DRAFT

Contoh Format Cover LPJ

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN FASILITASI SARANA
KEPEMUDAAN TAHUN 2023

(LOGO LEMBAGA/ORGANISASI/YAYASAN)

NAMA LEMBAGA
ALAMAT LEMBAGA
2023
 Contoh Format Rangkuman Kegiatan

<KOP SURAT ORGANISASI/ LEMBAGA>

RANGKUMAN KEGIATAN

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kami
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
(tanggal berdirinya organisasi serta alamat organisasi)

Organisasi kami didirikan bertujuan untuk

………………………………………………………………………………………………....
(Tujuan Organisasi didirikan).

Saat ini organisasi kami diikuti oleh ………., yang terdiri dari para
………………………………………………………………... (jumlah anggota,
status anggota, proses perekrutan).

Bantuan ini akan dimanfaatkan untuk penggunaan kegiatan ……….

…………………………………………………………… (isi dengan pemanfaatan
kedepan bantuan yang diberikan)

Masa bakti kepengurusan selama ….. tahun dengan masa bakti berakhir
pada …….…………………, penetapan pengurus dilakukan melalui
…………………… kepengurusan saat ini ditetapkan melalui SK nomor
………. tanggal ………………. (proses pemilihan pengurus, lama
kepengurusan)
……………,……………… 2023,
Ketua…………….

Nama Ketua Lembaga

Contoh Format Daftar Isi

DAFTAR ISI

Halaman

Rangkuman Kegiatan

Daftar Isi

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

I. Data Kegiatan

II. Struktur Organisasi Pelaksanaan Bantuan Sarana

Kepemudaan

III. RAB

IV. Laporan Keuangan

Berita Acara Serah Terima

Lampiran-lampiran
 Contoh Format Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja

<KOP SURAT ORGANISASI/ LEMBAGA>

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga
2. Nama Pimpinan Lembaga
3. Alamat Lembaga
4. Nama Bantuan
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ……………………………………………
……………………………………………
: Dukungan Sarana Kepemudaan

berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………….(SK PENETAPAN) dan

Perjanjian Kerja Sama Nomor ............................. dan …………………….
(dituliskan no PKS dari Lembaga dan kemenpora) mendapatkan Bantuan
Dukungan Sarana Kepemudaan sebesar Rp. 40.000.000,-(Empat Puluh
Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Telah menerima pencairan dana bantuan pemerintah dengan nilai
nominal sebesar Rp 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.............……….(........)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp.............……….(........)
c. Jumlah total sisa dana : Rp.............……….(........)
2. Persentase jumlah dana bantuan Dukungan Sarana Kepemudaan yang
telah digunakan adalah sebesar ............ %
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja
yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………., Tanggal Bulan dan Tahun

Pimpinan/ Ketua Lembaga………………
Materai
Rp10.000,-
TTD dan CAP

(Nama Pimpinan Lembaga)

Contoh Format Data Kegiatan

I. DATA KEGIATAN

1.1 Data

1. Nama Kegiatan : …………………………………………….

2. Lokasi Penempatan Barang : …………………………………………….

3. Waktu pelaksanaan : ……… hari

4. No PKS : …………………………………………….

5. Nilai Bantuan : Rp 40.000.000.

Tanggal Dana masuk ke

6.
Rekening : ……………………………………………

7. Nama Ketua Lembaga : …………………………………………..

1.2 Jenis Barang

1. laptop
2. Kursi
3. Lemari
4. Kipas Angin
5. Meja
Contoh Format Struktur Organisasi

II. STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN BANTUAN SARANA

KEPEMUDAAN

Penanggung Jawab : (Nama dan disertai Dengan no HP)

Ketua Pelaksana : (Nama dan disertai Dengan no HP)

Bendahara : (Nama dan disertai Dengan no HP)

Sekretaris : (Nama dan disertai Dengan no HP)

 Contoh Format Rincian Realisasi Bantuan

III. RAB

3.1 RINCIAN REALISASI BANTUAN

No. Uraian Banyaknya Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1. Meja Kantor 2 Unit 5.000.000 10.000.000

2. Laptop 2 Unit 6.000.000 12.000.000

LCD Proyektor 1 Unit 3.000.000 3.000.000

3
4. Printer 1 Unit 1.000.000 1.000.000

5 Sound Werles 1 Unit 12.000.000 12.000.000

Portable
6 Meja Rapat Tamu 2 Unit 5.000.000 10.000.000

7. Kursi Rapat 5 Unit 200.000 1.000.000

8. Microfon 2 Unit 500.000 1.000.000

Total 40.000.000

Note
RAB Senilai besarnya bantuan yang diberikan, yaitu Rp 40.000.000
Contoh Format Laporan Keuangan

