BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

PELAYANAN NON KAPITASI

BULAN PELAYANAN NOVEMBER 2023
NOMOR : 065/KNK/DPP-ASN/XI/2023

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat Belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Kantor
BPJS Kesehatan Cabang Kotabumi (KLOK Way Kanan), yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Ayu Sulung Nariratri

2. Jabatan : Penanggung Jawab DPP dr. Ayu Sulung Nariratri

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Wahyu Aristan

2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Kabupaten Way Kanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas hasil verifikasi klaim pelayanan Non Kapitasi bulan pelayanan November
2023, dengan ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
dengan perincian sebagai berikut:

No Jenis Jumlah Biaya Jumlah Biaya

. pelayanan Kasus di ajukan Kasus di di setujui
di ajukan setujui

1. RJTP ANC 1 Rp 160.000 1 Rp 160.000

2. Promotif 20 Rp 200.000 20 Rp 200.000

Preventif
(GDP)

Jumlah Rp 360.000

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas hasil verifikasi klaim
pelayanan Non Kapitasi diatas dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

………………….. Wahyu Aristan

Telah Diperiksa dan Disetujui

Kepala Kabupaten Way Kanan

Akpra Hamsar Tifyan