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FISIOLOGIA - Fgado
Sintetiza e metaboliza protenas, CHO e gorduras desintoxica e produtos

TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENAS HEPTICAS

detritos

metablicos

normais,

medicamentos

qumicos ingeridos. Maiorias das protenas plasmticas so sintetizadas no fgado albumina protrombina. e coagulao sanguneos fibrinognio,

PROF. Me ADRIANA LOPES Especialista e Mestre em Fisiopatologia em Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Principal stio de gliconeognese e regulador da homeostase da glicose.

FISIOLOGIA
CARBOIDRATOS Converte frutose e galactose em glicose Sintetiza e estoca glicognio Quebra glicognio e libera glicose Quebra glicose para energia Neoglicognese a partir de:
Aa Piruvato Lactato Glicerol

FISIOLOGIA

LIPDIOS Produz e degrada TG, fosfolipdios e colesterol Quebra cidos graxos para energia Sintetiza sais biliares para digesto de gordura Sintetiza corpos cetnicos

FISIOLOGIA
PROTENAS Sintetiza aa no essenciais Remove aa da circulao e os converte em outros aa Si t ti Sintese protica
Albumina Transferrina

FISIOLOGIA
OUTRAS Detoxificao de etanol Inativao de drogas, hormnios e substncias Ativao
Cortisona e Prednisona Vitamina D

Remove amnia sangnea convertendo-a em uria

Estoque de vitaminas
Folato B12

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FISIOLOGIA

OMS
A OMS afirma que o alcoolismo considerado uma doena, at 25% do dbito mas a maior dificuldade das pessoas entender como isso funciona. A verdade que algumas pessoas nascem com o 30% do fluxo total e 45% do aporte de O2 organismo predisposto a reagir de determinada maneira quando ingerem o lcool. Aproximadamente 10 em cada 100 pessoas nascem com essa predisposio, mas s desenvolvero esta doena se entrarem em contato com o lcool.

rgo pesa 2,0 a 2,5% do peso corporal Recebe um fluxo sanguneo elevado cardaco distintos: Artria heptica Veia porta O2 O fluxo portal representa o retorno venoso do sistema esplnico trato gastrintestinal e bao originado a partir de 2 sistemas vasculares

70% do fluxo sanguneo total e 55% do aporte de

ALCOOLISMO AGUDO

ALCOOLISMO CRNICO
responsvel pelas alteraes morfolgicas em praticamente

Exerce os seus efeitos principalmente sobre o SNC continuado de lcool. No SNC atividade

alteraes

todos os rgos e tecidos do corpo, particularmente no fgado e no estmago. Somente as alteraes gstricas que surgem imediatamente aps a exposio pode ser relacionadas com os efeitos diretos do etanol sobre a vascularizao da mucosa. A origem das outras alteraes crnicas menos clara. O da atividade dos radicais livres em alcolatras crnicos tambm tem sido sugerido como um mecanismo de leso.

hepticas e gstricas que so reversveis na ausncia do consumo

afeta as estruturas subcorticais que modulam a cortical cerebral ocorrendo um estmulo e

comportamento motor e intelectual desordenados. A nveis sanguneos progressivamente maiores, os neurnios e centros medulares inferiores so deprimidos, incluindo os que regulam a respirao parada respiratria.

ALCOOLISMO CRNICO
lcool X Organismo Um homem de tamanho mdio metaboliza 9,0g de lcool/hr Alcolatras crnicos desenvolvem nvel de tolerncia levando a um ritmo maior de metabolismo. Alm disso, adquirem capacidade adaptativa precria para realizao de tarefas motoras e cognitivas a nvel sanguneo de lcool que iriam afetar significativamente o no-habituado. Assim, existe alguma variabilidade individual na capacidade de manusear o lcool, mas as variaes so confinadas a uma faixa estreita.

ALCOOLISMO CRNICO

lcool absorvido principalmente no intestino delgado em menores quantidades no estmago e no clon. [ ] do lcool que chega ao sangue depende de fatores como: Quantidade de lcool consumida em um determinado tempo, Massa corporal, e metabolismo de quem bebe, Quantidade de comida no estmago. Quando o lcool j est no sangue, no h comida ou bebida que interfira em seus efeitos.

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ALCOOLISMO CRNICO

INTOXICAO ALCOLICA E HIPOGLICEMIA

lcool etlico, metabolizado no fgado por duas reaes de

Efeitos do lcool dependem de fatores como: A quantidade de lcool ingerido em determinado perodo, Uso anterior de lcool [ ] de lcool no sangue. Uso do lcool causa desde uma sensao de calor at o coma e a morte dependendo da [ ] sangnea

oxidao. Em cada reao, eltrons so transferidos ao NAD+, resultando em macio na [ ] de NADH citoslico. Abundncia de NADH favorece a reduo de piruvato em lactato e oxalacetato em malato, ambos so intermedirios na sntese de glicose pela gliconeognese desviando para rotas alternativas de reao, resultando em sntese heptico. de glicose hipoglicemia principalmente em com depsitos exauridos de glicognio

METABOLISMO
As 2 vias hepticas de metabolizao do etanol desidrogenase e citocromo P450E1 oxidao dos cidos graxos pelo ciclo de Krebs. Isso ocorre em funo do acmulo de acetaldedo com inibio da gliclise e da neoglicognese e maior lactatognese e cetognese hipermetabolismo energtico lcool

PROBLEMAS CLNICOS DO ALCOOLISMO:

No estmago e intestino Gases: "estufamento", nem sempre valorizada pelo mdico. Pode ser causada por gastrite, doenas do fgado, do pncreas, Azia: Muito comum devido a problemas no esfago. Nuseas: So matinais e s vezes est associado a tremores so considerados sinais precoces da dependncia do lcool. Dores abdominais: Muito comum estmago. Diarrias: porre Hepatomegalia sinal de m absoro Leses no fgado desnutrio leses no pncreas e no

resultam em inibio da

Como conseqncia da liplise perifrica, menor oxidao e maior esterificao lipdica heptica, tem-se a esteatose sem ou com hipertrigliceridemia.
Dichi JB, Dichi I, Di Lello A, Papini SJ, Machado WM, Burini RC. Conseqncias nutricionais da dietoterapia restrita em sdio (50mEq) em pacientes cirrticos com ascite. Rev Bras Nutr Clin1993;8:11.

hepatite, cirrose

PROBLEMAS CLNICOS DO ALCOOLISMO:

No Sistema Crdiovascular: Leso tecido do corao e da presso sangnea causando

PROBLEMAS CLNICOS DO ALCOOLISMO:

Sangue: Torna propcio s infeces, alterando o quadro de leuccitos e plaquetas hemorragias hemorragias.

palpitaes, falta de ar e dor no trax. Glndulas: So muito sensveis aos efeitos do lcool, causando problemas no seu funcionamento Impotncia e perda da libido.

Anemia comum devido a alteraes na srie de glbulos vermelhos, o que pode ser causado por desnutrio carncia de cido flico.

O indivduo alcoolista podem ter atrofiados testculos, queda de plos alm de gincomastias mamas crescidas.

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Efeito do lcool sobre o metabolismo dos macronutrientes:

Carboidratos: Hipoglicemia Intolerncia glicose pela glicose e Protenas: Perda de protena corporal devido a inibio protica intestinal e excreo N urinrio; da sntese protica esqueltica, pele, osso e intestino delgado persistem durante a 1 semana de abstinncia. da inibio da secreo de insulina estimulada perifrica insulina

Efeito do lcool sobre o metabolismo dos macronutrientes:

Lipdios: Inibe a liplise do nvel srico de triglicrides do LDL colesterol Hiperlipidemia ( do colesterol e triglicrides)

Efeito do lcool sobre o metabolismo dos micronutrientes:

Alteraes na pele e mucosa em decorrncia do etilismo crnico

Deficincia de B2 Pelagra queilose, lngua dolorosa

Deficincia de B1 e cido flico (mais clssico) Deficincia de riboflavina e vitamina C Diminui o estoque e transporte de vitamina A e cido flico. Excreo aumentada: Mg, Zn, F, Se, K e Ca Reteno de Na

Descamativa, hiperpigmentada seca, descamativa das

Deficincia de vitamina A Deficincia de Zn papilas gustativas Cncer

crostas perioral, perianal,

pele, boca e nasofaringe.