IV. LAPORAN KEUANGAN

4.1 Rekapitulasi Arus Kas

Laporan Arus Kas

Penerima Bantuan Sarana Kepemudaan
Nama Lembaga : Pusat Perguruan Islam
Alamat Lembaga : Cibeber
Penanggungjawab : Jhon Pantau
Nilai Bantuan : 50,000,000.00
Tanggal Diterima : 1/1/2012 --> Sesuai Penerimaan rekening

No Keterangan Tanggal Kas Pengeluaran Saldo

1 Pengambilan Rek 1/12/2019 50,000,000.00 - 50,000,000.00

Bunga Rekening (jika

2 5/12/2019 55.00 - 50,000,055.00
ada)

3 Pengembalian Bunga 7/12/2019 - 55.00 50,000,000.00

4 Pembelian Komputer 5/12/2019 - 15,000,000.00 35,000,000.00

5 Pembelian Printer 6/12/2019 - 4,500,000.00 30,500,000.00
6 Pembelian Kamera 07/12//19 - 5,000,000.00 25,500,000.00
7 Pembelian Projector 8/12/2019 - 3,500,000.00 22,000,000.00
8 Pembelian Kursi 10/12/2019 - 1,500,000.00 20,500,000.00
9 Pembelian Genset 11/12/2019 - 5,500,000.00 15,000,000.00
10 Pembelian Laptop 15/12/19 - 14,500,000.00 500,000.00

Pengembalian
11 20/12/19 - 500,000.00 -
Bantuan (jika ada)

- Keterangan diisi sesuai pembelian

- Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembelian pada nota
- seluruh bukti pembelian/nota dilampirkan dan disimpan oleh penerima bantuan
- bukti pengambilan rekening mohon disimpan
- rekening koran wajib dilampirkan
- Pengembalian dana bantuan, jika diakhir periode masih tersisa dana bantuan
- Bunga rekening dikembalikan ke kas negara, jika bunga timbul karena dana bantuan yang
diterima

Menyetujui,

Ketua Lembaga/Ketua UPKK (Yang

Menandatangani PKS)
Nama Lembaga
 Contoh Format Berita Acara Serah Terima

<KOP SURAT ORGANISASI/ LEMBAGA>

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: …………………………………

Pada hari ini ………… (dalam tulisan huruf) tanggal………(dalam tulisan

huruf) bulan…….(dalam tulisan huruf) tahun Dua ribu dua puluh tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : Ketua
Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Marheni Dyah Kusumawati

NIP : 196508281991032002
Jabatan : PPK pada Asdep Bina Prasarana dan Sarana
Pemuda
Alamat : Jalan Gerbang Pemuda No. 3 Senayan Jakarta
Pusat.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian kegiatan berupa

Bantuan Pemerintah untuk Dukungan Sarana Kepemudaan sesuai
dengan Surat Keputusan Penetapan Nomor:
……………………………………………….(tercantum di PKS) dan Perjanjian
Kerja Sama Nomor ……………………………….. dan …………………………
(sesuaikan dg PKS Nomor dari Kemepora dan Lembaga).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total yang
diterima : Rp.40.000.000,- (Empat Puluh Juta
Rupiah)
b. Jumlah total yang
terpakai :
c. Jumlah total sisa dana :
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana
bantuan Dukungan Sarana Kepemudaan sebesar Rp.40.000.000,00,-
(empat puluh juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional internal maupun eksternal Kementerian Pemuda
dan Olahraga.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa laporan pertanggungjawaban
bantuan pemerintah untuk kegiatan Dukungan Sarana Kepemudaan
dengan nilai Rp.40.000.000,00,- (empat puluh juta rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar Rp……………..(……….Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di
atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama Lembaga Pejabat Pembuat Komitmen,
Asisten Deputi Bina Prasarana dan
Sarana Pemuda

Nama Ketua Marheni Dyah Kusumawati

NIK……………………. NIP. 19650828 199103 2 002
 LAMPIRAN

1. Fotocopy Rekening Koran setelah bantuan dipergunakan.

2. Dokumentasi foto sarana yang diadakan.
3. Fotocopy kwitansi/bukti-bukti pembelian/Nota/Invoice, dengan bukti
nilai 1 (satu) juta keatas, wajib menggunakan materai Rp.10.000
(sepuluh ribu).
4. Fotocopy Bukti surat setoran pajak PPN atau pajak PPh.