KLINIK PRATAMA PT KIMIA FARMA APOTEK

Jl. Diponegoro no 125, Dauh Puri Kelod,

Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
Telp. (0361) 255914, Kode Pos 80114 Email : Klinikkimiafarma34@gmail.com
SIO : 140/12/2325/DB/DPMPTSP/2019
KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PT. KIMIA FARMA APOTEK
NO .../KKF-DPS/SK-PKP/07/2023
TENTANG
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH DI KLINIK PT. KIMIA FARMA APOTEK

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal

pelayanan klinis diperlukan penanganan gawat darurat dan
atau disertai dengan tindakan pembedahan minor yang dapat
dilakukan di Klinik;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal
gawat darurat dan tindakan pembedahan minor dan tindakan
anestesi - sedasi yang dapat dilakukan di klinik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama
PT. Kimia Farma Apotek tentang Jenis–jenis pelayanan
anestesi dan bedah yang dapat dilakukan di Klinik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Imdonesia Nomor 5063 );
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktek
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 148 Tahun 2010
Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor);
 KLINIK PRATAMA PT KIMIA FARMA APOTEK
Jl. Diponegoro no 125, Dauh Puri Kelod,
Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
Telp. (0361) 255914, Kode Pos 80114 Email : Klinikkimiafarma34@gmail.com
SIO : 140/12/2325/DB/DPMPTSP/2019
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011
Tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 671);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: No. HK.01.07-
MENKES-1983-2022 tentang Standar Akreditasi Klinik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH YANG DAPAT
DILAKUKAN PADA KLINIK PRATAMA PT. KIMIA
FARMA APOTEK

KESATU : Pelayanan anestesi yang dapat dilakukan di Klinik Pratama PT.

Kimia Farma Apotek jenisnya sebagaimana terlampir.
KEDUA : Pelayanan Bedah yang dapat dilakukan di Klinik Pratama PT.
Kimia Farma Apotek adalah berupa pelayanan bedah minor.
KETIGA : Dalam memberikan pelayanan anestesi, petugas klinik
melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien yaitu:
1. Pelayanan Anestesi-sedasi, meliputi: 1) Kajian pra anestesi;
2) Pemantauan intra anestesi; dan 3) Pemantauan paska
anestesi
2. Pelayanan Bedah, meliputi: 1) Kajian pra bedah; 2)
 KLINIK PRATAMA PT KIMIA FARMA APOTEK
Jl. Diponegoro no 125, Dauh Puri Kelod,
Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
Telp. (0361) 255914, Kode Pos 80114 Email : Klinikkimiafarma34@gmail.com
SIO : 140/12/2325/DB/DPMPTSP/2019
Penandaan lokasi operasi; dan 3) Pelaksanaan surgical
safety check list
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal 1 Juli 2023
KLINIK PRATAMA PT. KIMIA FARMA APOTEK
PENANGGUNG JAWAB,

dr. Partha Negara, S.Ked

 KLINIK PRATAMA PT KIMIA FARMA APOTEK
Jl. Diponegoro no 125, Dauh Puri Kelod,
Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
Telp. (0361) 255914, Kode Pos 80114 Email : Klinikkimiafarma34@gmail.com
SIO : 140/12/2325/DB/DPMPTSP/2019

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA PT.

KIMIA FARMA APOTEK
NOMOR : …/KKF-DPS/SK-PKP/07/2023
TANGGAL : 1 JULI 2023
TENTANG : JENIS PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH YANG DAPAT
DILAKUKAN DI KLINIK PRATAMA PT. KIMIA FARMA
APOTEK

JENIS PEYANAN ANESTESI DAN BEDAH YANG DAPAT DILAKUKAN

DI KLINIK PRATAMA PT. KIMIA FARMA APOTEK

1. Anestesi Lokal :
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di
Klinik Pratama PT. KIMIA FARMA APOTEK
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 % dan sejenisnya.
2. Sedasi Per Rectal :
a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam sederhana
maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam.
3. Pelayanan bedah minor :
a. Hecting luka dengan anestesi lokal.
b. Eksplorasi luka dengan anestesi lokal.
c. Ekstraksi kuku dengan anestesi lokal.
d. Jenis bedah minor sesuai kompetensi dokter umum.