DOENA HEPTICA ALCOLICA (DHA) E CIRROSE:

O consumo crnico de lcool resulta em 3 formas distintas, embora superpostas, de doenas hepticas: 1) 2) 3) esteatose heptica hepatite alcolica e Cirrose Denominadas coletivamente de doena heptica alcolica. A maioria dos casos o alcolatra que continua bebendo evolui da degenerao gordurosa para casos de hepatite alcolica e para cirrose alcolica no transcorrer de 10 a 15 anos

ESTEATOSEHEPTICA
Acmulo de lipdios no citoplasma dos hepatcitos triglicerdeos excedendo 5% do peso do fgado.

Maioria dos pacientes so assintomticos. 20% com desconforto epigstrico ou hipocndrio direito. Insuficincia heptica grave gravidez). esteatose aguda da

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ESTEATOSEHEPTICA CAUSAS
lcool DM II Obesidade Nutrio parenteral prolongada Desnutrio grave Hepatite C Drogas Amiodarona Corticosterides Estrognios sintticos Toxinas Industriais

ESTEATOSEHEPTICANOALCOLICA

Ausncia de alcoolismo e hepatite viral Prevalncia em obesos e pacientes com DM II

Maior prevalncia em mulheres Evoluo para cirrose em 8 a 17%

ESTEATOSE ALCOLICA

ESTEATOSEHEPTICA DIAGNSTICO
Nveis laboratoriais no se relacionam com a gravidade da

Poucos dias aps a administrao de lcool a gordura aparece dentro dos hepatcitos, com na sntese de triglicrides devido ao > fornecimento de c. graxos ao fgado, < oxidao dos c. graxos e < formao e liberao de lipoprotenas. Pode surgir sem evidncias clnica ou bioqumica de doena heptica associado com mal-estar, anorexia, nuseas, distenso abdominal, hepatomegalia hipersensvel, s vezes ictercia e nveis elevados de aminotransferase

doena Alteraes leves em: Transaminases Fosfatase alcalina GGT Bilirrubina Ecografia abdominal detecta 60% dos casos de esteatose Tomografia e Ressonncia Magntica pouco utilizadas

ESTEATO-HEPATITE ALCOOLICA

ESTEATO-HEPATITE NO ALCOOLICA

Uso de corticosteride e pentoxifilina atividade das citocinas pr-inflamatrias Citotoxinas TNF alfa e interleucina 8

inibem a produo e

Modificao na dieta e prtica de exerccio fsico. Perda de peso rpida pode acelerar a progresso da h tit devendo ser l t e t t as di li id i que d hepatite, d lenta tratar dislipidemias podem estar presentes bem como o diabetes se for o caso.

Descontinuar o uso da bebida alcolica e encaminhamento para os Alcolicos Annimos.

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HEPATITE ALCOLICA

HEPATITES

Caracteriza-se por necrose aguda dos hepatcitos. Em alguns pacientes, apesar da abstinncia, a hepatite persiste e progride para cirrose cirrose. Representa a perda relativamente brusca de reserva heptica e pode desencadear um quadro de insuficincia heptica ou, s vezes, a sndrome hepatorrenal.

Na Itlia, a infeco crnica pelo vrus da hepatite B e C , at o momento, reconhecida como a causa maior de p cirrose heptica, em mais de 80% dos casos. Desses, cerca de 86% estiveram associados hepatite C.

De-Bac C et al. Liver cirrhosis: epidemiological aspects in Italy. Res Virol 1997;148:139.

HEPATITES
Inflamao parnquima heptico aguda ou crnica; protozorios e helmintos
Vrus da Hepatite A B

HEPATITE AGUDA

Causada por vrus, toxinas, parasitas ou drogas

Transmisso Fecal-Oral Parenteral Sexual Parenteral Parenteral Sexual Fecal-Oral

Taxa de fatalidade 1% 1%

Taxa de cronicidade Nenhuma 2 7% 2-7%

Anticorpo Anti-HAV Anti HBs Anti-HBc Anti-HBe Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV

maior causa de hepatite a alcolica.

Produz injrias disseminando os hepatcitos e quanto > a gravidade > a necrose extensiva. Sintomas anorexia, mal-estar, nuseas, vmitos, diarria, e acolia fecal fezes

C D (delta) E

<0,1% 2-10% 1%

70-85% 2-50% Nenhuma

fraqueza, perda de peso, ictercia, hepatomegalia, colria escurecimento da urina (coca cola) esbranquiadas.

HEPATITE AGUDA

HEPATITE AGUDA

Hepatite viral uma doena comum. Afeta 0,5 a 1% da populao nos EUA. Casos de Hepatite B e C vem desde 1990 1990.

A durao da enfermidade clnica varivel, tipicamente perdura de 1 a 3 semanas. A h tit fulminante ocorre em 1 a 2% d t i t hepatite f l i dos pacientes com hepatite aguda sintomtica, mais comum com a B e D e menos comum com a C. A doena denominada fulminante se surgir

O curso da hepatite aguda altamente varivel, desde a gravidade de uma infeco assintomtica transitria at uma doena grave fulminante. Doena pode regredir ou levar a infeco crnica.

encefalopatia heptica.

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HEPATITE AGUDA - TRATAMENTO

HEPATITE AGUDA - TRATAMENTO

O acompanhamento da hepatite aguda deve ser adequado para verificar se ocorreu a regresso, principalmente a tipo C. Todos os casos de hepatite devem ser comunicados ao departamento de sade pblica local p p notificada. Outras causas de hepatite crnica podem ser induzidas por uso de medicamentos, onde o tratamento o mesmo, sendo necessrio avaliar o custo-benefcio da retirada do medicamento que causou a hepatite. doena que deve ser q

Repouso no leito e nutrio leve. A ingesto de bebidas alcolicas deve ser evitada at a convalescena. Contatos sexuais devem ficar limitados at o parceiro receber profilaxia vacinao com insuficincia heptica fulminante com prolongamento de tempo de protrombina devem ser avaliados rapidamente para um possvel transplante de fgado.

HEPATITE B CRNICA
Prevalncia 300 milhes de indivduos cronicamente infectados no mundo Distribuio no BRASIL: Sul: 0,5 -1% Sudeste: 1 -3% Centro-Oeste e Nordeste: 1,5 - 3% Norte : 5 a 15%

HEPATITE B CRNICA
Vias de transmisso: Exposio percutnea ou de mucosas aos fluidos contaminado. corpreos ou a sangue contaminado Formas de contgio: Transmisso perinatal, relaes sexuais, transfuso de sangue/derivados, uso de drogas E.V., transplantes, leses de pele ou acidentes com agulhas.

HEPATITE B CRNICA
Adultos RN 1 a 5%

HEPATITE B NA GESTAO
Principal causa de ictercia 0,5 a 1,5 das gestantes so portadoras crnicas do HBV No mais comum ou grave durante a gestao

90% 30%

Crianas abaixo de 5 anos Imunodeprimidos

Maioria desconhece a infeco e os riscos

alto risco cronificao

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HEPATITE B NA GESTAO
TRANSMISSO ME-FILHO DO HBV Intra-tero (5 %) Perinatal (95 %) lquido amnitico Ps-natal contato prximo e leite materno (?) transfuso materno-fetal sangue e secrees maternas e

TRANSMISSO VERTICAL DO VHB

Hepatite Aguda na Gestao

1o ou 2o trimestres.

