TANGERANG, 07 NOVEMBER 2023

KEPADA:
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS PERSYARATAN YTH. KEPALA DINAS TATA RUANG
PERIHAL : PERMOHONAN PENGESAHAN DAN BANGUNAN
RENCANA TAPAK RINCI (SITE PLAN) KABUPATEN TANGERANG
DI
TIGARAKSA

BERDASARKAN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 28 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN DAN TATA
CARA PENGESAHAN RENCANA TAPAK, DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGESAHAN RENCANA
TAPAK RINCI (SITE PLAN), UNTUK RENCANA KEGIATAN SEBAGAI BERIKUT :

NAMA PEMOHON : WAWAN ARIAWAN

PEKERJAAN/JABATAN : KETUA YAYASAN
ALAMAT PEMOHON : KP. JEUNGJING RT. 003/003 DS. JEUNGJING KEC. SOLEAR
: KAB. TANGERANG
:
NOMOR KTP : 3603051807700002
NAMA BADAN HUKUM : YAYASAN KARYA BANGSA NUSANTARA
NPWP : 44.042.739.2-451.000
ALAMAT BADAN HUKUM : JL. MUNJUL – TIGARAKSA NO. 99
: KEC. SOLEAR KAB. TANGERANG
:
:

ADAPUN RENCANA KEGIATAN YANG AKAN DISELENGGARAKAN ADALAH :

A. JENIS KEGIATAN :
B. LOKASI
1. JALAN : KP. RANCA GEDE
2. DESA/KELURAHAN : MUNJUL
3. KECAMATAN : SOLEAR
4. KABUPATEN : TANGERANG
5. LUAS TANAH : 1401 M2
6. STATUS PERUSAHAAN : Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah Kejuruan Swasta

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI SAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DAN KERJASAMA BAPAK KAMI UCAPKAN
TERIMA KASIH.

PEMOHON

WAWAN ARIAWAN
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

1. NAMA PEMOHON : WAWAN ARIAWAN
2. JABATAN/PEKERJAAN : KETUA YAYASAN
3. ALAMAT PEMOHON : KP. JEUNGJING RT. 003/003 DS. JEUNGJING
: KEC. CISOKA KAB. TANGERANG
:
:
DALAM HAL INI BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA :
1. NAMA BADAN HUKUM : YAYASAN KARYA BANGSA NUSANTARA
2. ALAMAT BADAN HUKUM : JL. MUNJUL – TIGARAKSA NO. 99
: KEC. SOLEAR KAB. TANGERANG
:
:

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA BAHWA DATA YANG TERCANTUM DALAM SURAT
PERMOHONAN DAN PHOTO COPY PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN ADALAH DENGAN ASLINYA.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN KETENTUAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA
TERSEBUT TIDAK BENAR , SAYA BERSEDIA MEMPERTANGGUNG JAWABKANNYA, SESUAI DENGAN HUKUM YANG
BERLAKU.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WAWAN ARIAWAN
DIREKTUR