SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 010 KELURAHAN/DESA SOKATENGAH DUKUH BEBEK KECAMATAN

BUMIJAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Fanny Nafiza Imaniyyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Juni 2003
Usia : 20 Thun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Ds. Sokatengah, Kec. Bumijawa, Kab.
Tegal
No. Telpon : 08386023843
Email : Fannynafiza963@Gmail.Com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 010
Kelurahan/Desa Sokatengah Dukuh Bebek berdasarkan pengumuman
Pokja Panwaslu Kecamatan Bumijawa Nomor 401/KP.01.00/JT-26-
02/12/2023 tanggal 23 Desember 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Pengawas Tps
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Surat Pernyataan Bermatrai

Dibuat di : kudus
Pada tanggal : 30 Desember 2024

Pendaftar,

(siti fanny nafiza imaniyyah)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SOKATENGAH DUKUH BEBEK

1. Nama : Siti Fanny Nafiza Imaniyyah

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki /Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Jakarta, 09 Juni 2003/ 20 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa
5. Agama : Islam
6. Alamat : Ds. Soketengah Bebek, Kec. Bumijawa, Kab.
Tegal
7. No Telpon : 083861023843
8. Email : Fannynafiza963@Gmail.Com

9. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin

10. Riwayat Pendidikan
11. Pengalaman Pekerjaan
b. nama istri/suami
: a. SD N Sokatengah 02
b. S M P N 0 4 B u m i j a w a
c. MA Al-Hikmah 02 Sirampog Brebes
d. I A I N K u d u s
: -

12. Pengalaman Organisasi : a. Paskibra ma al-hikmah 02

b. PMII rayon ushuluddin
komisariat sunan kudus
c. Dewan eksekutif mahasiswa
fakultas ushuluddin
d. Panitia KPPS pemilwa iain kudus th
2023/2024
e. pengurus Imn (Ikatan
Mahasiswa Ngapak) 2023/2024
13. Penghargaan yang : -
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

14. Karya tulis terkait dengan : -

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Sokatengah Dukuh Bebek Kec. Bumijawa Kab. Tegal

30 Desember 2024

Yang membuat pernyataan

Siti Fanny Nafiza Imaniyyah

 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Siti Fanny Nafiza
Imaniyyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : J a k a r t a , 0 9 J u n i 2 0 0 3
Usia : 20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Ds. Sokatengahdukuh
Bebek, Kec.Bumijawa Kab.
Tegal
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa Sokatengah Dukuh Bebek Kec.
Bumijawa Kab. Tegal
Dibuat di : kudus
Pada tanggal : 30Desember2024
Pembuat Pernyataan,
Materai

Rp.10.000
(Siti Fanny Nafiza Imaniyyah)
 TIMELINE PEMBENTUKAN
PENGAWAS TPS DALAM
PEMILU SERENTAK 2024

NO TAHAPAN WAKTU INDO DURASI

1. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran 19 – 31 Desember 2023 12 hari
2. Pendaftaran dan penerimaan Berkas (G1) 2-6 Januari 2024 5 hari

3. Penelitian Kelengkapan berkas pendaftaran 2-6 Januari 2024 5 hari

4. Pengumuman Perpanjangan 7 Januari 2024 1 hari

Penerimaan berkas pendaftaran di masa
7 – 8 Januari 2024 2 hari
5. Perpanjangan (G2)
Penelitian berkas pendaftaran di masa
7 – 8 Januari 2024 2 hari
6. perpanjangan
7. Pengumuman Lulus Administrasi 10 Januari 2024 1 hari
8 Tanggapan /masukan masyarakat 10 - 21 januari 2023 12 hari
9. Wawancara 2 – 17 Januari 2024 16 hari
Penetapan dan Pengumuman Calon Terpilih
18 – 19 Januari 2024
10. Berdasarkan Hasil Tes Wawancara 2 hari
Pergantian calon terpilih (jika ada setelah
11. 19 – 21 Januari 2024 3 hari
didahului klarifikasi II)
12. Pelantikan Pengawas TPS 22 Januari 2024 2 hari
Perpanjangan rekrutment khusus TPS yang
13. 24 jan – 7 Febr 2024 15 hari
belum terisi Pengawas