3o trimestre ou prximo ao parto ou at 5 sem. aps.

raro (+ 5%)

70 % - 90 %

CONCENTRAO DE VHB VRIOS FLUIDOS CORPORAIS

HEPATITE B CRNICA - diagnstico

Marcadores sorolgicos

ALTA MODERADA sangue soro exsudato de feridas smen fluido vaginal saliva

BAIXA/NO DETECTVEL urina i fezes suor lgrima leite materno

Avaliao da funo heptica TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, GGT Hemograma Bipsia heptica

HEPATITE B CRNICA - FASES

HEPATITE B CRNICA - FASES

Fase de Imunoclareamento Fase de replicao (HBV), com TGP elevada; Indica que o sistema imune reconhece a presena do HBV e tenta elimin-lo atravs do ataque por clone de linfcitos T citotxicos especficos. Progresso do dano heptico. Candidatos a tratamento antiviral.

Fase de Imunotolerncia: TGP normal ou pouco elevada, indica tolerncia do sistema imune presena do VHB. Prognstico bom, altamente infectantes, baixa chance de resposta ao tratamento com interferon e lamivudina.

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HEPATITE B CRNICA - FASES

Fase de integrao: Pacientes em fase de hibridizao do VHB com o genoma da clula heptica HBV - c/ ou sem anti HBV +

HEPATITE B CRNICA - FASES

Fase de reativao Pacientes em fase de integrao que voltam a t d li i l apresentar marcadores d replicao viral de Geralmente TGP bem Pode ser provocada por situaes de imune TB,SIDA,QUIMIO do sistema

TGP geralmente normal ou pouco elevada. So denominados portadores sos e costumam apresentar bom prognstico, sendo > de 95% dos casos associados histologia normal ou mnimas alteraes.

TRATAMENTO

TRATAMENTO

Objetivos do tratamento: Supresso da replicao viral Remisso clnica, laboratorial e histolgica da doena heptica subjacente. Resposta Teraputica: Soroconverso do HBV para antiHBV, negativao do DNA HBV por hibridizao.

Resposta ao tratamento: Wong et al pacientes tratados Estudos a longo prazo mostraram que a maioria mantm com perda do HBV metanlise 30-40% soroconverso dos

TRATAMENTO

HEPATITE C
Agente causal Vrus Hepatite C (HCV)

Esquema teraputico Interferon alfa - 5MU diariamente ou 10 UM 3X por semana subcutneo por 4 a 6 meses meses. Lamivudina - 100 mg/dia via oral Normalizao TGP 72%/melhora histolgica em 56%/

RNA+, famlia Flaviviridae, gnero Hepacivrus, identificado em 1989. Progresso lenta com sequelas a longo prazo heptica e carcinoma hepatocelular. p p 50 a 70% usurios drogas injetveis HCV + Principal causa de hepatite crnica no mundo portadores crnicos no mundo. Prevalncia mdia mundial de HCV+ na populao geral 1 a 2%. Brasil: aumenta no sentido Sul Norte 0,7% - 2,1% + de 100 milhes de cirrose, falncia

soroconverso do HBV para anti HBV em 16%. NOTA Aumentando tempo aumenta resposta /mutaes

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HEPATITE C

HEPATITE C NA GRAVIDEZ
Prevalncia anti HCV em gestantes: 0,1% a 2,4% 60% a 70% - tem viremia positiva (RNA-HCV) Screening Universal Vantagens: Diagnstico de mulheres assintomticas com doenas crnicas tratamento (+ precoce) Desvantagens: Falso positivos danos psicolgicos Custos adicionais ao sistema de sade cura (maior eficaz)

4 milhes de norte americanos infectados Nos EUA, 8 a 10 milhes de mortes/ano; prximas duas dcadas, 30 milhes/ano Principal indicao de transplante de fgado em todo o mundo

HEPATITE C FATORES DE RISCOS

Uso de drogas injetveis HCV + 40% Hemoflicos 60 - 80%

HEPATITE C
TRANSMISSO EM CRIANAS Parenteral Materno-infantil Co-infeco com HIV

Transfuso de sangue antes 1990

Histria de migrao de reas endmicas frica, frica Leste e Sul da Europa Carcerrios maior tempo maior risco

sia, Oriente Mdio,

Tatuagens e piercings Profissionais do sexo e mltiplos parceiros sexuais Risco de contrair hepatite C por atividade sexual evitar exposio ao sangue durante ato sexual baixo DST ?

Principal fonte de infeco

Antes de 1992- transfuso de sangue e derivados Aps 1992- materno - infantil

HEPATITE C

HISTRIA NATURAL

Infeco Aguda
Sinais e Sintomas Na maioria das vezes assintomtica; Fadiga, desconforto Manifestaes extra-hepticas ( 3%) Glomerulonefrite, tireoidites, artrite reumatide, fibrose pulmonar idioptica, vasculites.
40 a 50% 85% 15%

Infeco crnica
60 a 70% 20 a 30%

Cura

Estvel

Progressiva
1 a 7%/ano

Cirrose
1 a 4%/ano

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HEPATITE C

HEPATITE C - ANTIHCV TESTEDETRIAGEM

Quem deve ser triado?

Histria Natural Cerca de 80% cronificam 3 6% - h t i 3-6% hepatocarcinoma Fatores que HIV. a taxa de progresso para cirrose destes: 20-30% - cirrose e

Doadores de sangue Fatores de risco para hepatite Enzimas hepticas alteradas Gestantes (?)

uso de lcool, idade avanada, co-infeco pelo VHBe

HEPATITE C
Diagnstico PCR Tratamento Objetivos Reduzir a carga viral e eliminar o vrus Melhorar ou reduzir os sintomas Suprimir a inflamao e melhorar a funo heptica Prevenir a progresso para cirrose e hepatocarcinoma

HEPATITE C

Esquema teraputico utilizado Interferon 12 meses Ribavirina: 1g dia por 6 a 12 meses (2cp 250mg 2x dia) Atualmente: PEG - Interferon + Ribavirina dose 3 milhes de unidades 3x/sem por 6 a

HEPATITE C
Tratamento Candidatos a tratamento Anti-HCV+ com PCR A i t f l d i Aminotransferases elevadas > 1 5X o li it superior d 1,5X limite da normalidade Bipsia heptica com atividade inflamatria moderada a intensa e/ou fibrose em qualquer grau Ausncia de contra-indicao ao Interferon ou Ribavirina

HEPATITE C

Efeitos Colaterais( mais comuns) Interferon fadiga, apatia, depresso leve, artralgias, 3 a 5% no

leucopenia plaquetopenia queda de cabelo leucopenia, plaquetopenia, toleram por 12 meses. Ribavirina

anemia hemoltica, hiperuricemia assintomtica,

queixas digestivas altas, rash cutneo, tosse seca.

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HEPATITE C
Resposta ao tratamento Resposta completa final do tratamento; Resposta sustentada: meses aps o tratamento; Ausncia de resposta ou no respondedores: TGP elevada e PCR + durante todo o tratamento TGP normal e PCR negativo 6 TGP normal e PCR negativo ao

HEPATITE C

Recidiva:

TGP elevada e PCR + em paciente que j

havia obtido resposta completa B kth Breakthroug ou escape: positivo PCR. durante o tratamento TGP elevada e PCR l d em paciente que

previamente havia normalizado a ALT e negativado a

CIRROSE ALCOLICA

CIRROSE ALCOLICA
medida que o processo de cicatrizao com o passar do

Apesar do lcool ser a causa + comum de cirrose no mundo ocidental, sendo responsvel por 60 a 70% de todos os casos, g q p enigmtico que apenas 10 a 15% acabam contraindo cirrose. No incio da evoluo cirrtica os septos fibrosos so delicados e estendem-se da veia central para as regies portais assim como de um espao-porta para outro.

tempo, a nodularidade torna-se mais proeminente e os ndulos esparsos devido a atividade regenerativa, criando na p p superfcie o denominado aspecto de cravo de ferradura. A quantidade de gordura e o fgado progressivamente de

tamanho se tornando mais fibrtico, sendo transformado em um padro macronodular medida que as ilhotas parenquimatosas so envoltas por tiras cada vez mais largas de tecido fibroso.

