBO
Alamat :
BUJANG
Nomor Induk Kependudukan : 1509042506890007
Jabatan : Bendahara

Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye periode tanggal 17 Desember 2022 sampai 06 Januari 2024
MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya:
a. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Partai Politik Peserta Pemilu;
Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum
b. dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2023 dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
c. Bahwa seluruh penerimaan dan pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan
diungkapkan secara lengkap berdasarkan bukti-bukti dan/atau fakta yang sebenarnya;
d. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk
tindak pidana dan/atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;
e. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan Kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan,
termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan;
f. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan
dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Tebo, 07 Januari 2024 BENDAHARA

DEWAN PIMPINAN DAERAH
KETUA DEWAN PIMPINAN DAERAH
KABUPATEN TEBO
KABUPATEN TEBO

Cap
(SUWANTO) (ADI PRAYUGO)