KLINIK PRATAMA PT. KIMIA FARMA APOTEK

PENANGGUNG JAWAB,

dr. Partha Negara, S.Ked

 KLINIK PRATAMA PT KIMIA FARMA APOTEK
Jl. Diponegoro no 125, Dauh Puri Kelod,
Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
Telp. (0361) 255914, Kode Pos 80114 Email : Klinikkimiafarma34@gmail.com
SIO : 140/12/2325/DB/DPMPTSP/2019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PRATAMA PT. KIMIA FARMA APOTEK
NOMOR : …/KKF-DPS/SK-PKP/07/2023
TANGGAL : 1 JULI 2023
TENTANG : PETUGAS PEMBERI PELAYANAN ANESTESI DAN
BEDAH
MINOR DI KLINIK PRATAMA PT. KIMIA FARMA
APOTEK

PETUGAS PEMBERI PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH MINOR DI KLINIK

PRATAMA PT. KIMIA FARMA APOTEK
NO NAMA BAGIAN SIP
dr. Ni Luh Kade
570/SIPD/0127/IV/DPMPTSP/2022
1 Suartiningsih Dokter Umum
dr. Partha Negara Dokter Umum 570/SIPD/0305/XI/DPMPTSP/2021
2
3 dr. Dian Feryana Dokter Umum 570/SIPD/0018/I/DPMPTSP/2021
dr. I Dewa Gde Putra
Dokter Umum 570/SIPD/0335/XII/DPMPTSP/2021
4 Wibawa
dr. Cokorda Istri Dewi
Dokter Umum 570/SIPD/0457/IX/DPMPTSP/2022
5 Larasati Apsari S
dr. Putu Adi
Dokter Umum 570/SIPD/0184/IV/DPMPTSP/2023
6 Mahardika Putra
dr. Dewa Ayu Agus Sri
Dokter Umum 570/SIPD/0391/VIII/DPMPTSP/2022
7 Laksemi
dr. I Made Sindhu
8 Dokter Umum 570/SIPD/0445/IX/DPMPTSP/2022
Satya Nugraha
dr. Ni Made Rai Budi
9 Dokter Umum 570/SIPD/0240/VI/DPMPTSP/2022
Astri Dewi
10 dr. Gde Birawa Dokter Umum 446.DU.II.226.02.25/Dikes.19
dr. Anak Agung
11 Ngurah Agung Dokter Umum 570/SIPD/0289/XI/DPMPTSP/2021
Mahardika
dr. Putu Gina
12 Dokter Umum 570/SIPD/0035/I/DPMPTSP/2021
Astiyandani
Dr. Ni Nyoman Lidya
13 Dokter Umum 446.DU.II.303.05.24/Dikes.19
Trisnadewi
dr. Made Yos
14 Dokter Umum 446.DU.I.231.09.23/Dikes.19
Darmayasa
dr. Cokorda Putra Wira
Dokter Umum 570/SIPD/0176/IV/DPMPTSP/2023
15 Jaya
drg. Dewa Ayu Dewi
16 Dokter Gigi 570/SIPDG/0026/II/DPMPTSP/2021
Maiyanti
drg. I Gusti Ayu Dwi
17 Dokter Gigi 570/SIPDG/0104/VII/DPMPTSP/2021
Pastuti
 KLINIK PRATAMA PT KIMIA FARMA APOTEK
Jl. Diponegoro no 125, Dauh Puri Kelod,
Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
Telp. (0361) 255914, Kode Pos 80114 Email : Klinikkimiafarma34@gmail.com
SIO : 140/12/2325/DB/DPMPTSP/2019
drg. Anak Agung Istri
18 Dokter Gigi 570/SIPDG/0027/II/DPMPTSP/2022
Apri Christina
Ns. Ni Putu Sukma
19 Chrestela Aprianthy, Perawat 570/SIPP/0405/V/DPMPTSP/2023
S.Kep
Ns. I Made Alit
20 Sumariana Putra, Perawat SIPP/00577.28/03/2026/2021
S.Kep
Renta Trisna Yuniana,
21 Perawat SIPP/00888.26/06/2026/2022
A.Md.Kep
Ns. Luh Gede Eni
22 Perawat SIPP/00623.30/06/2026/2021
Supryanthi, S.Kep
Ns. Komang Ayu
23 Trisna Maharani, Perawat 570/SIPP/0820/X/DPMPTSP/2023
S.Kep
Ns. Ni Made Ari
24 Perawat SIPP/00467.09/06/2026/2021
Anggara Wati, S.Kep
Ni Kadek Indah
25 Purnama Dewi, Perawat SIPP/00732.10/04/2026/2021
A.Md.Kep
Ni Ketut Erawati,
26 Perawat SIPP/00902.22/10/2026/2022
A.Md. Kep

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal 1 Juli 2023
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PT. KIMIA FARMA APOTEK

dr. Partha Negara, S.Ked