CIRROSE ALCOLICA

CIRROSE
Distoro irreversvel da arquitetura heptica normal

Sintomas tipo mal-estar, fraqueza, reduo ponderal e perda de apetite so comuns evoluindo para ictercia, ascite e edema perifrico hipoalbuminemia.

Antomo-clnica expressada por uma desorganizao difusa da estrutura heptica normal por ndulos regenerativos que esto rodeados de tecido fibroso fibroso. Bsicamente ocorrem 3 alteraes: Leso heptica Fibrose Regenerao nodular

Se o evitar o lcool e adotar uma dieta adequada, a evoluo habitual durante um perodo de anos progressivamente descendente, com a deteriorao da funo heptica e surgimento de hipertenso portal com suas seqelas como, por exemplo, ascite, varizes gastresofgicas e hemorridas.

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CIRROSE
ETIOLOGIA Cirrose biliar primria Cirrose biliar secundria Obstruo do retorno venoso heptico. Infecciosa: VHB, C, D Toxoplasmose
Enfermedades genticas: Doena de Wilson - Cobre Hemocromatose

CIRROSE

Frmacos: Alcool Metrotexato Diversos: Sarcoidose Doena inflamatoria intestinal Diabetes Mellitus

Deficincia de -1-antitripsina Sndrome de Fanconi Fibrose cstica

FATORES QUE INFLUENCIAM A PROGRESSO PARA CIRROSE E SUA EVOLUO

Agravamento da fibrose Idade da infeco (VHC) Sexo masculino lcool Obesidade Sobrecarga de ferro
Fisiopatogenia Estgio final de

CIRROSE

muitas

formas

de

leso

heptica

caracterizadas inicialmente por necrose e fibrose A progresso da fibrose cirrose e a morfologia da cirrose dependem da extenso da leso, da presena de um dano continuado e da resposta do figado a agresso.

CIRROSE
Necrose hepatocitria lenta

CIRROSE ALTERAES ENDCRINAS

Hepatoesplenomegalia

CIRROSE DESCOMPENSADA Leses hemorrgicas Anorexia e astenia Cirrticos desnutrio alcolicos

Inflamao limitada a espaos porta.

Necrose em pontes / Hepatite

Ictercia Doenas digestivas Perda de peso Ascite

Espao porta.

Depsito fibroso.

Infeces bacterianas

Fibrose periportal.

Fibrose em pontes.

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Vasodilatao esplnica

Cirrose
Aumento da presso capilar esplnica Aumento da resistncia ao fluxo portal

Hipertenso portal

Formao de liquido linftico

Vasodilatao esplnica

ASCITE

CIRROSE Perfil Bioqumico

Bilirrubina Transaminases Fosfatase alcalina Gama glutamil t G l t il transpeptidase tid Hipergamaglobulinemia Protrombina trastornos de coagulao total e fraes moderada

COMPLICAES

Cirrose

Vasodilatacin arterial sistmica y esplnica

Regeneracin hepatocelular

Alteracin hepatocelular

Carcinoma Hipertensin portal

Hipoalbuminemia

Retencin de Na y agua

Colaterales portosistmicas

Sndrome hepatopulmonar

Ascitis Sndrome hepatorrenal

Hipoalbuminemia e hipocolesterolemia Anemia Leucopenia

Peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica

ICTERCIA
Bilirrubina Pigmento resultado da degradao do grupo Heme Sintetizada no fgado, bao e medula ssea 70 a 80% derivadas de eritrcitos Pequena parte da medula ssea e hemoprotenas mioglobina

DIAGNSTICO DIFERENCIAL NAS ICTERCIAS

Anamnese Exame Fsico Bem realizados Id d Idade Diagnstico 70% i incomun i f i infncia comum na infncia

D Drogas Hepatite A

Sexo

Neoplasia via biliar Adultos Mulher Colelitase Ca Vescula Homem Ca ductos biliares

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL NAS ICTERCIAS

ICTERCIA
Por que txica a bilirrubina?

Profisso

Garon/empregados em Bares (lcool)

Trabalhadores esgotos (Leptospirose) Histria Familiar Contatos Prvios masculina Uso de Medicamentos Cirurgia Trato Biliar ATENO Estenose e metstase heptica Anemia hemoltica, colelitase Hepatites, dilise, homossexualidade

Grande afinidade pelas membranas Desacoplamento da cadeia transportadora de eltrons nas mitocndrias Toxicidade celular direta

ASCITE
Etiologia: Cirrose 80% sendo 80% por lcool Carcinomatose peritoneal Cncer de mama, clon, estmago ou pncreas Insuficincia Cardaca Tuberculose peritoneal Mais freqente das complicaes maiores da cirrose. Cirrticos compensados: 50% desenvolvem ascite em 10 anos Cirrticos com ascite: 50% sucumbe em 2 anos

ASCITE

Excreo de gua livre: da atividade do hormnio anti-diurtico (ADH) do filtrado do f d filt d aos segmentos dil id t diluidores d nfron

ASCITE

UNDERFILLING

da presso onctica intra-vascular

formao

Teorias
Fisiopatologia da Ascite

excessiva de linfa Torcico

da capacidade de absoro do Ducto

acmulo de lquido na cavidade peritoneal. da vascularizao renal

Vasoconstrio arterial com

ativao do SRAA e conseqente reteno de Na e gua.

"Underfilling" Subenchimento "Overflow" Superenchimento Vasodilatao Perifrica

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OVERFLOW

VASODILATAOARTERIALPERIFRICA

A reteno anormal de Na precederia o surgimento da ascite, representando a sua causa primria. Mecanismos neuro-endcrinos desconhecidos iniciariam a cascata do SRAA. O evento primrio seria a nvel renal.

o evento inicial da reteno de Na e gua. O Underfilling ocorreria em funo de um compartimento vascular. ON- principal agente envolvido do

MANIFESTAES CLNICAS
Ictercia Incio sbito prognstico Distenso abdominal, flatulncia, dispnia hemorragia digestiva alta, choque, ou insidioso pior Desidratao Sudorese Atrofia muscular

EXAME CLNICO

infeco ou abuso de lcool

Circulao colateral Hrnias Edema escrotal

EXAME CLNICO
Distenso abdominal lquido e gases precoce 2L

DIAGNSTICO

Rx Pouco valor Derrame pleural 5 a 10%

USG Exame de escolha Detecta pequenas colees

Macicez percusso nos flancos Ascite moderada Ascite tensa

palpa-se fgado e bao onda lquida percusso (piparote) +

da densidade na pelve

Cistos, massa slidas, lquidos Cirrose, massas tumorais,

elevao da cpula diafragmtica

cistos pancreticos Permite punes diagnsticas

Dvidas? Ecografia detecta at: 100ml

e teraputicas

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DIAGNSTICO - PARACENTESE
INDICAES Investigao diagnstica da ascite de etiologia indeterminada 30mL Investigao diagnstica de peritonite Alvio da dor abdominal e desconforto causados por ascite tensa Alvio da dispnia causada pela elevao do diafragma em pacientes com ascite tensa

DIAGNSTICO - PARACENTESE
CONTRA-INDICAES Distrbios graves da coagulao Distenso abdominal acentuada Infeces de pele no local da puno Abdome agudo

Macroscopia

Anlise do LA Macroscopia Bioqumica Sedimento Exame Exame Bacteriolgico Citopatolgico

SEROSO Mais com m comum Claro ou transparente ou amarelo-citrino (transudato) HEMORRGICO Rseo ou seroso (neo, peritonite, TB, trombose mesentrica

Macroscopia INFECTADO Turvo e de odor ftido LACTESCENTE Branco-amarelado, leitoso Quiloso Quiliforme gordurosa obstruo ou ruptura do ducto torcico ou dos vasos linfticos quilferos clulas endoteliais e leuccitos em degenerao tumores ou aumento de lipdios

Macroscopia Bilioso Esverdeado Traumas de vias biliares

Gelatinoso Amarelado e espesso neoplasias

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BIOQUMICA: Albumina portal Amilase Colesterol Glicose pH valor prognstico quando < 7,15 transudato < 3,0g/dl exudato > 3g/dl Protenas totais >1000: ascite pancretica gradiente de albumina soro ascite >1,1=hipertenso

Bacterioscpico Cultura: 50% de positividade em pacientes com >250 cls/mm Alto ndice de resultados falsos negativos falsos-negativos Tcnica convencional beira do leito 10ml de LA inoculados em hemocultura

positividade de 60 a 90%

OBS: Deve-se coletar os exames da bioqumica no sangue tambm no momento da paracentese.

