PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK PRATAMA DIANA MEDIKA

DENGAN
CV.BOMEC
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

No : ……………………….

Pada hari ini ………tanggal……………….. yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………………, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
DAN

2. Nama :
Jabatan : Direktur CV Bomec
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………., suatu persekutuan komanditer yang
dibentuk dan didirikan menurut serta berdasarkan hukum di Indonesia yamg dilengkapi ijin
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dari Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 24/JPKM/VI/2001 tanggal.............., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

MENYATAKAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama, yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal-pasal berikut ini:

PASAL I

PIHAK PERTAMA bersedia memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pimpinan

beserta staf, karyawan dan tanggungan dari perusahaan PIHAK KEDUA yang sudah dan masih
terdaftar pada bagian personalia PIHAK KEDUA.
Tanggungan yang dimaksud pada pasal ini adalah 1(satu) orang istri/suami yang sah beserta 3
(tiga) orang anak dari istri/suami yang sah dengan usia maksimum 25 tahun tetapi belum bekerja
dan atau menikah

Seluruh karyawan dan tertanggungnya akan mendapatkan pelayanan kesehatan pada provider
yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA meliputi: Dokter Umum/ Klinik Umum, Dokter
gigi, Dokter Spesialis/ klinik Spesialis, Rumah Sakit, Laboratorium dan Apotek yang bilamana
dianggap perlu Oleh PIHAK PERTAMA dapat dilakukan penambahan. Adapun daftar provider
tersebut terlampir dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

1
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA meliputi :

 PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT I ( dokter umum )

Pelayanan Dokter Umum / Keluarga :

 Konsultasi kesehatan dengan dokter umum

 Pemeriksaan dan pemberian obat – obatan sesuai indikasi medis oleh dokter umum /
keluarga
 Informasi dan penyuluhan tentang penyakit
 Pemberian rujukan untuk pemeriksaan diagnostik apabila di perlukan ( seperti:
Laboratorium, Rontgen, dll )
 Pemberian rujukan ke dokter spesialis
 Tindakan bedah sederhana

 PELAYANAN DOKTER GIGI

 Pelayanan konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan gigi.
 Penambalan gigi sementara dan permanen dengan amalgam, composite, silikat dan inlay.
 Tindakan sederhana oleh dokter gigi, seperti pencabutan gigi susu dan permanen.
 Perawatan radang gusi dan abses.

PASAL 3
PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG

 HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG DAN DIBATASI OLEH PIHAK KEDUA

 Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk (provider) kecuali dalam kondisi
emergency, tidak mengikuti prosedur yang telah ditempuh.
 Tindakan, perawatan atau pelayanan yang didapat diluar Indonesia
 Akomodasi dan perawatan kesehatan di Spa, Health Hydros/Whirpool, Sauna, perawatan
di rumah (home nursing), biaya telpon, faxsimile, telex, televisi, laser disc, video,
laundry, salon, mini bar, serta lain-lain yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan.
 Imunisasi masal, hepatitis, MMR dan imunisasi lainnya yang tidak termasuk program
imunisasi dasar (Basic Imunisation : HB, Polio, Campak, DPT, BCG )
 Penyakit yang disebabkan oleh pengguna alcohol, narkotik, psikotropika dan sejenisnya.
AIDS, GO dan berbagai penyakit akibat hubungan sexual.
 Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational
disease/accident) yang sudah termasuk dalam program Jamsostek.
 Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri,
melanggar hukum
 Check Up Kesehatan/General Check Up/Regular Check Up (check up berkala).
 Gangguan akibat sinar radioaktif, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan
gunung berapi, tsunami, dan sejenisnya), huru-hara (langsung/tidak langsung}, tindakan
kriminal (aktif dan pasif), pemberontakan, terrorisme dan sejenisnya.
 Gigi buatan, mahkota jembatan, bahan pembersih gigi, pengobatan gigi dengan
lazer/logam mulia.
 Kelainan congenital dan herediter misalnya hernia pada anak, Ventrikel Septal Defect
(VSD), Atrial Septal Defect (ASD), debil, embecil, mongoloid, cretinism, thallasemia dan
haemophilia.
 Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan : endometriosis, bayi tabung, hidrotubasi.
 Perawatan / obat bersifat kosmetik (termasuk kelloid) tanpa indikasi medis.
 Transplantasi organ tubuh (termasuk sumsum tulang).
 Obat/vitamin yang tidak berkaitan dengan penyakit, obat berupa makanan dan food
supplement, obat gosok dan sejenisnya serta obat di luar Formularia Obat Bahtera Club.
 Toxoplasma, Rubella, Cytomegali virus serta pemeriksaan laboratoriumnya.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN

 PIHAK PERTAMA akan mengeluarkan kartu peserta dan buku pedoman kepesertaan bagi
seluruh karyawan PIHAK KEDUA

 Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK KEDUA diwajibkan untuk berobat di dokter
umum/ keluarga (provider) PIHAK PERTAMA

2
 Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK KEDUA diwajibkan membawa serta
menunjukkan kartu peserta yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai bukti
kepesertaan dalam program jaminan pemeliharaan kesehatan ini dan Apabila dibutuhkan
tindakan lanjutan ke dokter spesialis maka dokter umum/ keluarga akan membuat surat
rujukan ke dokter spesialis.

 Untuk Keadaan gawat darurat (emergency) peserta dapat langsung ke bagian Unit Gawat
Darurat (UGD) di rumah sakit terdekat dengan dibayarkan langsung oleh pihak Asuransi
(BPJS)

 Bila diperlukan rawat inap maka Dokter akan mengirimkan peserta ke rumah sakit yang
dipilih (sesuai dengan yang terdaftar dalam aplikasi BPJS), disesuaiakn dengan kelas pada
kartu BPJS dari karyawan PIHAK KEDUA

PASAL 6
TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

PIHAK PERTAMA wajib memberikan harga pelayanan kesehatan dengan diskon sebesar
…….. pada beberapa produk obat kepada karyawan PIHAK KEDUA
 PIHAK PERTAMA akan mengajukan tagihan pembayaran pengobatan sebesar biaya
berobat / bulan per kepala kepada PIHAK KEDUA dua minggu sebelum PIHAK KEDUA
melaksanakan kewajibannya.
 Penyelesaian Klaim Reimbursement
 Terhitung mulai tanggal diterimanya dokumen klaim lengkap oleh PIHAK
PERTAMA, setiap klaim yang diajukan dari karyawan dan tertanggung PIHAK
KEDUA akan diselesaikan selambat-lambatnya…………………:
 Dokumen klaim disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah perawatan, kecuali
memberikan informasi ke PIHAK KEDUA. Apabila dokumen klaim tidak lengkap
maka batas waktu melengkapinya adalah 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan dari
PIHAK KEDUA.
 Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah dilakukan pembayaran klaim tidak
ada keluhan/complain, maka pembayaran klaim dianggap sudah selesai.

PASAL 8
SANKSI ????

 Bila mana PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pembayaran dalam waktu
sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 (tujuh) ayat 2 (dua) dalam perjanjian ini,maka PIHAK
KEDUA akan dikenakan denda sebesar 1% (satu persen ) per 7( tujuh) hari sampai dengan
denda maksimum 5% ( lima persen).
 Jika dengan batas 5% (lima persen) belum dibayar ,maka PIHAK PERTAMA akan
memutuskan sementara secara sepihak pelayanan kesehatan bagi karyawan dan tanggungan
dari PIHAK PERTAMA, dan pelayanan dapat diteruskan kembali apabila pembayaran
beserta dendanya telah dilunasi.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1(satu) tahun yaitu sejak tanggal
……..sampai dengan tanggal ……., dengan masa percobaan selama tiga bulan pertama.
Selanjutnya akan dievaluasi kembali melalui pembicaraan dan kesepakatan dari KEDUA
BELAH PIHAK.

PASAL 10
PERSELISIHAN

 Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.
 Apabila penyelesaian tersebut ayat (1) pasal ini tidak tercapai, maka akan diselesaikan secara
hukum maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menunjuk Pengadilan
Negeri di Kota Bekasi yang berhak menyelesaikannya.

3
 PASAL 11
LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua
belah pihak secara musyawarah dan mufakat dan kemudian mencantumkannya dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini

PASAL 12
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan masing-
masing diberi materai secukupnya, berkekuatan hukum sama, dibuat dan ditandatangani pada
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

-----------------------

Saksi I Saksi I

( ) ( )

Saksi II Saksi II

( ) ( )