FORM KLAIM

PT. INDOMARCO PRISMATAMA

CABANG BANJARMASIN
KENDARAAN INVENTARIS

NAMA : NO POLISI :
NIK : MERK :
DEPT : CC :
PERIODE : TAHUN :

KM BBM
NO TGL STRUK / NOTA JENIS BBM PARKIR LAIN-LAIN KETERANGAN
AWAL AKHIR PAKAI RP LITER RATIO

TOTAL - -
GRAND TOTAL -

Disetujui, Diperiksa Dibuat,

BM / DBM OM GAM MGR DEPT ADM

Poin Catatan :
- Lampirkan Foto KM akhir sesuai dengan rekapan pembelian BBM
- Klaim BBM periode Tgl 1.s.d 25 WAJIB di klaim dibulan sama, Tanggal 26 s.d 31 Dapat diklaim lintas bulan

FORM KLAIM
PT. INDOMARCO PRISMATAMA
CABANG BANJARMASIN
KENDARAAN INVENTARIS

NAMA : NO POLISI :
NIK : MERK :
DEPT : CC :
PERIODE : TAHUN :

KM BBM
NO TGL STRUK / NOTA JENIS BBM PARKIR LAIN-LAIN KETERANGAN
AWAL AKHIR PAKAI RP LITER RATIO

TOTAL - 50,000
GRAND TOTAL 50,000

Disetujui, Diperiksa Dibuat,

BM / DBM OM GAM MGR DEPT ADM

Poin Catatan :
- Lampirkan Foto KM akhir sesuai dengan rekapan pembelian BBM
- Klaim BBM periode Tgl 1.s.d 25 WAJIB di klaim dibulan sama, Tanggal 26 s.d 31 Dapat diklaim lintas bulan

FORM KLAIM
PT. INDOMARCO PRISMATAMA
CABANG BANJARMASIN
KENDARAAN INVENTARIS

NAMA : NO POLISI :
NIK : MERK :
DEPT : CC :
PERIODE : TAHUN :

KM BBM
NO TGL STRUK / NOTA JENIS BBM PARKIR LAIN-LAIN KETERANGAN
AWAL AKHIR PAKAI RP LITER RATIO
1

TOTAL -
GRAND TOTAL 1,300,000

Disetujui, Diperiksa Dibuat,

BM / DBM OM GAM MGR DEPT ADM

Poin Catatan :
- Lampirkan Foto KM akhir sesuai dengan rekapan pembelian BBM
- Klaim BBM periode Tgl 1.s.d 25 WAJIB di klaim dibulan sama, Tanggal 26 s.d 31 Dapat diklaim lintas bulan
 FORM KLAIM
PT. INDOMARCO PRISMATAMA
CABANG BANJARMASIN
KENDARAAN NON INVENTARIS (PRIBADI)

NAMA : TEGUH SAPUTRA NO POLISI : DA 1086 BZ

NIK : 2006004933 MERK : ERTIGA
DEPT : AREA CC :
PERIODE : DESEMBER TAHUN :

TGL STRUK / KM BBM

NO JENIS BBM PARKIR LAIN-LAIN KETERANGAN
NOTA AWAL AKHIR PAKAI RP LITER RATIO
1 25-Dec-23 72674 77787 5113 PERTALITE 200,000 20 255.65 RKB

TOTAL 200,000 20 - -
GRAND TOTAL 200,000

VALIDASI
SPV MGR
Total KM tempuh :
keperluan : RKB
Total biaya klaim :

Disetujui, Diperiksa Dibuat,

BM / DBM OM GAM MGR DEPT ADM

Berdasarkan Memorandum no . 005/HRSD/IV/2023

Poin Catatan :
- Jika Tidak Tersedia kendaraan (motor) Inventaris perusahaan
- Motor sudah terdaftar di GA , sudah divalidasi MGR dan DBM / BM
- Perhitungan Jarak tempuh terhitung dari kantor/ posko ke lokasi tugas.
- Biaya Per KM 450 / km (sudah termasuk BBM, biaya pemeliharaan dan perbaikan kendaraan)
- Resiko kerusakan /kehilangan motor pribadi merupakan tanggung jawab pribadi dan bukan tanggung jawab perusahaan
- Lampirkan Foto KM akhir sesuai dengan rekapan pembelian BBM
- Klaim BBM periode Tgl 1.s.d 25 WAJIB di klaim dibulan sama, Tanggal 26 s.d 31 Dapat diklaim lintas bulan