Guidelines AASLD
Citopatolgico: Alta especificidade e baixa sensibilidade 7% de positividade em pacientes com carcinomatose peritoneal (Guidelines)
Anlise inicial do LA: Citolgico total e diferencial Gradiente soro-ascite de albumina Suspeita de infeco do LA: Cultura LDH desidrogenase ltica Protenas totais Glicose

1 passo: Tratar a doena de base. lcool com ou sem hepatite C a causa mais comum de ascite Abstinncia alcolica

Repouso no leito

no recomendado 1g/dia (44mEq/dia) a 2g/dia

Dieta pobre em sdio Diurticos respectivamente. Restrio hdrica: 1 a 1,5l dia

espironolactona 100mg/dia associada ao Dose mxima de 400mg e 160 mg,

furosemide 40mg/dia

importantssima!

Somente quando hiponatremia

Na<128

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TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

Paracentese de alvio Reposio de 6 a 8g de albumina por litro de ascite retirado Quando drenagem < 5l, expansores plasmticos so to efetivos quanto albumina Shunt de LeVeen Desvio portossistmico intra heptico

Stent colocado por radiologia intervencionista Shunt porto-cava Anastomose no-cirrgica g comunicao entre um ramo portal intra p

heptico e a veia supra-heptica, atravs do parnquima do rgo Objetivo obter reduo suficiente no gradiente de presso porto

heptico (GPPH) para evitar ou reduzir as complicaes da HP, enquanto se mantm perfuso portal suficiente para evitar o desenvolvimento de insuficincia heptica e de encefalopatia

portossistmica (EPS).

PeritoniteBacterianaEspontneaPBE
INFECO DO LA Maior freqncia em cirrose alcolica

OBJETIVO:
Pacientes com edema Pacientes sem edema perda de 1000ml/dia p perda de 500ml/dia

8% dos casos eque te a ascite descompensada + frequente na asc te desco pe sada Mortalidade de 30 a 95% 10 a 27% dos pacientes apresentam a infeco durante internao hospitalar 90% monobactria E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pneumococo

Considerar encaminhamento para Transplante Heptico, especialmente quando lista de espera em torno de 12 meses

HDA e Insuf. Renal acompanham

PeritoniteBacterianaEspontneaPBE
Clnica: Clssica: febre, dor abdominal Diarria, nuseas, vmitos so comuns Diminuio de resposta aos diurticos Profilaxia: Norfloxacin 400mg 1xd Protena do LA < 1g/dl PBE Hemorragia Digestiva PBE prvia Translocao bacteriana 10x maior a chance de desenvolvimento de

PBEXPS

PBE Protenas totais<1 Glicose >50 Gram negativos LDH ascite<soro

PS Protenas totais>1 Glicose<50 Anaerbios>80% LDH ascite>soro

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HIPERTENSO PORTA
Definio: do Gradiente entre veia porta e veia heptica ou cava inferior acima de 6 mmHg A presso no sistema portal como em qualquer outro sistema vascular, o resultado da interao entre o fluxo sangneo e a resistncia vascular que se ope a esse fluxo. Assim, a presso portal pode aumentar, se houver aumento do fluxo sangneo portal ou aumento da resistncia vascular ou de ambos. Como em qualquer sistema vascular Lei de Ohm

HIPERTENSO PORTA
Os fatores envolvidos da HP no no desenvolvimento esto e na

manuteno esclarecidos.

completamente

Na cirrose ocorre o portal e que o

da resistncia vascular ao fluxo do fluxo se torna especialmente

importante em fases mais avanadas

HIPERTENSO PORTA
Porta ramos D. E E

HIPERTENSO PORTA

Classificao conforme o local: Pr-Heptica Heptica pr-sinusoidal, sinusoidal, ps sinusoidal

Ramos menores Sinusides Vnulas hepticas terminais Veias hepticas colaterais Veias hepticas (supra) Veia cava inferior

Ps- heptica

HIPERTENSO PORTA
Pr-Heptica

HIPERTENSO PORTA

Pr e Ps Heptica Obstruo ao fluxo de chegada e sada do sangue Intra- Heptica Patogenia complexa

da resistncia ocorre na veia porta ou tributrias antes de

alcanar o fgado Trombose da Veia esplnica e Veia Porta Estenose Congnita da Veia Porta Compresso extrinsica da Veia Porta Ps Heptica O da resistncia ocorre em veias ou compartimentos vasculares

que recebem o fluxo sangneo portal ao sair do fgado.

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HIPERTENSO PORTA

HIPERTENSO PORTA
ntra Heptica (Pr-sinusoidal) Esquistossomose Fibrose heptica Congnita Hipertenso portal Idioptica

Hipertenso Porta intra heptica: Aumento da resistncia, tem os sinusides como referncia, pode ser sinusoidal, pr-sinusoidal e pssinunoidal Ex.Hepatopatia alcolica Ocorre capilarizao dos sinusides; Esclerose da veia heptica terminal ps sinusoidal

Sarcoidose

Compresso da rvore venosa portal pelos ndulos de regenerao pr

HIPERTENSO PORTA

HIPERTENSO PORTA
Ps Sinusoidal Esclerose das veias centrolobulares Doena Veno oclusiva Hepatite Alcolica Ps Heptica Trombose Veia Cava Inferior Pericardite Constritiva

Sinusoidal Aumento do volume dos hepatcitos com deposio de colgeno nos espaos de Disse Cirrose Vrus B e C e cirrose alcolica; Cirrose biliar primria; Deficincia de alfa 1 antitripsina; Doena de Wilson, esteatose heptica aguda da Gravidez, Hemocromatose e Carcinoma hepatocelular

HIPERTENSO PORTA
Fluxo sangneo do sistema porta parece ser

HIPERTENSO PORTA

determinado pela presso das arteriolas esplnicas. Arterolas dilatadas: Presso veia porta: do fluxo da resistncia Ambos fluxo portal

Componentes da HP: da resistncia pelo componente orgnico da resistncia pelo componente funcional Circulao hiperdinmica

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HIPERTENSO PORTA
AGENTES VASOATIVOS Oxido Ntrico (ON) Endotelinas vasodilatao ao clulas estelares

HIPERTENSO PORTA
Consequncias da vasodilatao: Ativao de vasoconstritores endgenos Reteno de sdio agua Vasoconstrio renal

ET1/ET2/ET3

vasoconstrio Outros Glucagon e Prostaglandinas estudo recente

HIPERTENSO PORTA
Circulao Hiperdinmica: do fluxo sangneo esplnico do dbito cardaco dilatao arteriolar

HIPERTENSO PORTA
Estudos do sistema porta: Cateterismo do tronco celaca Esplenoportografia Cateterismo da veia umbilical Portografia trans-heptica, Cateterismo transjugular/femoral Ultrasson com doppler invasivas

hipovolemia funcional p

no invasivas

HIPERTENSO PORTA

HIPERTENSO PORTA

Sangramento por Rotura de VE: Mortalidade 20 - 60% (mdia 30%) Gradiente de Presso - 12 mmHg Ressangramento - ndices elevados - at 60% em 6 meses

Tratamento medicamentoso da HDA Vasopressina- glipressina Somatostatina-octreotide Tratamento endoscpico; Escleroterapia Ligadura elstica de Varizes de esfago

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HIPERTENSO PORTA
COMPLICAES DO PACIENTE CIRRTICO RELACIONADAS COM HP Encefalopata heptica Ascite PBE Hemorragia digestiva alta Sndrome hepatorrenal

ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

Patogenia Multifatorial Hiperamonemia Endgeno desaminao dos aminocidos msculo,

crebro, fgado e rins Exgeno origem clon direito protelise alimentar

hemorragia digestiva.

ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

Hipermanganesemia mais recente candidato a

ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

FATORES DESENCADEANTES Hemorragia digestiva; Coprostase;

neurotoxina relacionada a EH. Em necrpsias [ ] 7x maior encontrados nveis sricos de

Peptdeos Opiides opiides em cirrticos.

Sedativos; Ingesto excessiva de protenas (*aporte calrico) Alteraes eletrolticas (diurticos) Infeces

J se sugeriu o uso de seus antagonistas.

ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

Sinais e sintomas: Grau 1 Alteraes psicomtricas Mudanas no ciclo do sono, humor e comportamento. Grau 2 Sonolncia e desorientao com presena de flapping

ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

DIAGNSTICO Potenciais evocados: visual e auditivo; Neurorradiologia Testes Psicomtricos; Amonemia

tremor de extremidades. Grau 3 Grau 4 Estupor ou coma com resposta a estmulos; Coma profundo sem resposta a estmulos.

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ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

TRATAMENTO Correo fatores desencadeantes* Limpeza Intestinal sangue do intestino Enema c/ sulfato de Mg(20g/l) 8/8horas. Neomicina eliminam bactrias intestinais que liberam evitar a coprostase, retirar restos de

ENCEFALOPATIA PORTO SISTMICA -EPS

Lactulose Dissacardeo sinttico no absorvvel Dose 60 a 150 ml dia/clister Lactitol

Aumenta acidificao do clon, favorecendo excreo de NH3 pelas fezes ???? Induz a fixao de N pelas bactrias intestinais impedindo a formao do NH3.

amonaco pela ao da urease;

SNDROME HEPATORRENAL
Tipo 1

SNDROME HEPATORRENAL CLASSIFICAO

Reduo do fluxo sanguneo renal por dano heptico severo Desenvolvimento de insuficincia renal em pacientes com doena heptica grave, na ausncia de qualquer doena renal identificvel Distrbio renal funcional e no estrutural. 20% dos pacientes cirrticos com ascite e funo renal normal desenvolvem SHR em 1 ano e 39% em 5 anos. Prognstico ruim (sobrevida mdia < 2 semanas).

Reduo da funo renal rapidamente progressiva semanas

<2

Creatinina srica > 2,5 mg/dl ou reduo da depurao de creatinina de 24 horas em 50%. Tipo 2 Preenchem critrios diagnsticos, mas a insuficincia renal no evolui rapidamente.

SNDROME HEPATORRENAL CRITRIOS DIAGNSTICOS

SNDROME HEPATORRENAL MANIFESTAES CLNICAS

Baixa taxa de filtrao glomerular Ausncia de choque, sepse em evoluo, perdas hdricas, drogas nefrotxicas Ausncia de melhora da funo renal aps suspenso de diurticos e expanso do volume plasmtico Proteinria < 500mg/dia, ausncia de obstruo de vias urinrias ou de doena renal

Azotemia progressiva

uria e creatinina

Presso arterial mdia baixa Insuficincia heptica e ascite de difcil controle Anorexia, fraqueza, fadiga, nuseas e vmitos Hiponatremia, osmolalidade urinria elevada

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SNDROME HEPATORRENAL MANIFESTAES CLNICAS

Definio

INSUFICINCIA HEPTICA

Presso venosa central Infuso rpida de 1.500ml de soro fisiolgico ou soluo colide Suspenso de drogas nefrotxicas Puno do lquido de ascite Hemodilise no considerada efetiva Transplante Heptico TIPS Tipo 2

Em 1970 Trey e Davidson propuseram a definio original

quadro

de hepatite aguda severa complicada pelo desenvolvimento rpido de encefalopatia heptica dentro de 8 sem do incio da fase ictrica em pacientes sem d i t doena pr-existente d f d i t t do fgado Falncia do fgado no cumprimento de suas funes especficas que leva a alteraes sistmicas importantes Aguda Crnica alterao em horas ou dias da funo heptica, causada potencialmente reversvel sistmica e irreversvel, que leva a alterao por vrios fatores

comprometimento sistmico progressivo

INSUFICINCIA HEPTICA

INSUFICINCIA HEPTICA

Fisiopatologia falncia heptica aguda

So considerados doentes crticos complicaes graves edema

UTI

apresentam sepse,

cerebral,

Destruio aguda de hepatcitos Falta de mecanismos de compensao Incapacidade do rgo de cumprir com demandas metablicas Falncia multissistmica

distrbios de homeostasia, sangramentos digestivos e insuficincia de outros grandes sistemas do corpo insuficincia renal aguda, insuficincia respiratria aguda, colapso cardiovascular Taxas de letalidade variando entre 40 e 95%

INSUFICINCIA HEPTICA- ETIOLOGIA

Identificao correta da causa grande importncia na antecipao do

Falncia heptica aguda

Mecanismos Hipoperfuso sangunea Chamado fgado de shock g No tem resposta inflamatria txica Falta de irrigao lesiona a clula Sepsis, IAM Toxicidade celular direta Imunolgicos auto anticorpos, citocinas inflamatrias aporte nutritivo hepatite isqumica falta da irrigao

prognstico e na escolha da teraputica clnica/cirrgica Hepatite B + freqente em pases sub-desenvolvidas. EUA toxicidade por paracetamol 38% 14%

Reao medicamentosa idiosincrsica Infeco viral aguda Etiologias + raras gestao 12%

infiltrao neoplsica, doena de Wilson, leso

heptica isqumica, hepatite auto-imune e doenas associadas a 19% dos casos sendo que 18% do total foram considerados indeterminados.
Estudo prospectivo realizado pela National Institutes of Health em 16 centros americanos.

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Falncia heptica aguda

Falncia heptica aguda

Toxicidade celular direta Acetaminofeno espcies paracetamol citotxicas doses txicas produzem como o N-acetil-p-

Alcool Leso celular direta citotoxicidade

reativas

benzoquinoneimida (NAPQI) b i i id Esgotamento de vas antioxidantes por saturao Stress oxidativo processo glutationa

Saturao da enzima alcool desidrogenase favorece o processo

dano celular como consequncia do

Falncia heptica aguda

INSUFICINCIA HEPTICA
Fisiopatologia clnica Correlao clnica da falha heptica crnica Problemas de: Biossntese Metabolismo energtico Depurao de substncias Armazenamento

2 opes: Reversibilidade Morte Cronificao do processo leva ao dano permanente funcional estrutural

INSUFICINCIA HEPTICA
Biossntese e armazenamento: Albumina e globulinas edema, presso onctica,
Depurao

INSUFICINCIA HEPTICA
bilirrubina e txicos, amnia, hormnios

encefalopata heptica Alterao de rotas metablicas importantes protenas e U i t Uria Perda de substncias antioxidantes vasodilatao dano endotelial, aminocidos,

falta de transporte de solutos e nutrientes Fatores de coagulao Ferro anemia hipoglicemia dislipidemia hemorragias

Glicognio Lpidos

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INSUFICINCIA HEPTICA QUADRO CLNICO

INSUFICINCIA HEPTICA ALTERAES BIOQUMICAS

Elevaes variveis de transaminases Hiperbilirrubinemia direta e/ou indireta Hipoprotrombinemia Amnia srica implicada na gnese da encefalopatia

Srie de sinais e sintomas: Anorexia, nusea, astenia e fadiga, febre, mal-estar geral e mialgia Hepatoesplenomegalia dolorosa com ascite volumosa so ocasionalmente notadas antes da ictercia em pacientes com trombose de veias cava inferior ou suprahepticas (Budd-Chiari).

heptica, seus nveis sricos se correlacionam mal com o estado clnico do indivduo e no apresentam valor prognstico aparente Casos de esteatose

INSUFICINCIA HEPTICA ALTERAES METABLICAS

Hipoglicemia por gliconeognese. de cidos graxos livres no plasma e aminocidos ramificados / aromticos Acidose metablica severa pode ser encontrada com acmulo significativo de cido lctico devido a detoxificao heptica e oxigenao tecidual da capacidade de de produo por dficit de da relao srica de do dbito heptico de glicose devido a da capacidade de

INSUFICINCIA HEPTICA ALTERAES METABLICAS

Hipoalbuminemia marcante com redistribuio significativa da gua extra-celular e formao de edema tecidual significativo Outras protenas sricas de sntese de d heptica como (TBG), (TBG)

depleo dos estoques de glicognio e

transferrina, t f i

globulina l b li

ligadora li d

tireotoxina ti t i

transtiretina e a globulina ligadora do retinol (RBP) tambm encontram-se em valores ainda que o significado clnico destas alteraes seja obscuro.

INSUFICINCIA HEPTICA - TRATAMENTO

Objetivo correo dos distrbios fisiolgicos e normalizar a

INSUFICINCIA HEPTICA - TRATAMENTO

Hipercatabolismo com BN - e consumo muscular significativo devido a da capacidade de gliconeogense pelo fgado

homeostasia sistmica. Farmacocintica e farmacodinmica podem reaes adversas Antdoto + utilizado N acetil-cistena em casos de intoxicao por repe as o risco de toxicidade e

Desnutrio protico-calrica est associada a disfunes do sistema imunolgico e prejuzo no reparo e cicatrizao tecidual com susceptibilidade a infeces Aporte protico ideal deve ser administrado conforme a avaliao constante do estado clnico-metablico evoluo encefalopatia heptica Recomendao aceitao 0,8g/Kg/dia e gradualmente elevado conforme hiperamonemia com da

paracetamol, tetracloreto de carbono e tricloroetileno

reservas redutoras de glutationa heptico protegendo o tecido contra dano por radicais livres, incluindo o metablito txico do paracetamol (N acetil-parabenzoquinoimida)

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INSUFICINCIA HEPTICA - TRATAMENTO

Hipoglicemia pela reduo do dbito heptico de glicose Aporte nutricional precoce fundamental com monitorizao nveis glicmicos a cada 2-4 horas 35 a 40 Kcal/Kg/dia.

COLESTASE

Incapacidade da Bile Atingir o Duodeno Evento Patolgico entre Hepatcito e Ampola de Vater Classificao: Extra-Heptica: Clculo coldoco Estenose Benigna ducto bilar Carcinoma Pncreas

Harris-Benedict ou calorimetria indireta

COLESTASE

COLESTASE

Patogenia Alterao da membrana e citoesqueleto dos hepatcitos Frmacos, H Hormnios ou S Sepse F i Alteraes Endotoxinas em Transportadores de Membrana

Histopatologia; Macroscopia Microscopia: Zona 3 Estase de Bb em hepatcitos, clulas de Fgado aumentado, esverdeado

Kupffer e canalculos Zona 1 Proliferao ductular

COLESTASE

INTERVENO NUTRICIONAL
Intervenes dietticas melhoram o estado nutricional em

Manisfestaes Clnicas: Prurido Reteno de cidos biliares? ADEK

pacientes com doena heptica complicaes, as hospitalizaes e seus custos e melhoram a qualidade de vida. Fornecimento de terapia nutricional especfica

M-absoro Esteatorria Fadiga

enteral/parenteral

melhora alguns parmetros de funo

70 a 80% colestase crnica Xantomas e Xantelasmas

heptica em doentes graves descompensada. No se pode concluir que a terapia nutricional desses pacientes ou reverta o avano da doena a mortalidade

Deposio de colesterol

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INTERVENO NUTRICIONAL
Conseqncias metablicas do comprometimento da funo heptica, com ou sem ingesto de lcool, sobre o metabolismo proticoenergtico devem ser impreterivelmente revistas Pacientes com cirrose heptica apresentam DPE caracterizada por depleo dos estoques de gordura e/ou massa muscular Causas da DPE CHO e LIP. Anorexia e nusea ocorrem com freqncia de 87% e 55%, respectivamente
Campillo B, et.al Short-term changes in energy metabolism after 1 month of a regular oral diet in severely malnourished cirrhotic patients. Metabolism 1995;44:765-70.

INTERVENO NUTRICIONAL
Alm da da ingesto alimentar h tambm m digesto e m 26%

absoro, por deficincias pancreticas e biliares Hipermetabolismo, como causa da DPE literatura

no h consenso na

VERBOEKET van de VENNE et al. observaram tanto pelo

significante na TM de repouso de pacientes cirrticos peso corpreo, como de massa livre de gordura.

dficit de ingesto de substratos energticos

Por outro lado, vrios autores mostraram que esses pacientes apresentam GE de repouso semelhante ao de controles saudveis, em relao ao peso e quando referido massa corprea magra o gasto energtico acima do normal

INTERVENO NUTRICIONAL
Os pacientes cirrticos parecem ter depleo de glicognio heptico e muscular por apresentarem alterao na sua sntese glicose est energtico j j , g p No jejum de curta durao, as necessidades energticas provenientes da gordura so de 70%, ou seja, 30% superiores s dos indivduos normais. Isso sugere a pouca adaptabilidade do cirrtico ao jejum, passando rapidamente oxidao lipdica em funo da brevidade da fase glicogenoltica O grau de intolerncia glicose varivel de 57% a 80%, e a incidncia de diabetes mellitus 10 a 40%
WEN. O,E et al. Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. J Clin Invest 1983;72:1821-32.

INTERVENO NUTRICIONAL
Grande prevalncia de depleo protica visceral, ocorre pelos baixos nveis das protenas plasmticas literatura unanimidade na pois o fgado responsvel pela sntese da maioria

a oxidao de

, o que

a dependncia gordura como substrato

( ) p como albumina, transferrina, transtiretina (TTR), protena ligadora do retinol (RBP), lipoprotenas, fatores de coagulao, etc. A albumina srica utilizada no clculo do escore de gravidade da insuficincia heptica

Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MV, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9.

INTERVENO NUTRICIONAL
Agravamento caracterizado pela menor metabolizao dos aminocidos aromticos e sulfurados produtos neurotransmissores e mercaptanas encefalopatia heptica.

INTERVENO NUTRICIONAL

Contribui para esse transporte a AACR

dos nveis plasmticos dos provocada pela

leucina, isoleucina e valina

subnutrio protica e hiperinsulinismo, comum nos pacientes cirrticos, cirrticos promovendo maior captao dos AACR pelo msculo msculo, suas [ ] plasmticas.

Mercaptanas so produtos da metabolizao da metionina pelas bactrias intestinais Acmulo da maior no crebro de de neurotransmissores seus precursores verdadeiros (triptofano e

Havendo menor competio dos AACR com o triptofano para entrada no crebro, a produo de serotonina cerebral

(serotonina) ou falsos (tiramina e octopamina), conseqncia passagem fenilalanina) pela barreira hematoenceflica.
Capacci MLL, Silva AT. Insuficincia heptica: fisiopatologia, manejo e papel da nutrio parenteral. In: Riella MC, editor. Suporte nutricional parenteral e enteral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1985. p.108.

Fanelli FR, et al. Anorexia associated to chronic illnesses: new pathogenic and therapheutic insights. Rev Bras Nutr Clin 1995;10:101-6.

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INTERVENO NUTRICIONAL

INTERVENO NUTRICIONAL
Tpicos importantes na avaliao nutricional Realizar uma boa anamnese alimentar para detectar distrbios alimentares bem como deficincia na ingesto de micronutrientes

A dificuldade heptica na metabolizao da amnia em uria e a alterao dos seus nveis no sangue e urina so indicadores mais precoces da insuficincia heptica. Hiperamoniemia Hi i i considerada id d a causa principal i i l de d

Verificar presena de outras doenas Avaliao subjetiva global Mtodos bioqumicos Mtodos antropomtricos Cuidado ascite / edema

DM, doena renal, etc

encefalopatia heptica em aproximadamente 90% dos casos.

cuidado com a albumina. IMC, pregas, bia.

Butterworth RF. Pathogenesis and treatment of portal-systemic encephalopathy. Dig Dis Sci 1992;37:321.

INTERVENO NUTRICIONAL
ENERGIA EM GERAL 25-35 Kcal/kg/peso atual descontar edema/ascite LIPDIOS At 30%

INTERVENO NUTRICIONAL

Evitar Harris Benedict HEPATITE AGUDA OU CRNICA GU C C Kcal/Kg/dia DESNUTRIO COLESTASE 30 50 kcal/Kg/dia 30-40 kcal/Kg/dia 25 40 kcal/Kg/dia 30 40 Kcal/Kg/dia 0 ca / g/d a 30 40 C CARBOIDRATOS O OS 50-60% Preferir de absoro lenta Restringir CHO simples se houver intolerncia / resistncia insulina Fibras cuidado com restrio hdrica

CIRROSE COMPENSADA OU DESCOMPENSADA

ENCEFALOPATIA HEPTICA

INTERVENO NUTRICIONAL
PROTENAS Hepatite aguda ou crnica 1,0 - 1,5 g/kg/dia 1,0 - 1,5 g/kg/dia

INTERVENO NUTRICIONAL
Micronutrientes Suplementar zinco e vitamina a Suplementar complexo B alcoolista

Cirrose compensada ou descompensada Desnutrio Colestase 1,0 1,8 g/kg/dia g g 1,0 1,5g/kg/dia

Ferro na presena de anemia ferropriva e o a p ese a a e a e op a Restringir ferro se houver hemocromatose 0,5 1,2 g/kg/dia 0,5 g/kg/dia Restrio de Na Hospitalizado se edema e ascite restrio severa restrio leve 250 a 500 mg/d de sal de adio 2,5g/d de Na de ferro sanguneo

Encefalopatia heptica grau 1 ou 2 Encefalopatia heptica grau 3 ou 4

IMPORTANTE - ENCEFALOPATIA HEPTICA: trocar a protena animal pela vegetal, rica em aminocidos ramificados.

No hospitalizado

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INTERVENO NUTRICIONAL

VESCULA BILIAR

RESTRIO HDRICA Se o Na srico for menor que 125120 mEq/L prescrio mdica Em geral restringese 1L/dia verificar a
No considerada glndula pois no produz nenhuma substncia, apenas modifica a composio da bile nela estocada. um rgo oco de estrutura sacular em forma de pra preso a superfcie inferior do fgado que desemboca por meio do ducto cstico, conectando-se ao aos ductos hepticos comum para formar o coldoco

VESCULA BILIAR
FUNO DA VESCULA BILIAR Hepatcitos e clulas caniculares produzem bile continuamente. A medida que produzida pelo fgado a bile flui pelos canalculos p biliares para a vescula biliar armazenamento

VESCULA BILIAR
Excreo da bile pela vescula biliar para o duodeno A bile constituda por sais biliares, eletrlitos, bilirrubina, colesterol e outras gorduras organismo. A contrao da vescula biliar e a ejeo da bile, comea e um perodo aproximando de 30 minutos aps a ingesto alimentar. O principal estmulo a CCK que exerce 2 efeitos simultneos: Contrao da vescula biliar Relaxamento do esfncter de Oddi. Quando o alimento atinge o intestino delgado esses mecanismos agem para promover o esvaziamento do contedo da vescula biliar no lmen intestinal a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas dos alimentos gordurosos, facilitando a sua absoro pelo

Durante perodos interdigestivos, a vescula pode permanecer cheia por estar relaxada e o esfncter de Oddi fechado. Quando no existe gordura na refeio, ela esvazia-se

precariamente e quando a quantidade de gordura suficiente esvaziada em uma hora.

VESCULA BILIAR

VESCULA BILIAR
Funo da bile na emulsificao das gorduras A principal funo dos cidos biliares e da fosfatidilcolina presentes na bile a emulsificao da gordura fi i l de l l superficial d suas molculas A peristalse faz com que as gorduras se quebrem em gotculas menores denominadas micelas, de maneira a permitir as aes das lipases, sobre suas superfcies. a tenso

Mecanismos da CCK A CCK secretada pela mucosa duodenal, em resposta gordura e outras substncias presentes no quimo, chega a vescula trazido pelo sangue, fazendo com que ocorra a contrao da parede muscular da mesma, provocando simultaneamente o relaxamento do esfncter de Oddi. No lmem intestinal a bile comea imediatamente sua ao emulsificadora sobre as gorduras.

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Clculos
So acmulos de cristais que se depositam no interior da vescula biliar ou nas vias biliares biliares. Quando localizam-se na vescula biliar Quando localizam-se nas vias colelitase. biliares condutos

COLELITASEECOLICISTITE
Colelitase a formao de clculos dentro da vescula biliar So compostos geralmente de colesterol, clcio, bilirrubina e sais inorgnicos. Podem obstruir a passagem da bile, gerando clica da p g g vescula biliar. Colecistite a inflamao da vescula biliar, a presena de gordura no intestino delgado estimula a vescula biliar a contrair liberando a bile. Quando existem clculos ou inflamao, esta contrao se torna dolorosa.

coledocolitase. Mais comuns em mulheres

FATORESDERISCOS
Obesidade Dieta ocidental Predisposio gentica. EUA 20% dos com + de 65 anos apresentam clculos biliares. Porm, a maioria nunca chega a apresentar problemas. Anualmente, mais de meio milho de so submetidos cirurgia de remoo da vescula biliar, a maioria devido ao fato dos clculos biliares causarem problemas.

SINTOMAS
Assintomtica durante longos perodos, principalmente quando eles permanecem na vescula biliar. Raramente os clculos grandes podem provocar eroso gradativa da parede da vescula biliar e penetrar no intestino delgado ou no intestino grosso, onde podem causar uma obstruo intestinal ocluso ileo biliar ou leo paraltico

Podem circular pelos condutos e atingir o intestino delgado sem qualquer incidente ou podem permanecer nos condutos sem obstruir o fluxo biliar ou causar sintomas.

COMPLICAES
Iniciam com empiema (abscesso), gangrena necrose da parede

TRATAMENTO

e finalmente perfurao da vescula

O tratamento das doenas da vescula biliar implica no alvio dos sintomas e na remoo da obstruo.

Colecistite Enfisematosa Deve ser suspeitada quando h gs na luz ou principalmente na parede da vescula biliar, usualmente na ausncia de clculos. Mais comum em diabticos e idosos. Infeco por germes produtores de gs, sobretudo Clostridium perfringens Indicao imediata de Colecistectomia.

A remoo cirrgica dos clculos ou da prpria vescula biliar o tratamento mais utilizado para obstruo aguda ou para inflamao crnica da vescula biliar

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DIETOTERAPIA
Est relacionado com a restrio da ingesto de gordura para prevenir a contrao e, conseqentemente a dor. Nos ataques agudos da vescula, podero ser fornecidos l id e eletrlitos por via endovenosa, para repor as perdas l t lit i d d lquidos causadas pelos vmitos e dar descanso a vescula. Dieta hipolipdica, o leite desnatado utilizado como fonte de protena, bem como os sucos no cidos e gelatina so dados como fonte de carboidratos e protenas

DIETOTERAPIA
O enriquecimento da dieta se faz com alimentos simples j que ser restrita alimentos mais elaborados, ricos em gorduras e formadores de gases.

Condimentos e alimentos muito temperados sero tambm eliminados j que causam distenso e intestinal o que irrita a vescula biliar o peristaltismo

CARACTERSTICASDADIETA
Vct: de acordo com as necessidades individuais Prot: 10 a 15% de alto valor biolgico , j que as convencionais causam maior desconforto da vescula devido a gordura. CHO:50 a 55% observar tolerncia individual. Lip: 20 a 25% respeitando a tolerncia bem como aps cirurgia dever ser restrita por alguns meses.

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